BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat

transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura

bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit.1

Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas

paru akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organ-

organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan insufisiensi

pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi

darah. 2

Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung

kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di negara-

negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi

tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa

ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru

dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat

dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik.

Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi

pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi

pleura.2

Di Amerika Serikat, 1,5 juta kasus efusi pleura terjadi tiap tahunnya.

Sementara pada populasi umum secara internasional, diperkirakan tiap 1 juta

orang, 3000 orang terdiagnosa efusi pleura.1 Secara keseluruhan, insidensi efusi

1
pleura sama antara pria dan wanita. Namun terdapat perbedaan pada kasus-kasus

tertentu dimana penyakit dasarnya dipengaruhi oleh jenis kelamin. Misalnya,

hampir dua pertiga kasus efusi pleura maligna terjadi pada wanita. Dalam hal ini

efusi pleura maligna paling sering disebabkan oleh kanker payudara dan

keganasan ginekologi. Sama halnya dengan efusi pleura yang berhubungan

dengan sistemic lupus erytematosus, dimana hal ini lebih sering dijumpai pada

wanita. Di Amerika Serikat, efusi pleura yang berhubungan dengan mesotelioma

maligna lebih tinggi pada pria. Hal ini mungkin disebabkan oleh tingginya

paparan terhadap asbestos. Efusi pleura yang berkaitan dengan pankreatitis kronis

insidensinya lebih tinggi pada pria dimana alkoholisme merupakan etiologi

utamanya. Efusi rheumatoid juga ditemukan lebih banyak pada pria daripada

wanita. Efusi pleura kebanyakan terjadi pada usia dewasa. Namun demikian, efusi

pleura belakangan ini cenderung meningkat pada anak-anak dengan penyebab

tersering adalah pneumonia. 3

Diperlukan penatalaksanaan yang baik dalam menanggulangi efusi pleura

ini, yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta pengobatan terhadap

penyebabnya sehingga hasilnya akan memuaskan. 2

Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, dipsneu. Nyeri bisa timbul

akibat efusi yang banyak berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Diagnosis

efusi pleura dapat ditegakkan melalui anamnesis serta pemeriksaan fisik yang

teliti, diagnosis yang pasti melalui pungsi percobaan, biopsy dan analisa cairan

pleura.4 Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan

kausal, thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD), dan pleurodesis.5

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Pleura

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis

dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,

jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang

sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura

viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak,

diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak

antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang

tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura

ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura

viseralis dan parietalis, diantaranya: 1,2,5

Pleura Visceralis

Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis <

30mm. Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di bawah sel-sel

mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di

bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat

elastik. Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak

mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis

serta pembuluh limfe Menempel kuat pada jaringan paru fungsinya untuk

mengabsorbsi cairan pleura.

3
Pleura parietalis

Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat

(kolagen dan elastis). Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung

kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan

banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan

temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya

sesuai dengan dermatom dada. Mudah menempel dan lepas dari dinding dada

di atasnya fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel (yang

memproduksi cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen,

pembuluh darah dan limfe.

Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus

merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini

diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe

dan kembali kedarah.

4
 Rongga pleura adalah rongga potensial, mempunyai ukuran tebal 10-20

mm, berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung

protein < 1,5 gr/dl dan ± 1.500 sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh

monosit, sejumlah kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel. Sel

polimormonuklear dan sel darah merah dijumpai dalam jumlah yang sangat

kecil didalam cairan pleura. Keluar dan masuknya cairan dari dan ke pleura

harus berjalan seimbang agar nilai normal cairan pleura dapat dipertahankan

2. Definisi Efusi Pleura

Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum)

pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc

cairan.1

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura atau Efusi

pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah

yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidak

seimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.2

Dalam konteks ini perlu di ingat bahwa pada orang normal rongga

pleura ini juga selalu ada cairannya yang berfungsi untuk mencegah

melekatnya pleura viseralis dengan pleura parietalis, sehingga dengan

demikian gerakan paru (mengembang dan mengecil) dapat berjalan dengan

mulus. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-

20 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada

cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. 1,2

5
3. Epidemiologi

Efusi pleura merupakan manifestasi umum adanya penyakit pleura,

paru atau penyakit sistemik lainnya. Gagal jantung merupakan penyebab

tersering diantara penyebab lainnya seperti pneumonia, keganasan dan emboli

paru. Prevalensi terjadinya efusi pleura kurang lebih 400/100.000 populasi di

Spanyol. Di Amerika serikat setiap tahun ada sekitar 1 juta penduduknya

mengalami efusi pleura. Penyebab umum lainnya adalah keganasan,

diestimasikan efusi pleura akibat keganasan mencapai 150.000 penduduk per

tahun di Amerika Serikat. Hampir semua pasien datang ke dokter dengan

keluhan sesak nafas akibat akumulasi cairan dan kompresi parenkim paru.6,7

4. Etiologi Efusi Pleura

Beberapa penyebab umum terjadinya effusi pleura adalah sebagaimana

disebutkan di bawah ini:

a) Hambatan drainase limfatik dari rongga pleura.

b) Gagal jantung yang menyebabkan tekanan perifer dan tekanan kapiler paru

menjadi sangat tinggi, sehingga menimbulkan transudasi cairan yang

berlebihan kedalam rongga paru.

c) Tekanan osmotik koloid plasma yang sangat menurun sehingga

mengakibatkan transudasi cairan yang berlebihan (contohnya pada

hipoalbuminemia, edema muncul sebagai konsekuensi dari turunnya

tekanan osmotik plasma oleh karena serum albumin yang rendah dimana

terjadi transudasi cairan dari dalam pembuluh darah menuju keruang

ekstraseluler).

6
d) Infeksi atau setiap penyebab peradangan lainnya pada permukaan rongga

pleura, yang merusak membran kapiler dan memungkinkan kebocoran

protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat seperti

Tuberkulosis, pneumonitis, dan abses paru.8

Sedangkan berdasarkan penyebab di atas, effusi pleura dapat dibagi menjadi

beberapa jenis, diantaranya adalah:

a) Menurut Penyebabnya:

1) Bila effusi pleura berasal atau disebabkan karena implantasi sel-sel

limfoma pada permukaan pleura, cairannya adalah eksudat yang berisi

sel limfosit yang banyak dan sering hemoragik (mengandung darah)

2) Bila effusi pleura terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya

akan berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak).

3) Bila efusi pleura terjadi karena infeksi, biasanya terjadi pada pasien

dengan limfoma maligna karena menurunnya resistensi terhadap infeksi,

effusi ini dapat berupa empiema akut atau kronik.

b) Menurut Cairan Yang Terbentuk:

1) Transudat

Transudat merupakan filtrat plasma yang mengalir menembus

dinding kapiler yang utuh, terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi

pembentukan dan reabsorbsi cairan pleura terganggu yaitu karena

ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau ankotik. Transudasi

menandakan kondisi seperti asites, perikarditis, penyakit gagal jantung

7
 kongestik atau gagal ginjal sehingga terjadi penumpukan cairan. Effusi

pleura transudatif biasanya disebabkan karena:

- Gagal jantung kongestif

- Sirosis (hepatik hidrothorax)

- Atelektasis

- Hipoalbuminemia

- Sindroma nefrotik

- Peritoneal dialisis

- Mixedema

- Perikarditis konstriktif

2) Eksudat

Eksudat merupakan ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau

kavitas. Sebagai akibat inflamasi oleh produk bakteri atau humor yang

mengenai pleura contohnya TBC, trauma dada, infeksi virus. Efusi

pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif, TBC,

pneumonia, infeksi paru, sindroma nefrotik, karsinoma bronkogenik,

serosis hepatis, embolisme paru, dan infeksi parasitik.

Effusi pleura eksudatif biasanya disebabkan karena:

- Malignansi (karsinoma, limfoma)

- Kondisi kolagen – vaskuler (arthritis reumatoid, lupus)

- Tuberkulosis

8
 - Chylothorax

Chylothorax adalah akumulasi cairan limphe yang berlebihan di

dalam rongga pleura karena kebocoran dari duktus torasikus atau

cabang-cabang utamanya. Obstruksi atau laserasi duktus torasikus yang

paling sering disebabkan oleh keganasan, trauma, tuberkulosa dan

trombosis vena.

- Meig’s syndrome

Meig’s sindrom adalah suatu kumpulan gejala berupa terjadinya

asites dan efusi pleura pada pasien dengan tumor ovarium yang telah

menjalani reseksi, umumnya merupakan fibroma ovarium.

Patofisiologi terjadinya efusi pleura pada meig syndrome masih belum

jelas. Menurut penelitian yang dilakukan Efskind, dimasukkan kontras

pada perut bagian bawah kemudian terserap oleh kelenjar limfatik dan

terakumulasi di pembuluh limfatik pleura.

5. Patogenesis Efusi Pleura

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga

pleura berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis

yang saling bergerak karena pernapasan. Dalam keadaan normal juga selalu

terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis

dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura parietalis dengan

kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya.

Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya

kecepatan proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan

9
cairan secara patologik di dalam rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan

dengan terjadinya efusi pleura yaitu;

1). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada

sirkulasi kapiler

2). Penurunan tekanan kavum pleura

3). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga

pleura.

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk

pus/nanah, sehingga empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh

darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya

pneumothoraks karena pecahnya alveoli dekat parietalis sehingga udara akan

masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh trauma dada

atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastik lagi seperti pada pasien

emfisema paru.

10
 Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain

bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom

nefrotik, dialisis peritoneum. Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan.

Perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.

Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan

permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial

berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam

rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena

mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa

tuberkulosa. Penting untuk menggolongkan efusi pleura sebagai transudatif

atau eksudatif.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi karena peningkatan pembentukan

dari cairan pleura atau penurunan absorpsi dari cairan pleura atau keduanya.

Peningkatan pembentukan dari cairan pleura dapat merupakan hasil dari

peningkatan tekanan hidrostatik (contohnya pada gagal jantung kongestif),

penurunan dari tekanan osmotik koloid (contohnya pada sirrosis dan sindrom

nefrotik), peningkatan permeabilitas kapiler (contohnya infeksi atau

keganasan), pengaliran cairan melalui diafragma (contohnya sirrosis hepatis

dengan asites) atau penurunan dari tekanan cavum pleura (contohnya pada

atelektasis). Penurunan absorpsi dari cairan pleura disebabkan oleh mekanisme

penyumbatan pada aliran limfe atau peningkatan dari tekanan vena sistemik

yang menyebabkan terganggunya aliran limfe (contohnya pada sindrom vena

cava superior).9

11
 Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan

cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura

dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi

ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial

submesotelial. Tekanan hidrostatik dikapiler sistemik (dinding dada) besarnya

30 cm H2O. Tekanan negatif di dalam rongga pleura adalah -5 cm H2O

sehingga perbedaan tekanan antara kapiler sistemik dan rongga pleura sebesar

35 cm H2O. Tekanan osmotik koloid di kapiler sistemik sebesar 34 cm H2O.

Tekanan osmotik koloid di rongga pleura sebesar 8 cm H2O sehingga

perbedaan tekanan osmotiknya sebesar 26 cm H2O. Karena tekanan hidrostatik

dari dinding dada kearah rongga pleura lebih besar daripada tekanan

osmotiknya maka cairan dari dinding dada cenderung akan masuk ke dalam

rongga pleura.10

5. Diagnosis

Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis,

serta pemeriksaan penunjang.

A. Anamnesis

Anamnesis yang terdiri dari gejala dan riwayat penyakit sebelumnya dapat

membantu diagnosis efusi pleura sekaligus evaluasi terhadap

kemungkinan penyebab efusi pleura. Contohnya riwayat menderita

pneumonia atau demam dapat mengarah ke kausa infeksi, riwayat penyakit

jantung, ginjal atau hepar dapat mengarah ke efusi transudat. Usia tua,

penurunan berat badan dan perokok dapat mengarah ke kausa keganasan.

12
 Gejala klinis yang timbul sangat bergantung pada jumlah cairan efusi dan

kausa dari efusi tersebut. Bahkan ada yang asimptomatik.

Dari anamnesa didapatkan :

a. Sesak nafas bila lokasi efusi luas. Sesak napas terjadi pada saat

permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila

jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh.

b. Rasa berat pada dada, nyeri dada. Nyeri dada biasanya bersifat nyeri

yang bersifat tajam dan terlokalisir memburuk pada inspirasi dalam atau

batuk dan terkadang pada saat bergerak. Nyeri pleuritik dada yang

membuat penderita membatasi pergerakan rongga dada dengan bernafas

dangkal atau tidur miring ke sisi yang sakit.

c. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila

disertai dengan proses tuberkulosis di parunya. Batuk berdarah pada

karsinoma bronchus atau metastasis. Batuk yang lebih berat dan atau

disertai sputum atau darah dapat merupakan tanda dari penyakit

dasarnya seperti pneumonia atau lesi endobronkial.

d. Demam subfebris pada TBC, demam menggigil pada empiema.

B. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan sesak yang ditandai dengan

digunakannya otot-otot bantu pernafasan, pergerakan hemithoraks yang

sakit akan tertinggal dibandingkan sisi yang sehat, palpasi taktil vokal

fremitus menurun atau menghilang, perkusi pada daerah efusi akan redup

atau pekak. Pada auskultasi, bunyi pernafasan akan menurun atau tidak

13
terdengar. Pada efusi pleura masif dapat ditemui kurangnya usaha untuk

bernafas dan tanda-tanda pergesaran mediastinum.4,6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)

a. Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal

b. Vokal fremitus menurun

c. Perkusi dull sampal flat

d. Bunyi pernafasan menurun sampai menghilang

e. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau

diraba pada treakhea.

Pada pemeriksaan fisik khususnya perkusi dan auskultasi dapat

ditentukan perkiraan efusi pleura. Seperti pada tabel sebagai berikut.

Bayangan Volume Pemeriksaan

Ukuran Foto efusi Penanganan
fisik
Rontgen pleura
Minimal 0-15% ≤350 cc Auskultasi: suara Gerakan aktif
paru menghilang (fisioterapi).
Perkusi : pekak Terapi konservatif
paru
Sampai SIC IX
Moderate 15-35% 350-1500 Auskultasi: suara Aspirasi
cc paru menghilang (thoracocentesis),
Perkusi : pekak water seal drainage
paru (WSD)
Sampai SIC VI

Massive >35% ≥1500cc Auskultasi: suara Water seal

paru menghilang drainage (WSD)
Perkusi : pekak
paru
Sampai SIC IV

14
 Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan

berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan

kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal),

pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan

cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan

adanya tanda-tanda efusi, maka diagnosa dapat dikonfirmasi dengan

pemeriksaan penunjang.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Polos Thorax

Foto thoraks posisi posteroanterior dan lateral masih menjadi alat

diagnostik yang penting dalam diagnosis efusi pleura. Jumlah cairan

yang dapat dideteksi pada posisi PA adalah diatas 200 ml yang

ditandai dengan menumpulnya sudut costophrenicus. pada posisi

lateral maka akan tampak sinus costophrenicus posterior akan tumpul

bila jumlah cairan mencapai 50 ml. Peningkatan jumlah efusi akan

memberikan gambaran meniscus, paru-paru menjadi opak dan

diafragma akan tertutupi. Pada efusi pleura masif akan ditandai dengan

adanya pergeseran organ mediastinum kearah kontralateral dari efusi.

Pada posisi lateral dekubitus cairan bebas dalam kavum pleura sangat

mudah dideteksi bahkan bila cairan efusi kurang dari 5 ml. 4,11

15
2. USG Thorax

USG thoraks dapat mendeteksi cairan pada kavum pleura dengan

jumlah yang sangat kecil, Efusi pleura ditandai dengan adanya ruang

bebas echo diantara pleura visceralis dan pleura parietalis. USG sangat

berguna untuk mendeteksi efusi pleura yang terlokulasi dan dapat

digunakan untuk menentukan lokasi torakosentesis.11

16
3. CT-Scan Thorax

CT-scan pada kasus efusi pleura dapat digunakan bila ingin

memastikan lokasi anatomi yang tepat terjadinya efusi pleura yang

tidak dapat diakses dengan menggunakan foto konvensional dan USG,

CT-scan berguna untuk menentukan letak drainase yang tepat untuk

suatu empyema, membedakan empyema dengan abses paru dan dapat

mendeteksi adanya penyakit keganasan.11

4. Torakosentesis

Torakosentesis adalah sebuah prosedur diagnostik yang sangat

bermanfaat pada pasien dengan efusi pleura yang etiologinya belum

diketahui. Kontraindikasi dari tindakan dapat dikatakan tidak ada,

namun perlu dipertimbangkan pada keadaan pasien dengan bantuan

ventilasi mekanik, gangguan pembekuan darah, infeksi pada tempat

penusukan dan atau dengan efusi yang minimal. Bila perlu USG dapat

dilakukan sebagai penuntun dalam melakukan tindakan torakosentesis

pada beberapa keadaan tersebut. Torakosentesis merupakan prosedur

17
 invasif dengan menggunakan jarum yang dimasukkan ke dalam kavum

pleura melalui kulit tepat di ruang interkosta. Tindakan ini termasuk

tindakan steril, terlebih dahulu posisikan pasien dalam keadaan duduk,

tingkat efusi harus diperhitungkan berdasarkan tempat dimana suara

napas mulai lemah atau hilang pada asukultasi, pekak pada perkusi,

dan lemah atau hilangnya vokal fremitus. Prosedur ini dilakukan untuk

mengeluarkan cairan sebagai sarana diagnostik.12,13

Pelaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita

dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan toraks, pada bagian bawah

paru di sela iga v garis aksilaris media dengan memakai jarum

Abbocath nomor 14 atau 16.

5. Biopsi Pleura

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya

maka dilakukan biopsi dimana contoh lapisan pleura sebelah luar

untuk dianalisa. Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh

18
 jaringan pleura dapat menunjukkan 50-75% diagnosis kasus-kasus

pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. Bila ternaya hasil biopsi

pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsi ulangan.

Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan

menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Komplikasi biopsi antara lain pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran

infeksi atau tumor pada dinding dada.14

6. Analisa Cairan Pleura

Untuk diagnostik cairan pleura, dilakukan pemeriksaan : 14

a. Warna Cairan

Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan

(serous-xantho-ctrorn), bila agak kemerah-merahan, ini dapat

terjadi pada trauma, infark paru, keganasan. adanya kebocoran

aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini

menunjukkan adanya empiema. Bila merah tengguli, ini

menunjukkan adanya abses karena amoeba.

b. Biokimia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan

eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

19
 7. Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk

diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis

atau dominasi sel-sel tertentu. 14

- Sel neutrofil : Menunjukkan adanya infeksi akut.

- Sel limfosit : Menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis

tuberkulosa atau limfoma malignum

- Sel mesotel : Bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya

infark paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit.

- Sel mesotel maligna : Pada mesotelioma

- Sel-sel besar dengan banyak inti : Pada arthritis rheumatoid

- Sel L.E : Pada lupus eritematosus sistemik

6. Penatalaksanaan

Efusi pleura harus segera mendapatkan tindakan pengobatan karena

cairan pleura akan menekan organ-organ vital dalam rongga dada. Beberapa

macam pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi pleura

masif adalah sebagai berikut:1,2,5

1. Chest tube

Jika efusi yang akan dikeluarkan jumlahnya ≥600 cc lebih baik

dipasang selang dada (chest tube), namun tetap dipertimbangkan gejala

klinis seperti sesak pasien. Tidak dianjurkan mengeluarkan lebih dari 500

ml cairan sekaligus. Selang dapat diklem selama beberapa jam sebelum

500 ml lainnya dikeluarkan. Drainase yang terlalu cepat akan

20
menyebabkan distres pada pasien dan di samping itu dapat timbul edema

paru.2

Pada trauma toraks WSD dapat berarti: 15

1. Diagnostik : menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau

kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak,

sebelum penderita jatuh dalam shok.

2. Terapi : Mengeluarkan darah, cairan atau udara yang terkumpul di

rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga

"mechanic of breathing", dapat kembali seperti yang seharusnya.

3. Preventive : Mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga

pleura sehingga "mechanic of breathing" tetap baik.

Macam-macam WSD : 15

1. Single Bottle Water Seal System

Ujung akhir pipa drainase dari dada pasien dihubungkan ke

dalam satu botol yang memungkinkan udara dan cairan mengalir dari

rongga pleura tetapi tidak mengijinkan udara maupun cairan kembali

ke dalam rongga dada. Secara fungsional, drainase tergantung pada

gaya gravitasi dan mekanisme pernafasan, oleh karena itu botol harus

diletakkan lebih rendah. Ketika jumlah cairan di dalam botol

meningkat, udara dan cairan akan menjadi lebih sulit keluar dari

rongga dada, dengan demikian memerlukan suction untuk

mengeluarkannya. Sistem satu botol digunakan pada kasus

pneumothoraks sederhana sehingga hanya membutuhkan gaya

21
 gravitasi saja untuk mengeluarkan isi pleura. Water seal dan

penampung drainage digabung pada satu botol dengan menggunakan

katup udara. Katup udara digunakan untuk mencegah penambahan

tekanan dalam botol yang dapat menghambat pengeluaran cairan atau

udara dari rongga pleura. Karena hanya menggunakan satu botol

yang perlu diingat adalah penambahan isi cairan botol dapat

mengurangi daya hisap botol sehingga cairan atau udara pada rongga

intrapleura tidak dapat dikeluarkan.

2. Two Bottle System

System ini terdiri dari botol water-seal ditambah botol

penampung cairan. Drainase sama dengan system satu botol, kecuali

ketika cairan pleura terkumpul, underwater seal system tidak

terpengaruh oleh volume drainase. Sistem dua botol menggunakan

dua botol yang masing-masing berfungsi sebagai water seal dan

penampung. Botol pertama adalah penampung drainage yang

22
 berhubungan langsung dengan klien dan botol kedua berfungsi

sebagai water seal yang dapat mencegan peningkatan tekanan dalam

penampung sehingga drainage dada dapat dikeluarkan secara

optimal. Dengan sistem ini jumlah drainage dapat diukur secara

tepat.

3. Three Bottle System

Pada system ini ada penambahan botol ketiga yaitu untuk

mengontrol jumlah cairan suction yang digunakan. Sistem tiga botol

menggunakan 3 botol yang masing-masing berfungsi sebagai

penampung, "water seal" dan pengatur; yang mengatur tekanan

penghisap. Jika drainage yang ingin, dikeluarkan cukup banyak

biasanya digunakan mesin penghisap (suction) dengan tekanan

sebesar 20 cmH20 untuk mempermudah pengeluaran. Karena dengan

mesin penghisap dapat diatur tekanan yang dibutuhkan untuk

mengeluarkan isi pleura. Botol pertama berfungsi sebagai tempat

penampungan keluaran dari paru-paru dan tidak mempengaruhi botol

23
"water seal". Udara dapat keluar dari rongga intrapelura akibat

tekanan dalam bbtol pertama yang merupakan sumber-vacuum. Botol

kedua berfungsi sebagai "water seal" yang mencegah udara

memasuki rongga pleura. Botol ketiga merupakan pengatur hisapan.

Botol tersebut merupakan botol tertutup yang mempunyai katup

atmosferik atau tabung manometer yang berfungsi untuk mengatur

dan mongendalikan mesin penghisap yang digunakan.

Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang

toraks dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan

secara lambat dan aman. Pemasangan WSD menggunakan trocar

(teknik tajam) dilakukan sebagai berikut: 15

a. Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga 7, 8,

9 linea aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau 3 linea

medioklavikuralis.

b. Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal

selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis.

24
c. Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang.

d. Jaringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai

mendapatkan pleura parietalis.

e. Selang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan

kemudian trokar ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk

memastikan posisi selang toraks.

f. Setelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta

dibebat dengan kasa dan plester.

g. Selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura.

Ujung selang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura.

Ujung selang diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2

cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk ke dalam rongga

pleura.

h. WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi

pada selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru

mengembang. Untuk memastikan dilakukan foto toraks.

i. Selang torak dapat dicabut jika produksi cairan/hari <100ml dan

jaringan paru telah mengembang. Selang dicabut pada saat

ekspirasi maksimum.

25
 Dapat juga dilakukan teknik pemasangan WSD dengan teknik

blunt dissection, dengan cara sebagai berikut:

1. Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tidak mungkin

setengah duduk, bila tidak mungkin dapat juga penderita tiduran

dengan sedikit miring ke sisi yang sehat.

2. Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila kanan sela iga

(s.i) VII atau VIII, kalau kiri di s.i VIII atau IX linea aksilaris

posterior atau kira-kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus

inferius skapulae. Bila di dada bagian depan dipilih s.i II di garis

midklavikuler kanan atau kiri.

3. Ditentukan kira-kira tebal dinding toraks.

4. Secara steril diberi tanda pada slang WSD dari lobang terakhir

slang WSD tebal dinding toraks (misalnya dengan ikatan benang).

5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan

cairan antiseptik.

6. Tutup dengan duk steril

26
 7. Daerah tempat masuk slang WSD dan sekitarnya dianestesi

setempat secara infiltrate dan "block".

8. Insisi kulit subkutis dan otot dada ditengah s.i.

9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura.

10. Dengan klem arteri lurus lobang diperlebar secara tumpul.

11. Slang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke

rongga pleura (sedikit dengan tekanan).

12. Fiksasi slang WSD sesuai dengan tanda pada slang WSD.

13. Daerah luka dibersihkan dan diberi zalf steril agar kedap udara.

14. Slang WSD disambung dengan botol SD steril.

15. Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan -24

sampai -32 cmH20.

2. Obati penyakit yang mendasarinya

a. Hemotoraks

Jika darah memasuki rongga pleura hemotoraks biasanya

dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga

dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah

(misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus

berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka

perlu dilakukan tindakan pembedahan.

b. Chylothorax

Pengobatan untuk Chylothorax dilakukan untuk memperbaiki

kerusakan saluran getah bening. Bisa dilakukan pembedahan atau

27
 pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah

bening.

c. Empiema

Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran

nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam

bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan

sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang

selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk

memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

d. Pleuritis TB

Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin, INH,

Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan.

Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis

paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap

kembalai, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat

dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan

sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara

sistematik (Prednison 1 mg/kgBB selama 2 minggu, kemudian dosis

diturunkan).(2)

6. Komplikasi

1. Infeksi.

Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan

infeksi (empiema primer), dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi

28
 setelah tindakan torakosentesis (empiema sekunder). Empiema

primer dan sekunder harus didrainase dan diterapi dengan antibiotika

untuk mencegah reaksi fibrotik. Antibiotika awal dipilih gambaran

klinik. Pilihan antibiotika dapat diubah setelah hasil biakan

diketahui.1,5

2. Fibrosis

Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi

dengan membatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga

dapat menjadi sumber infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam.

Dekortikasi-reseksi pleura lewat pembedahan mungkin diperlukan

untuk membasmi infeksi dan mengembalikan fungsi paru-paru.

Dekortikasi paling baik dilakukan dalam 6 minggu setelah diagnosis

empiema ditegakkan, karena selama jangka waktu ini lapisan pleura

masih belum terorganisasi dengan baik (fibrotik) sehingga

pengangkatannya lebih mudah.1,2,5

7 Prognosis

Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang

mendasari kondisi itu. Namun pasien yang memperoleh diagnosis dan

pengobatan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi dari

pada pasien yang tidak mendapatkan pengobatan dini.

Efusi ganas menyampaikan prognosis yang sangat buruk, dengan

kelangsungan hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup

kurang dari 1 tahun. Efusi dari kanker yang lebih responsif terhadap

29
kemoterapi, seperti limfoma atau kanker payudara, lebih mungkin

untuk dihubungkan dengan berkepanjangan kelangsungan hidup,

dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau mesothelioma.

Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya

dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi

parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam

pengobatannya dapat menyebabkan fibrosis konstriktif. 14,15

30
 KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. Kahar Tanggal Masuk : 04/01/2018

Umur : 20 tahun Ruangan : Pipit Bawah

JK : Laki-laki Rumah Sakit : RSU Anutapura Palu

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Muntah darah

Anamnesis Terpimpin :

Seorang pasien laki-laki umur 20 tahun dikonsul dari bagian penyakit dalam

dengan efusi pleura kanan. Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan

muntah darah sejak 6 bulan yang lalu. Muntah dialami jika pasien batuk parah.

Batuk memberat sejak 3 minggu terakhir, dan terus batuk sejak 10 hari lalu.

Sesak napas 3 minggu terakhir. Pasien sulit tidur karena terus batuk selama di

rumah. Pasien lebih nyaman tidur miring ke kanan, kalau ke kiri pasien batuk-

batuk. Pasien juga mengeluhkan demam selama 6 bulan terakhir naik turun,

sering berkeringat pada malam hari. Nafsu makan menurun, pasien merasa

badannya semakin kurus. Nyeri kepala (-), pusing (-), Nyeri perut (-). BAK

lancar, BAB biasa.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien riwayat dirawat 2 bulan lalu dan dianjurkan untuk pemasangan WSD

namun pasien menolak. Riwayat hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-).

Pasien riwayat pernah merokok ±2 batang /hari sebelum sakit.

31
 Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan sama dengan pasien.

Ayah yang tinggal serumah dengan pasien merokok ±6 batang /hari

III. STATUS GENERALISATA

KU : Sakit berat

GCS : E4 V5 M6

Berat badan : 50 kg

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 78 Kali/menit

Pernapasan : 28 Kali/menit

Suhu : 37 ºC

Pemeriksaan Fisik :

Kepala

Simetri muka : simetris

Bibir : Sinosis (-)

Rambut : distribusi merata, warna hitam, sulit dicabut

Mata

Konjungtiva : anemis (-)

Exophthalmus : (-)

Sklera : ikterik (-)

Visus : normal

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

32
 Peningkatan JVP (-)

Pembesarat tiroid (-)

Thorax

Inspeksi : Gerakan dada simetris bilateral

Palpasi : Vocal fremitus (↓ / N), massa (-)

Perkusi : Sonor pada hemithoraks kiri seluruh lapang paru, pekak pada

hemithoraks kanan seluruh lapang paru.

Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikular (- / N), Rhonki (- / -), wheezing (- / -)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V midclavicular sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung S1/S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar, kesan normal

Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal

Perkusi : Tympani (+)

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-)

Ekstremitas

Ekstremitas Atas : Akral hangat, edema (-)

Ekstremitas Bawah : Akral hangat, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboratorium :

o RBC : 4,7 x 106/mm3

33
 o HGB : 12,6 g/dL

o HCT : 35,5 %

o PLT : 534 x 103/mm3

o WBC : 13,6 x 103

o HbsAg : Negatif

o Anti HCV : Negatif

o SGOT : 16 u/L

o SGPT : 12 u/L

o Urea : 18 mg/dL

o Creatinin : 0,76 mg/dL

o LED 1 : 2 mm3/jam

o LED 2 : 4 mm3/jam

o Sputum BTA A : Negatif

- Pemeriksaan Radiologi

Foto polos Thorax PA

34
 - Efusi pleura massif dextra

- Susp. Abses paru dextra DD/ Empiema

V. RESUME:

Seorang pasien laki-laki umur 20 tahun hematemesis sejak 6 bulan yang

lalu. Hematemesis dialami jika pasien batuk parah. Batuk memberat sejak 3

minggu terakhir, dan terus batuk sejak 10 hari lalu. Dispneu (+) 3 minggu

terakhir. Pasien sulit tidur karena terus batuk selama di rumah. Pasien lebih

nyaman tidur miring ke kanan. Demam (+) selama 6 bulan terakhir naik

turun, sering berkeringat pada malam hari. Anoreksia (+), pasien merasa

badannya semakin kurus.BAK lancar, BAB biasa.

Dari pemeriksaan fisik thorax didapatkan:

Palpasi : Vocal fremitus (↓ / N), massa (-)

Perkusi : Sonor pada hemithoraks kiri seluruh lapang paru, pekak pada

hemithoraks kanan seluruh lapang paru.

Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikular (- / N), Rhonki (- / -), wheezing (- / -).

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan:

Laboratorium : WBC : 13,6 x 103

Foto Thorax PA : Efusi pleura massif dextra

Sputum BTA : Negatif

VI. DIAGNOSIS : Efusi pleura massif dextra ec pneumonia

VII. PENATALAKSANAAN

- Non-Medikamentosa :

o Tindakan chest tube dengan pemasangan WSD

o Mobilisasi miring kanan dan miring kiri, duduk.

35
- Medikamentosa :

o IVFD RL 20 tpm

o Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam/IV

o Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam/IV

o Inj. Kalnex 1 ampul/8 jam/IV

o Metronidazole drips 500 mg/8 jam/IV

o Kodein 10 mg 3x1

o Paracetamol 500 mg 3x1

- Prosedur Tindakan : Tindakan chest tube dengan pemasangan WSD

LAPORAN PEMBEDAHAN

- Pasien baring posisi fowler di meja operasi

- Desinfeksi dan drapping procedure

- Local anesthesia (infiltrasi) dengan lidocain 2% pada daerah

operasi (SIC V linea mid axilla dextra)

- Dilakukan insisi pada daerah operasi 1-2 cm

- Masukkan trocar dan mandrin, ditembuskan ke cavum pleura 

keluar cairan warna putih, berbau busuk, kental.

- Keluarkan mandrin dan masukkan slang chest tube (NGT 16F)

yang diklem lalu keluarkan trocar.

- Fiksasi slang chest tube ke botol WSD hingga ujung slang berada

di bawah permukaan cairan dalam botol

- Klem slang dibuka dan dialirkan hingga 500 cc, tampak banyak air

bubble (+) (pneumothorax). Lalu diklem kembali

36
 - Luka operasi diverban

- Operasi selesai

VIII. PROGNOSIS : Dubia ad Bonam

37
 FOLLOW UP

Tanggal S O A P

10/1/2018 - KU baik TTV - Efusi - IVFD RL 20 tpm

- Sesak napas (+) TD : 110/70 mmHg pleura massif - inj. Ceftriaxone 2 gr /
- Batuk berdahak (+) N : 80 x/menit dextra on 12jam/IV
darah (+) R : 30 x/menit WSD - inj. Kalnex 1 amp /8jam
- Sulit tidur (+) S : 37o C /IV
- Tidur miring kanan - Abses paru - metronidazole drips
lebih nyaman (+) Thorax /8jam/IV
- Mual (+) Inspeksi : Gerakan - Empiema - inj. Ranitidin 1 amp/
- BAB dan BAK biasa dada simetris dextra 12jam/IV
bilateral - Kodein 10 mg 3x1
Palpasi : Vocal
- paracetamol 500 mg 3x1
fremitus (↓ / N),
- alirkan WSD, kemudian
massa (-)
klem per 8 jam
Perkusi : Sonor
pada hemithoraks
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi
pernafasan vesikular
(- / N), Rhonki (- / -),
wheezing (- / -)

Drain: 600 cc/24jam

12/1/2018 - KU baik TD : 100/70 mmHg - Efusi - IVFD RL 20 tpm
- Sesak napas (+) N : 80 x/menit pleura massif - metronidazole drips
- Batuk berdahak (+) R : 30 x/menit dextra on /8jam/IV
- Tidur miring kanan S : 36,8o C WSD - inj. Ranitidin 1 amp/
lebih nyaman (+) 12jam/IV
- Mual (-) Thorax - pneumothorax - cefadroxil 500mg 2x1
- BAB dan BAK biasa Inspeksi : Gerakan dextra - Kodein 10 mg 3x1
dada simetris - paracetamol 500 mg 3x1
bilateral - Empiema - alirkan WSD, kemudian
Palpasi : Vocal dextra klem per 8 jam
fremitus (↓ / N),
massa (-)
Perkusi : Sonor
pada hemithoraks
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi

38
 pernafasan vesikular
(↓ / N), Rhonki (- / -
), wheezing (- / -)

Drain: 500 cc/24jam

21/1/2018 - KU baik TD : 100/70 mmHg - Efusi - IVFD RL 20 tpm
- Sesak napas (+) N : 82 x/menit pleura massif - metronidazole drips
- Batuk berdahak (+) R : 32 x/menit dextra on /8jam/IV
- Tidur miring kanan S : 36,8o C WSD - inj. Ranitidin 1 amp/
lebih nyaman (+) 12jam/IV
- Mual (-) Thorax - pneumothorax - cefadroxil 500mg 2x1
- BAB dan BAK biasa Inspeksi : Gerakan dextra - Kodein 10 mg 3x1
dada simetris - paracetamol 500 mg 3x1
bilateral - Empiema - alirkan seterusnya WSD
Palpasi : Vocal dextra
fremitus (↓ / N),
massa (-)
Perkusi : Sonor
pada hemithoraks
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi
pernafasan vesikular
(↓ / N), Rhonki (- / -
), wheezing (- / -)

Drain: 450 cc/24jam

23/1/2018 - KU baik TD : 110/70 mmHg - Efusi - IVFD RL 20 tpm
- Sesak napas (+) N : 80 x/menit pleura massif - metronidazole drips
- Batuk berdahak (+) R : 28 x/menit dextra on /8jam/IV
- Tidur miring kanan S : 36,8o C WSD - inj. Ranitidin 1 amp/
lebih nyaman (+) 12jam/IV
- Mual (-) Thorax - pneumothorax - cefadroxil 500mg 2x1
- BAB dan BAK biasa Inspeksi : Gerakan dextra - Kodein 10 mg 3x1
dada simetris - paracetamol 500 mg 3x1
bilateral - Empiema - alirkan seterusnya WSD
Palpasi : Vocal dextra
fremitus (↓ / N),
massa (-)
Perkusi : Sonor
pada hemithoraks
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi

39
 pernafasan vesikular
(↓ / N), Rhonki (- / -
), wheezing (- / -)

Radiologi:
- Hydropneumothorax
dextra
- Pneumonia spesifik
sinistra

Drain: 450 cc/24jam

26/1/2018 - KU baik TD : 100/70 mmHg - Efusi - IVFD RL 20 tpm
- Sesak napas (+) N : 82 x/menit pleura massif - ciprofloxacin 500 mg
- Batuk berdahak (+) R : 30 x/menit dextra on 2x1
- Mual (-) S : 36,8o C WSD - Ranitidin 150 mg 2x1
- BAB dan BAK biasa - metronidazole 500 mg
Thorax - pneumothorax 3x1
Inspeksi : Gerakan dextra - paracetamol 500 mg 3x1
dada simetris - codein 10 mg 3x1
bilateral - Empiema
Palpasi : Vocal dextra
fremitus (↓ / N),
massa (-)
Perkusi : Sonor
pada hemithoraks
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi
pernafasan vesikular
(↓ / N), Rhonki (- / -
), wheezing (- / -)

Drain: 400 cc/24jam

29/1/2018 - KU baik TD : 120/70 mmHg - Efusi - IVFD RL 20 tpm
- Sesak napas (+) N : 80 x/menit pleura massif - ciprofloxacin 500 mg
- Batuk berdahak (+) R : 32 x/menit dextra on 2x1
- Mual (-) S : 36,8o C WSD - metronidazole 500 mg
- BAB dan BAK biasa 3x1
Thorax - pneumothorax - paracetamol 500 mg 3x1
Inspeksi : Gerakan dextra - codein 10 mg 3x1
dada simetris - alirkan terus WSD
bilateral - Empiema - besok fiksasi WSD
Palpasi : Vocal dextra
fremitus (↓ / N),
massa (-)
- pneumonia
Perkusi : Sonor

40
 pada hemithoraks spesifik
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi
pernafasan vesikular
(↓ / N), Rhonki (- / -
), wheezing (- / -)

Drain: 400 cc/24jam

2/2/2018 - KU baik TD : 110/70 mmHg - Efusi - IVFD RL 20 tpm
- Sesak napas (+) N : 82 x/menit pleura massif - ciprofloxacin 500 mg
- Batuk berdahak (+) R : 30 x/menit dextra on 2x1
- Mual (-) S : 36,8o C WSD - metronidazole 500 mg
- BAB dan BAK biasa 3x1
Thorax - pneumothorax - OAT 1x3
Inspeksi : Gerakan dextra - alirkan terus WSD
dada simetris
bilateral - Empiema
Palpasi : Vocal sinistra
fremitus (↓ / N),
massa (-)
- pneumonia
Perkusi : Sonor
pada hemithoraks
spesifik
kiri seluruh lapang
paru, pekak pada
hemithoraks kanan
seluruh lapang paru.
Auskultasi : Bunyi
pernafasan vesikular
(↓ / N), Rhonki (- / -
), wheezing (- / -)

Drain: 400 cc/24jam

41
 BAB III

PEMBAHASAN

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal. Efusi Pleura merupakan proses penyakit

primer yang jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap

penyakit lain. Secara normal, ruang pleura mengandung sejumlah kecil cairan (5-

15 ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural

bergerak tanpa adanya friksi. (Suzanne C Smeltezer dan Brenda G. Bare, 2002).

Pada pasien ini dari hasil anamnesis laki-laki usia 20 tahun dengan keluhan

muntah darah sejak 6 bulan yang lalu. Muntah dialami jika pasien batuk parah.

Batuk memberat sejak 3 minggu terakhir, dan terus batuk sejak 10 hari lalu. Sesak

napas 3 minggu terakhir. Pasien sulit tidur karena terus batuk selama di rumah.

Pasien lebih nyaman tidur miring ke kanan, kalau ke kiri pasien batuk-batuk.

Pasien juga mengeluhkan demam selama 6 bulan terakhir naik turun, sering

berkeringat pada malam hari. Nafsu makan menurun, pasien merasa badannya

semakin kurus. Pasien riwayat dirawat 2 bulan lalu dan dianjurkan untuk

pemasangan WSD namun pasien menolak. Pasien riwayat pernah merokok ±2

batang /hari sebelum sakit. Ayah yang tinggal serumah dengan pasien merokok ±6

batang /hari. Anamnesis yang terdiri dari gejala dan riwayat penyakit sebelumnya

dapat membantu diagnosis efusi pleura sekaligus evaluasi terhadap kemungkinan

penyebab efusi pleura. Contohnya riwayat menderita pneumonia atau demam

dapat mengarah ke kausa infeksi, riwayat penyakit jantung, ginjal atau hepar dapat

42
mengarah ke efusi transudat. Usia tua, penurunan berat badan dan perokok dapat

mengarah ke kausa keganasan. Gejala klinis yang timbul sangat bergantung pada

jumlah cairan efusi dan kausa dari efusi tersebut. Bahkan ada yang asimptomatik,

gejala yang mungkin didapat antara lain seperti dyspnea, nyeri dada atau batuk

kering. Nyeri dada biasanya bersifat nyeri yang bersifat tajam dan terlokalisir

memburuk pada inspirasi dalam atau batuk dan terkadang pada saat bergerak.

Pada pemeriksaan fisik thorax pasien didapatkan Palpasi Vocal fremitus dada

kiri menurun dibandingkan dada kanan. Pada perkusi didapatkan sonor pada

hemithoraks kiri seluruh lapang paru, pekak pada hemithoraks kanan seluruh

lapang paru. Sedangkan pada auskultasi didapatkan bunyi pernafasan hemithoraks

kanan menghilang, sedangkan hemithoraks kiri vesicular seluruh lapang paru.

Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan sesak yang ditandai dengan

digunakannya otot-otot bantu pernafasan, pergerakan hemithoraks yang sakit akan

tertinggal dibandingkan sisi yang sehat, palpasi taktil vokal fremitus menurun atau

menghilang, perkusi pada daerah efusi akan redup atau pekak. Pada auskultasi,

bunyi pernafasan akan menurun atau tidak terdengar. Pada efusi pleura masif

dapat ditemui kurangnya usaha untuk bernafas dan tanda-tanda pergesaran

mediastinum.

Pada pemeriksaan penunjang kasus dilakukan pemeriksaan laboratorium

darah dan foto polos thorax. Hasil pemeriksaan darah lengkap didapatkan

leukositosis yang berarti dapat disebabkan oleh infeksi bakteri. Sedangkan

pemeriksaan sputum BTA hasilnya negatif yang berarti efusi ini kemungkinan

tidak disebabkan karena TB paru. Pada pemeriksan foto polos thorax didapatkan

43
tampak perselubungan homogen pada hemithorax kanan. Tampak cavitas dengan

gambaran air fluid level pada paru kiri. Tampak bercak berawan pada paru kiri.

Kesan efusi pleura massif dextra, suspek abses paru dextra. Foto thoraks posisi

posteroanterior dan lateral masih menjadi alat diagnostik yang penting dalam

diagnosis efusi pleura. Jumlah cairan yang dapat dideteksi pada posisi PA adalah

diatas 200 ml yang ditandai dengan menumpulnya sudut costophrenicus. pada

posisi lateral maka akan tampak sinus costophrenicus posterior akan tumpul bila

jumlah cairan mencapai 50 ml. Peningkatan jumlah efusi akan memberikan

gambaran meniscus, paru-paru menjadi opak dan diafragma akan tertutupi. Pada

efusi pleura masif akan ditandai dengan adanya pergeseran organ mediastinum

kearah kontralateral dari efusi. Pada posisi lateral dekubitus cairan bebas dalam

kavum pleura sangat mudah dideteksi bahkan bila cairan efusi kurang dari 5 ml.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini dapat didiagnosis dengan

efusi pleura dextra ec pneumonia.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini berupa non medikamentosa

dan medikamentosa. Pada non medikamentosa pasien dilakukan pemasangan

WSD (Water Sealed Drainage). Sedangkan pada medikamentosa diberikan IVFD

Ringer Laktat 20 tetes per menit untuk mengatasi kebutuhan cairan per hari,

injeksi ceftriaxone 2 gr per 12 jam untuk mengatasi infeksi bakteri karena

merujuk dari hasil pemeriksaan laboratorium pasien mengalami leukositosis.

Kemudian diberikan injeksi kalnex 1 ampul per 8 jam untuk mencegah

perdarahan karena pasien mengalami hematemesis dan hemoptisis. Selain itu juga

diberikan injeksi metronidazole 500 mg untuk membantu melawan infeksi.

44
Karena pasien batuk juga diberikan kodein 10 mg 3x1. Tujuan penatalaksanaan

efusi pleura adalah terlebih dahulu meringankan gejala simptomatik dengan cara

mengeluarkan akumulasi cairan dari kavum pleura dan menangani penyebab dari

efusi pleura. Pemilihan terapi biasanya bergantung pada jenis efusi pleura, jumlah

efusi pleura dan penyakit yang mendasari. Prinsip penatalaksanaan pertama

adalah menentukan jenis efusi pleura, transudat atau eksudat. Dibawah ini

disajikan tabel perbedaan antara transudat dan eksudat.(5)

Adapun kriteria lainnya untuk membedakan cairan pleura eksudat atau

transudat yaitu dengan menggunakan kriteria lights (sensitivitas 98% dan

spesifisitas 74%). Berikut ini disajikan tabel dari kriteria lights.(1,5)

Berdasarkan kriteria lights maka efusi transudat tergolong efusi tanpa

komplikasi, dapat ditangani dengan penanganan konservatif atau antibiotik saja.

45
Akan tetapi efusi eksudat atau efusi transudat dalam jumlah yang sangat banyak

harus ditangani dengan jalan drainase. Pilihan terapi dapat berupa pemasangan

chest tube dan water sealed drainage, pleurodesis dan pembedahan.(5)

Pemasangan chest tube dan water sealed drainage (WSD) dilakukan untuk

terapi efusi pleura dengan cara mengalirkan secara kontinyu produksi cairan

dalam kavum pleura. Prosedur sebaiknya dilakukan dengan posisi pasien

berbaring dan tergantung dari gejala klinik. Titik pemasangan chest tube pada

anterior linea aksilaris media pada ICS V. Setelah melakukan proses asepsis,

antisepsis dan drapping, maka dilakukan infiltrasi lidokain 2% secukupnya pada

tempat pemasangan. Insisi kulit dilakukan di ICS V kira-kira sepanjang ¾ inci

hingga 1,5 inci, kemudian secara perlahan lakukan diseksi secara tumpul untuk

menembus jaringan yang lebih dalam hingga menembus pleura parietalis.

Masukkan chest tube sesuai ukuran dengan klem penuntun, setelah selesai maka

drain yang terpasang harus disambungkan dengan sistem drainase yang tepat.

Biasanya digunakan botol yang telah berisi air dengan ketinggian 2 cm untuk

sistem drainase. Dilakukan fiksasi jahitan pada luka bekas insisi dengan jahit

matras horizontal dan simpul hidup menggunakan benang silk ukuran 1,0. Luka

kemudian ditutup dengan kasa steril, lalu dilakukan follow up terhadap undulasi,

bubble, warna cairan, produksi cairan dan klinis pasien. Pada pasien sudah

terpasang WSD yang mana WSD ini merupakan suatu sistem drainage yang

menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura.

Adapun indikasi pemasangan WSD pada pasien ini adalah adanya efusi pleura

yang massif.

46
 KESIMPULAN

Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal pada kavum pleura yang

dapat disebabkan oleh adanya kelainan pada pleura, paru atau karena penyakit

sistemik. Efusi pleura menjadi penting karena merupakan manifestasi paling

sering dari seluruh penyakit pleura terutama akibat komplikasi penyakit lainnya.

Efusi pleura dapat didiagnosa secara tepat melalui anamnesis, pemeriksaan

fisis dan pemeriksaan penunjang. Tindakan lain seperti torakosentesis, parameter

biokimia, kultur dan sitologi dari cairan pleura dapat dilakukan untuk mengetahui

etiologi sehingga penanganan yang tepat dapat segera diberikan untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut dan dapat memberikan prognosis yang lebih baik. Tujuan

utama terapi efusi pleura adalah mengeluarkan akumulasi cairan abnormal

tersebut untuk meringankan gejala subjektif dengan berbagai cara seperti

pemasangan chest tube dan water sealed drainage atau pleurodesis.

47
 DAFTAR PUSTAKA

1. Firdaus, Denny. 2012. Efusi Pleura. RSUD Dr.H.Abdul Moeloek. Bandar

Lampung.

2. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.

3. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions. Am

J Respir Crit Care Med 2004; 162: 1987-2001.

4. McGrath E. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach.

American Journal of Critical Care 2011; 20: 119-128.

5. Halim, Hadi. 2007. Penyakit-penyakit Pleura. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, Sudoyo AW, et al. Edisi 4, Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen IPD FKUI.

6. Garrido VV, Sancho FJ, Blasco H et al. Diagnosis and Treatment of Pleural

Effusion. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72.

7. Yu H. Management of Pleural Effusion, Empyema and Lung Abscess.Semin

Intervent Radiol.2011;28:75–86.

8. Guyton, Arthur C & Hall, John E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.

Jakarta: EGC.

9. Dweik AR. Pleural Disease.The Cleveland Clinic Foundation.2010.

10. Djojodibroto D. Respirologi (repiratory medicine). Jakarta : EGC;2009.

11. Karkhanis RV, Joshi MJ.Pleural Effusion : Diagnosis, Treatment and

Management. Open Access Emergency Medicine. 2012;4: 31-52

12. Sockrider M, Lareau S. Thoracentesis. ATS Journal. 2007;176.

48
13. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med.

2008;355(15).

14. Hanley, M. E. & Welsh, C. H. 2003. Current diagnosis & treatment in

pulmonary medicine. [New York]: McGraw-Hill Companies.

15. Rofiq ahmad. 2001. Thorax. http://emedicine.medscape.com/article/299959-

overview diakses tanggal 8 Mei 2013.

49
REFLEKSI KASUS FEBRUARI 2018

EFUSI PLEURA MASSIF DEXTRA DENGAN WSD

OLEH :

NAMA : INDRA TANDI

NIM : N 111 16 013

PEMBIMBING KLINIK

dr. RAYMOND R. ANURANTHA, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2018

50