Anda di halaman 1dari 13

I.

PENDAHULUAN
Congenital talipes equinovarus (CTEV) yang juga dikenal sebagai club foot
adalah suatu gangguan perkembangan ekstremitas inferior yang sering ditemui,
tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi “sindromik”
bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu
bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi
gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik. CTEV
sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti
spina bifida maupun atrofi muskular spinal. Bentuk yang paling sering ditemui
adalah CTEV idiopatik pada bentuk ini, ekstremitas superior dalam keadaan
normal. Club foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan perawatannya dijelaskan
oleh Hipokrates pada 400 SM dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut
untuk kemudian dipasangi perban. Sampai saat ini, perawatan modern juga masih
mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi serial
yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode
perawatan modern non-operatif. Cara imobilisasi yang saat ini mungkin paling
efektif adalah metode Ponseti; metode ini dapat mengurangi perlunya operasi.
Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif.1
Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi,
supinasi dan varus. Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terotasi ke arah
medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh
ligamen dan tendon.

II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI


Insiden CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden CTEV
di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup. Perbandingan
kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1. Keterlibatan bilateral didapatkan pada
30-50% kasus.1
III. ANATOMI2,3
Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 buah tulang
yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan mampu

1
memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 tulang itu terdiri
dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibagi menjadi 3 segmen
fungsional.
a. Hindfoot (segmen posterior)
Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai
penyangganya. Terdiri dari:
▪ Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi
pergelangan kaki
▪ Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan
tanah
b. Midfoot (segmen tengah)
Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:
▪ 3 cuneiforme: medial, intermedium dan lateral
▪ Cuboid
▪ Navikulare
Ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler dengan dasar
medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian anterior cuboid serta
naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis.
c. Forefoot (segmen anterior)
Bagian ini terdiri dari:
▪ 5 metatarsal: I, II, III, IV, V
▪ 14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan
setiap jari lainnya 3 falang

2
Gambar 1. 3 Segmen fungsional kaki 2

Gambar 2. Anatomi kaki 2

IV. ETIOPATOGENESIS
Etiologi CTEV tidak diketahui pasti, beberapa teori tentang etiologi CTEV antara
lain1:
a. Faktor mekanik intrauteri

3
Teori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi
equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939)
mengatakan bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari
luar karena keterbatasan gerak fetus.
b. Defek neuromuskular
Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena adanya defek
neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan
histologis dan elektromiografik.
c. Defek sel plasma primer
Setelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 14 kaki normal;
Irani & Sherman menemukan bahwa pada kasus CTEV, leher talus selalu pendek,
diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar; diduga karena defek sel
plasma primer.
d. Perkembangan fetus terhambat
e. Herediter
Adanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksternal,
seperti infeksi Rubella dan pajanan talidomid (Wynne dan Davis).
f. Vaskular
Atlas dkk (1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan
vaskular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV
didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya
perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

Beberapa teori mengenai patogenesis CTEV antara lain1:


a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular
b. Kurangnya jaringan kartilagenosa talus
c. Faktor neurogenik.
Telah ditemukan adanya abnormalitas histokimiawi pada kelompok otot
peroneus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan akibat perubahan inervasi intrauterin
karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung oleh insiden CTEV
pada 35% bayi spina bifida.

4
d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa
di otot dan ligamen.
Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen
yang sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur tendon
(kecuali Achilles). Sebaliknya, tendon Achilles terbuat dari jaringan kolagen yang
sangat padat dan tidak dapat teregang. Zimny dkk. menggunakan mikroskop
elektron, menemukan mioblast pada fasia medialis yang dihipotesiskan sebagai
penyebab kontraktur medial
e. Anomali insersi tendon (Inclan)
Teori ini tidak didukung oleh penelitian lain; karena distorsi posisi anatomis
CTEV yang membuat tampak terlihat adanya kelainan insersi tendon.
f. Variasi iklim
Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden
CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya variasi serupa insiden kasus poliomielitis di
komunitas. CTEV dikatakan merupakan sequela dari prenatal polio-like condition.
Teori ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal cord anterior
bayi-bayi tersebut

V. DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinis
Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga.
Deformitas serupa dapat ditemui pada mielomeningokel dan artrogriposis.
Lakukan pemeriksaan lengkap untuk mengidentifikasi kelainan lain. Periksa kaki
bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga bagian plantar dapat terlihat. Periksa
juga dengan posisi bayi supine untuk mengevaluasi adanya rotasi internal dan
varus. Pergelangan kaki berada dalam posisi ekuinus dan kaki berada dalam
posisi supinasi (varus) serta adduksi. Tulang navikular dan kuboid bergeser ke
arah lebih medial. Terjadi kontraktur jaringan lunak plantar pedis bagian medial.
Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi ekuinus, tetapi bagian
anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada
bagian posteriornya.1

5
Gambar3. Congenital Talipes Equinovarus4

Tumit tampak kecil dan kosong, pada perabaan tumit akan terasa lembut
(seperti pipi). Sejalan dengan terapi, tumit akan terisi kembali dan pada perabaan
akan terasa lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu). Karena bagian
lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba di sinus
tarsalis. Normalnya leher talus tertutup oleh tulang navikular dan badan talus.
Maleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada umumnya menempel pada tulang
navikular. Jarak yang normal terdapat antara tulang navikular dan maleolus
menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal..1
b. Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologi tujuannya bukan untuk diagnostik, tapi untuk
menentukan derajat equinus, varus, dan perubahan kaki belakang agar
memberikan gambaran seberapa besar koreksi yang dibutuhkan.6
Pemeriksaan radiografi diindikasikan pada club foot untuk menilai derajat
subluksasi dari sendi talocalcaneonavicular dan derajat keparahannya untuk
dapatmenentukan rekomendasi terapi dan melakukan evaluasi terhadap
perkembangan terapinya.6
Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan
kalkaneus. Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting. Posisi
anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30º
dan posisi tabung 30° dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki
fleksi terhadap plantar sebesar 30º. Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil
pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi penuh. Posisi ini penting untuk

6
mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus dan mengukur sudut talokal- kaneal
dari posisi AP dan lateral.1
Garis AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan
batas medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas
lateral). Nilai normalnya adalah antara 25-40°. Bila sudut kurang dari 20°,
dikatakan abnormal. Garis anteroposterior talokalkaneus hampir sejajar pada
kasus CTEV. Seiring dengan terapi, baik dengan casting maupun operasi, tulang
kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang juga
mengalami derotasi. Dengan demikian akan terbentuk sudut talokalkaneus yang
adekuat.1
Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang
talus serta sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50°,
sedang pada CTEV nilainya berkisar antara 35° dan negatif 10°.1,6
Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular
dan metatarsal pertama. Sudut dari dua sisi (AP and lateral) ditambahkan untuk
menghitung indeks talokalkaneus; pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki
nilai lebih dari 40°.1,6
Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi
maksimal dorsofleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk
mendiagnosis CTEV yang tidak dikoreksi. 1,6

Gambar 4. Gambaran Radiologis CTEV7

7
Gambar 5. Kite’s Angle pada Club Foot7

VI. DIAGNOSIS BANDING1


Postural clubfoot
Terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki ini dapat
dikoreksi secara manual. Postural clubfoot memberi respons baik pada
pemasangan gips serial dan jarang relaps.
Metatarsus adductus (atau varus)
suatu deformitas tulang metatarsal saja. Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh,
atau berada pada aposisi adduksi. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan
manipulasi dan pemasangan gips serial
VII. PENATALAKSANAAN 1
Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas dan mempertahankan
koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. Secara
tradisional, CTEV dikategorikan menjadi dua macam, yaitu5,6:
 CTEV yang dapat dikoreksi dengan manipulasi, casting, dan pemasangan
gips (Konservatif).
 CTEV resisten yang memberikan respons minimal terhadap
penatalaksanaan dengan pemasangan gips dan dapat relaps cepat

8
walaupun awalnya berhasil dengan terapi manipulatif. Pada kategori ini
dibutuhkan intervensi operatif.

Dilakukan manipulasi terhadap bagian kaki yang adduksi, equinus, varus dan
mempertahankannya dengan menggunakan gips. Dilakukan peregangan pada
jaringan yang mengerut secara bertahap tanpa kekerasan, dipertahankan 10
hitungan. Dilakukan berulang selama 10-15 menit. Hasil akhirnya dipertahankan
dengan gips. Pada saat pemasangan gips, perhatikan sirkulasi darah. Koreksi
dapat diulang 1 minggu kemudian. Bila konservatif berhasil, pengobatan dapat
dilakukan dengan Denis Brown Splint dan dikontrol sampai anak dewasa. Bila 3
bulan konservatif gagal, maka lakukan operatif.1,5,6

Indikasi dilakukannya tindakan operatif:


 Gagal terapi konservatif
 Kambuh setelah konservatif berhasil
 Anak sudah besar dan belum mendapat pengobatan

Operatif dapat dilakukan pada1,6:


 Jaringan lunak (hanya untuk usia < 5 tahun)
 Untuk anak lebih dari 5 tahun, membutuhkan pembentukan ulang
tulang/bony reshaping (misal eksisi dorsolateral dari persendian
kalkaneokuboid atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).

Berupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan koreksi
yang akan dilakukan adalah sebagai berikut1:
1. Adduksi kaki depan (forefoot)
2. Supinasi kaki depan
3. Ekuinus

Metode Ponseti1,6
Metode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik oleh dr.
Ignacio Ponseti dari Universitas Iowa. Bandingkan posisi normal tulang tarsal

9
dengan clubfoot. Perhatikan talus berubah bentuk dan navicular bergeser ke
medial. Kaki memuntir (rotasi) mengelilingi caput talus. Koreksi Ponseti dicapai
dengan membalikkan arah rotasi ini. Koreksi dicapai secara bertahap dengan gips
serial.

Gambar 6. Cast pada CTEV (Ponseti treatment)7


Langkah-langkah metode Ponsetti1:
1. Deformitas utama pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus
ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki dalam posisi adduksi
dan plantar pedis mengalami fleksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama
adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk
mendapatkan kore- ksi kaki yang optimal, tulang kalkaneus harus bisa
dengan bebas dirotasikan ke bawah talus. Koreksi dilakukan melalui
lengkung normal persendian subtalus, dapat dilakukan dengan cara
meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan

10
kaki, kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral kepala
talus, sementara melakukan gerakan abduksi pada kaki depan dengan arah
supinasi
2. Cavus kaki akan meningkat bila kaki depan berada dalam posisi pronasi.
Apabila ada pes cavus, langkah pertama koreksi kaki adalah mengangkat
metatarsal pertama dengan lembut untuk mengoreksi cavusnya. Setelah
terkoreksi, kaki depan dapat diposisikan abduksi seperti pada langkah
pertama
3. Saat kaki dalam posisi pronasi, dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada
di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, tulang kalkaneus tidak dapat berotasi
dan menetap pada posisi varus, cavus akan meningkat. Hal ini dapat
menyebabkan terjadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah pertama, kaki
akan berada pada posisi abduksi maksimal, tetapi tidak pernah pronasi
4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki
dimanipulasi, selanjutnya dipasang long leg cast untuk mempertahankan
koreksi yang telah dilakukan. Gips dipasang dengan bantalan seminimal
mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan
tingtur benzoin ke kaki untuk melekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr.
Ponsetti lebih memilih memasang bantalan tambahan sepanjang batas medial
dan lateral kaki, agar aman saat melepas gips menggunakan gunting gips.
Gips yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau
mengobliterasi arcus transversalis. Posisi lutut berada pada sudut 90° selama
pemasangan gips panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama
30-45 menit sebelum dilepas. Gips dibelah dua, dilepas menggunakan gergaji
berosilasi (berputar), kemudian disatukan kembali. Hal ini untuk mengetahui
perkembangan abduksi kaki depan, selanjutnya dapat digunakan untuk
mengetahui dorsofleksi serta koreksi yang telah dicapai oleh kaki ekuinus.
5. Usaha mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang
kaku dapat mengakibatkan patahnya kaki tengah (midfoot) dan berakhir
dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengkungan
kaki abnormal (cavus) harus diterapi terpisah seperti pada langkah kedua,

11
sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan
patahnya kaki tengah
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan
abduksi kaki maksimum. Gips diganti tiap minggu. Koreksi (usaha membuat
kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki
sebesar 60°
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus
membutuhkan tenotomi perkutaneus tendon Achilles secara aseptis. Daerah
lokal dianestesi dengan kombinasi lignokain topikal dan infiltrasi lidokain
lokal minimal. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan
menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka pasca operasi ditutup
dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorpsi.
Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki berada pada posisi
dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu
6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang
dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasalah
diposisikan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 70°, kaki sehat diabduksi 45°.
Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari
sepatu. Sepatu digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai
saat tidur siang dan malam selama 3 tahun
7. Pada 10-30% kasus, tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral
ku- neiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat
bertahan lebih lama, mencegah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur
ini diindikasikan pada anak usia 2-2,5 tahun, dengan cara supinasi dinamik
kaki. Sebelum operasi, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu
VIII. PROGNOSIS
Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan
operatif. Teknik Ponseti (termasuk tenotomi tendon achilles) dilaporkan memiliki
tingkat kesuksesan sebesar 89%. Peneliti lain melaporkan rerata tingkat
kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan
75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.1,6

12
DAFTAR PUSTAKA
1. Cahyono, B.C., Congenital Talipes Equinovarus. CDK-191 vol. 39 no. 3.
Fakultas Kedokteran Universitas Jember. RSD dr. Soebandi Jember. 2012.

2. Alvin, I. Gore, Jeanne P. S., Conemaugh Memorial Medical Center,


Johnstown, Pennsylvania. Am Fam Physician. 2004 Feb 15;69(4):865-872.
Available from: http://www.aafp.org/afp/2004/0215/p865.html diakses pada 10
februari 2017

3. Thompson, Jon C. Netter’s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy.


Philadelphia: Elsevier, 2002.

4. Anatomy of CTEV Foot. [series online]. 2016. Available from:


http://anatomyofthefoot.com/anatomy-of-ctev-foot.html diakses pada 9 februari
2017

5. V. Pavone, G. Testa, et al. Congenital Idiopathic Talipes Equinovarus:


Evaluasi Pada Bayi Yang Diterapi Dengan Metode Ponseti. 2014.

6. Ariffudin, M., Evaluasi Radiologis pada pasien Idiopathic Club Foot yang
diterapi dengan metode Ponseti di RSO Prof. Dr. R. Soeharso. 2010. Program
Pendidikan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi FK UNS. Surakarta.

7. Sakti, M. Paediatric Musculoscleletal Disorder. Bagian Ortopedi dan


Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. 2011. Makassar.

13