Anda di halaman 1dari 19

MENGURANGI INFEKSI SALURAN KEMIH AKIBAT

PEMASANGAN KATETER DI RUMAH SAKIT: STUDI


PROTOKOL UNTUK PENELITIAN ACAK
TERKONTROL MULTI-SITUS

Brett G Mitchell, Oyebola Fasugba, Anne Gardner, Jane Koerner, Peter Collignon,
Allen C Cheng, Nicholas Graves, Peter Morey, Victoria Gregory

Abstrak
Pendahuluan Meskipun terdapat kemajuan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi, infeksi saluran kemih akibat kateterisasi (CAUTI) masih terjadi dan tetap
menimbulkan masalah. Sejumlah tindakan dapat diambil untuk mengurangi risiko
CAUTI di rumah sakit Prosedur pemasangan kateter saluran kemih yang tepat adalah
salah satu metode tersebut. Mengurangi kolonisasi bakteri di sekitar daerah meatal atau
uretra berpotensi mengurangi risiko CAUTI. Namun, bukti tentang penggunan larutan
antiseptik terbaik untuk pembersihan meatal masih pro dan kontra, sehingga
menghasilkan rekomendasi yang saling bertentangan dalam panduan internasional.
Makalah ini menyajikan protokol untuk penelitian untuk mengevaluasi keefektifan
(tujuan 1) dan efektivitas biaya (tujuan 2) penggunaan klorheksidin dalam pembersihan
meatal sebelum pemasangan kateter, dalam mengurangi bakteriuria asimtomatik akibat
pemasangan kateter dan CAUTI.
Metode dan analisis Percobaan acak terkontrol yang dilakukan secara bertahap akan
dilakukan di tiga rumah sakit besar Australia selama periode 32 minggu. Perlakuan
pada penelitian ini menggunakan larutan klorheksidin (0,1%) untuk pembersihan meatal
sebelum pemasangan kateter. Selama 8 minggu pertama penelitian, tidak ada rumah
sakit yang akan menerima perlakuan tersebut. Setelah 8 minggu, satu rumah sakit akan
berpindah ke perlakuan dengan dua rumah sakit yang berpartisipasi lainnya berpindah
ke perlakuan pada interval 8 minggu berdasarkan pengacakan. Semua situs
menyelesaikan percobaan pada waktu yang sama pada tahun 2018. Hasil utama untuk
tujuan 1 (efektivitas) adalah jumlah kasus CAUTI dan bakteriuria asimtomatik terkait

1
kateterisasi per 100 hari kateter akan dianalisis secara terpisah dengan menggunakan
regresi Poisson. Hasil utama untuk tujuan 2 (efektivitas biaya) adalah perubahan biaya
yang berkaitan dengan manfaat kesehatan (rasio inkremental efektivitas biaya) dari
penerapan perlakuan.
Penyebarluasan Hasil akan disebarluaskan melalui jurnal dan presentasi penilaian
sejawat (peer-review) pada konferensi yang relevan. Sebuah rencana penyebarluasan
sedang dikembangkan. Hasil akan dipublikasikan dalam literatur peer review,
dipresentasikan pada konferensi yang relevan dan dikomunikasikan melalui jaringan
profesional.
Etika Persetujuan etika telah diperoleh.

Kekuatan dan keterbatasan penelitian ini


 Rancangan kontrol acak
 Evaluasi efektivitas dan efektivitas biaya
 Terbatas untuk rumah sakit di negara berpendapatan
tinggi

Pendahuluan
Kateter urin indwelling banyak digunakan di fasilitas kesehatan, berdasarkan studi
pendahuluan yang menunjukkan bahwa 26% pasien yang dirawat di rumah sakit
Australia menggunakan kateter urin indwelling dan 1% dari pasien tersebut
mengembangkan infeksi saluran kemih akibat kateterisasi atau catheter-associated
urinary tract infection (CAUTI). CAUTI telah dikaitkan dengan peningkatan
morbiditas, mortalitas, lama waktu inap di rumah sakit dan biaya rumah sakit yang lebih
tinggi bagi pasien dan fasilitas kesehatan. Data dari studi pengawasan International
Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) yang dilakukan di 703 unit
perawatan intensif di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah,
menunjukkan kejadian CAUTI adalah 4,8 per 1000 hari penggunaan perangkat (tahun
2010-2015). Di Australia, diperkirakan 380.000 hari rawat inap hilang setiap tahun
akibat perawatan yang terkait infeksi saluran kemih (ISK), dimana sebagian besar
diantaranya kasus CAUTI. CAUTI juga dikaitkan dengan risiko resistansi antimikroba

2
(AMR) yang lebih tinggi, menyebabkan penanganan pasien menjadi sulit. AMR pada
ISK juga telah terbukti meningkat secara global, dimana hal ini semakin menekankan
perlunya mengembangkan intervensi untuk mengurangi kejadian CAUTI.
Studi telah menunjukkan bahwa kejadian CAUTI dapat dikurangi. Meskipun
demikian, walaupun terdapat beberapa kemajuan dalam pencegahan dan pengendalian
infeksi, CAUTI tetap menimbulkan problema tersendiri. Bukti menunjukkan bahwa
mengurangi kolonisasi bakteri di sekitar daerah meatal atau uretra berpotensi
mengurangi risiko CAUTI. Namun, bukti tentang penggunaan larutan antiseptik terbaik
untuk membersihkan meatal masih pro dan kontra. Penelitian sebelumnya juga
mengidentifikasi kurangnya dokumentasi dan pengetahuan sehubungan dengan larutan
pembersih meatal yang digunakan sebelum pemasangan kateter. Tidak mengherankan
bila, terdapat perbedaan dalam praktik di rumah sakit Australia sehubungan dengan
pemasangan kateter, dan khususnya agen yang digunakan untuk membersihkan area
meatal sebelum pemasangan kateter. Isu-isu ini memberikan alasan kuat bagi para
peneliti untuk melakukan tinjauan secara sistematis dan meta-analisis dari literatur yang
dipublikasikan, untuk menyelidiki efektivitas pembersihan antiseptik selama
pemasangan kateter urin untuk pencegahan CAUTI. Tinjauan terhadap riset terbaru ini
mengidentifikasi kebutuhan untuk studi intervensi yang dirancang dengan baik dan juga
sejumlah penelitian yang mengevaluasi efektivitas biaya penggunaan antiseptik selama
pemasangan kateter. Karena anggaran kesehatan terbatas, maka praktik kesehatan perlu
menggunakan strategi yang hemat biaya. Biaya larutan klorheksidin 0,1% jauh lebih
tinggi dari 0,9% normal saline.
Mengingat pentingnya kolonisasi di meatal pada patogenesis CAUTI,
kemunculan AMR, frekuensi kateter yang digunakan dan beban CAUTI di Australia
dan di lingkungan rumah sakit di seluruh dunia, dibutuhkan lebih banyak bukti yang
menggunakan uji acak berkualitas tinggi untuk menentukan keefektifan dan efektivitas
biaya dari pembersihan meatal. Bukti-bukti tersebut akan menjadi informasi yang
berguna bagi praktek dan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi di Australia
dan internasional.

3
Tujuan penelitian
Tujuan penelitian yang tercantum di bawah ini berkenaan dengan tingkat kelompok dan
individual. Penelitian ini terdaftar di Australian New Zealand Clinical Trial Registry
(No 12617000373370).

Tujuan 1
Tujuan pertama adalah untuk mengevaluasi keefektifan penggunaan klorheksidin dalam
pembersihan meatal sebelum pemasangan kateter, untuk mengurangi bakteriuria
asimtomatik akibat kateterisasi atau catheter-associated asymptomatic bacteriuria (CA-
ASB) dan CAUTI.

Tujuan 2
Tujuan kedua adalah untuk memperkirakan rasio efektivitas biaya dari keputusan untuk
mengadopsi klorheksidin dalam pembersihan meatal sebelum pemasangan kateter.

METODE
Rancangan penelitian
Percobaan acak terkontrol yang dilakukan secara bertahap akan dilakukan di tiga rumah
sakit besar selama periode 32 minggu (contoh waktu percobaan seperti pada gambar 1).
Rancangan stepped wedge mencakup periode awal dimana tidak ada rumah sakit yang
terpapar dengan intervensi. Setelah itu, pada interval 8 minggu (‘steps atau bertahap’),
setiap rumah sakit secara berurutan berpindah dari kontrol ke intervensi sampai semua
rumah perawatan terpapar intervensi selama 8 minggu terakhir sampai kesimpulan yang
diperoleh diminggu ke 32. Rancangan studi memungkinkan setiap rumah sakit
bertindak sebagai kontrolnya sendiri, yang menghilangkan potensi beberapa faktor
pembias seperti variasi ukuran rumah sakit dan campuran kasus dan perbedaan antara
rumah sakit umum dan swasta. Permulaan yang bertahap dan durasi intervensi
mendukung kelayakan dengan tetap menjaga ketelitian studi. Rancangan ini juga akan
memungkinkan staf peneliti untuk bekerja dengan satu rumah sakit saat mereka
berpindah, memaksimalkan konsistensi intervensi dan membantu pelaksanaannya.
Selain itu, pengumpulan data terus berlanjut selama penelitian, sehingga masing-masing

4
cluster memberikan kontribusi pengamatan di bawah periode pengamatan kontrol dan
intervensi.

Populasi studi
Tiga rumah sakit Australia yang memenuhi kriteria kelayakan berpartisipasi dalam
penelitian ini. Kriterianya adalah sebagai berikut:
1. Memiliki unit perawatan intensif
2. Diklasifikasikan oleh Australian Institute of Health and Welfare sebagai rumah
sakit rujukan utama ATAU rumah sakit akut umum grup A (dengan lebih dari
400 tempat tidur), ATAU dalam kasus rumah sakit swasta memiliki 400 tempat
tidur rawat inap ATAU memiliki lebih dari 30.000 penerimaan pasien per tahun.

Pertimbangan lainnya
Rumah sakit dapat dikeluarkan dari penelitian jika dalam jangka waktu studi rumah
sakit :
1. melakukan sebuah proyek yang dapat mempengaruhi hasil yang diukur dalam
penelitian ini
2. bersifat open hospital, ditutup atau pindah lokasi.

Area rumah sakit dan kriteria perekrutan dan pengecualian pasien


Studi ini akan menjadi penelitian di rumah sakit yang luas, namun akan mengecualikan
pasien dengan kateter urin indwelling di dalam rumah sakit yang dianggap tidak sesuai
untuk intervensi, misalnya perawatan intensif neonatal. Pasien <2 tahun, dengan alergi,
kontraindikasi atau alasan medis lainnya yang mencegah penggunaan intervensi untuk
pembersihan daerah meatal uretra akan dikecualikan. Pengecualian juga bagi pasien
yang memerlukan kateterisasi intermittent atau suprapubik dan juga mereka yang
memiliki gejala dan tanda yang menunjukkan ISK dan pasien yang sudah menjalani
pengobatan ISK. Semua data dari pasien yang tidak ditindaklanjuti (pasca pemasangan
kateter) juga akan dikecualikan.

5
Rumah sakit 2 bulan 4 bulan 6 bulan 8 bulan
A

C
Gambar 1. Gambaran rancangan percobaan. Biru, kontrol; hijau, intervensi.

Rekrutmen
Tim peneliti akan membuat daftar semua situs yang memenuhi kriteria kemudian
mengurutkan daftar untuk memastikan (1) perwakilan dari rumah sakit swasta dan
umum dan (2) perwakilan dari setidaknya dua negara bagian dan wilayah Australia.
Proses rekrutmen bertujuan untuk memilih dan mendekati rumah sakit yang memenuhi
syarat untuk mengoptimalkan kelayakan dan kepraktisan dalam menyelesaikan
percobaan

Intervensi
Intervensi dalam penelitian ini adalah penggunaan larutan klorheksidin (0,1%) untuk
membersihkan meatal sebelum pemasangan kateter. Kontrolnya adalah penggunaan
normal saline (0,9%) untuk pembersihan meatal. Selama 8 minggu pertama penelitian,
tidak ada rumah sakit yang akan menerima intervensi tersebut. Setelah 8 minggu, satu
rumah sakit akan berpindah ke intervensi dengan dua rumah sakit yang berpartisipasi
lainnya berpindah ke intervensi pada interval 8 minggu berdasarkan pengacakan.

Pelaksanaan intervensi
Pada minggu sebelum intervensi dimulai, sesi informasi tentang penelitian ini akan
diberikan bagi rumah sakit dan staf yang berpartisipasi. Berbagai metode akan
digunakan untuk memberi peringatan lebih lanjut kepada staf dan meningkatkan
kesadaran tentang intervensi sebelum dilaksanakan. Metode ini termasuk menempatkan
poster dinding di bangsal dan lokasi rumah sakit utama, membagikan buletin rumah
sakit dan selebaran infomasi serta item berpromosi, seperti pena. Untuk menghindari
kemungkinan pembiasan, sesi informasi dan peningkatan kesadaran terbatas hanya pada

6
perpindahan produk, bukan edukasi seputar pemasangan kateter atau praktik
manajemen.
Larutan klorheksidin 0,1% akan digunakan oleh staf klinis di rumah sakit yang
berpartisipasi untuk membersihkan area meatal pasien sebelum pemasangan kateter
urin. Untuk membantu pelaksanaan intervensi, peneliti akan bekerja sama dengan
rumah sakit yang berpartisipasi dan menggunakan sistem pengumpulan dan pelaporan
data rumah sakit yang saat ini berlaku. Ini akan melibatkan penggabungan larutan
klorheksidin 0,1% ke dalam paket prosedur kateter yang telah ada di rumah sakit jika
memungkinkan, pengingat visual dimana kateter urin disimpan dan perubahan
sementara pada dokumentasi prosedural di rumah sakit.
Sesuai praktik yang biasa dilakukan di rumah sakit, rincian pemasangan kateter
akan didokumentasikan oleh staf klinis. Untuk mencapai dokumentasi prosedur yang
optimal, stiker pengaman kateter disediakan bagi rumah sakit untuk digunakan dalam
catatan medis pasien.

Potensi pembias
Pelumas digunakan selama proses pemasangan kateter dan mungkin mengandung
antiseptik. Pelumas yang digunakan selama seluruh penelitian (periode kontrol dan
intervensi) akan tetap sama di setiap rumah sakit.

Pengacakan dan pembutaan (blinding)


Rumah sakit akan ditugaskan secara acak ke salah satu dari tiga tanggal untuk
berpindah ke intervensi yang akan terjadi setiap 8 minggu sekali selama masa
percobaan yaitu 32 minggu. Semua rumah sakit yang berpartisipasi akan diberi
pemberitahuan yang cukup tentang tanggal untuk berpindah ke intervensi. Pengacakan
yang dihasilkan oleh komputer untuk rumah sakit akan dilakukan secara independen
oleh seorang peneliti yang tidak terlibat dalam penilaian atau pemberian informasi
mengenai intervensi. Rumah sakit tidak akan dibutakan karena tidak tepat untuk tidak
memberitahu staf yang bertugas memberikan intervensi. Hasil dari proses pengacakan
akan diungkapkan oleh manajer proyek ke rumah sakit yang berpartisipasi sebelum
dimulainya penelitian ini.

7
Hasil dan definisi
Hasil untuk setiap tujuan diuraikan dalam tabel 1. Untuk tujuan 1, hasil utamanya
adalah kasus CA-ASB dan CAUTI. Untuk tujuan 2, hasil utamanya adalah efektivitas
biaya dari intervensi.
Bakteriuria asimtomatik akibat kateterisasi (CA-ASB) didefinisikan sebagai
adanya unit pembentuk koloni ≥105 koloni (cfu)/ml dari ≥1 spesies bakteri dalam
spesimen kateter urin tunggal pada pasien tanpa gejala yang sesuai dengan ISK.

Table 1. Ukuran hasil utama


Tujuan 1 Hasil utama Jumlah kasus CA-ASB per 100 hari penggunaan
Keefektifan penggunaan kateter
klorheksidin dalam pembersihan Hasil sekunder Jumlah kasus CAUTI per 100 hari penggunaan kateter
meatal sebelum pemasangan Jumlah BSI terkait ISK
kateter
Tujuan 2 Hasil utama Perubahan biaya relatif pada manfaat kesehatan (rasio
Efektivitas biaya intervensi inkremental efektivitas biaya) dari adopsi intervensi
Perubahan biaya terkait dengan penerapan intervensi
terhadap perubahan QALY
BSI, bloodstream infection; CA-ASB, catheter-associated asymptomatic bacteriuria; CAUTI,
catheter-associated urinary tract infection; QALY, quality-adjusted life years; UTI, urinary tract
infection.

Infeksi saluran kemih akibat kateterisasi (CAUTI) didefinisikan sesuai dengan


kriteria National Healthcare Safety Network. Seorang pasien harus memenuhi ketiga
kriteria di bawah ini:
1. Pasien memiliki kateter urin indwelling selama >2 hari pada tanggal kejadian
(hari pemasangan alat = hari 1) DAN hadir untuk bagian manapun dari hari
kalender pada tanggal kejadian atau dilepas satu hari sebelum tanggal kejadian.
2. Pasien memiliki setidaknya satu dari tanda atau gejala berikut: demam (
>38,0°C); nyeri tekan suprapubik; nyeri atau nyeri tekan pada sudut
kostovertebral; urgensi urin; frekuensi kemih; disuria.

8
3. Pasien memiliki kultur urin dengan tidak lebih dari dua spesies organisme yang
teridentifikasi, setidaknya satu di antaranya adalah bakteri dengan ≥105 cfu/mL.
Infeksi aliran darah atau blood stream infection (BSI) yang terkait dengan ISK
didefinisikan sesuai dengan kriteria National Healthcare Safety Network. Seorang
pasien harus memenuhi definisi CAUTI dan memiliki setidaknya satu organisme dari
spesimen darah yang sesuai dengan organisme yang diidentifikasi dalam spesimen urin
yang digunakan sebagai elemen untuk memenuhi kriteria CAUTI. Spesimen darah
harus dikumpulkan selama periode atribusi BSI sekunder ketika kateter kemih sudah
dipasang.

Pengumpulan data
Data akan dikumpulkan oleh anggota atau beberapa anggota staf tertentu di rumah sakit,
dengan dukungan tim peneliti. Tim peneliti akan memberikan pelatihan kepada anggota
staf rumah sakit tentang proyek, pengumpulan data dan proses penyampaian dan alat
pengumpulan data. Untuk keperluan makalah ini, anggota-anggota staf rumah sakit
khusus akan disebut sebagai personil rumah sakit.

Partisipan menerima kateter

Staf rumah sakit meninjau bangsal untuk


identifikasi pasien yang menggunakan kateter

Meninjau rekam medis Hasil mikrobiologi

Data dikumpulkan oleh staf rumah sakit

Data di de-identifikasi (anonimisasi)

Data diberikan kepada peneliti

Gambar 2. Gambaran proses pengumpulan data.

9
Personil rumah sakit secara prospektif mengumpulkan data 3 hari dalam
seminggu di setiap rumah sakit selama periode kontrol dan intervensi. Pasien yang
menggunakan kateter urin indwelling akan diidentifikasi dan ditindaklanjuti selama
masa percobaan (untuk jangka waktu 7 hari pasca pemasangan kateter, keluar dari
rumah sakit atau 48 jam pasca pelepasan kateter - mana saja yang terjadi lebih dulu).
Catatan medis pasien akan ditinjau untuk mendapatkan data demografi dan klinis
seperti nomor rumah sakit, umur, jenis kelamin, tanggal masuk, tanda atau gejala ISK.
Data co-morbiditas akan dikumpulkan jika memungkinkan.
Rincian pemasangan kateter khususnya tanggal dan waktu pemasangan,
penunjukan orang yang memasangkan kateter, jenis kateter dan ukuran kateter juga
akan diperoleh dari catatan medis pasien (jika didokumentasikan). Jika tanggal
pemasangan tidak didokumentasikan, pasien akan dikeluarkan dari penelitian ini. Data
denominator tentang jumlah hari menggunakan kateter selama masa percobaan akan
dikumpulkan di setiap rumah sakit selama periode kontrol dan intervensi. Jumlah hari
penggunaan kateter untuk setiap pasien yang termasuk dalam penelitian ini akan
diestimasi mulai dari tanggal pemasangan kateter dan tanggal pelepasan. Personel
rumah sakit akan mencatat semua data yang diambil dalam spreadsheet yang dirancang
khusus untuk tujuan percobaan.
Informasi untuk pengukuran outcome primer (CA-ASB dan CAUTI) dan
sekunder (BSI) akan dikumpulkan dari database laboratorium mikrobiologi rumah sakit
partisipan. Hasil dari semua kultur urine positif baik yang disebabkan oleh bakteriuria
atau ISK asli serta kultur darah positif terdaftar di database laboratorium mikrobiologi
rumah sakit. Petugas rumah sakit akan mendapatkan laporan mingguan dari
laboratorium mikrobiologi rumah sakit yang berpartisipasi untuk mengidentifikasi
hasilnya. Nomor catatan pasien akan digunakan untuk menghubungkan data demografi
dan klinis pasien dengan kateter urin pada data laboratorium mikrobiologi. Untuk
membedakan antara CA-ASB dan CAUTI, data tambahan mengenai gejala dan tanda
ISK akan dikumpulkan dari catatan medis pasien oleh asisten peneliti.
Informasi untuk memberitahukan perubahan pada total biaya dan manfaat
kesehatan dari sebuah keputusan untuk mengadopsi intervensi akan diperoleh.
Perubahan biaya akan mencakup sumber daya yang dibutuhkan untuk menerapkan
intervensi dan perubahan penggunaan layanan kesehatan. Perubahan pada manfaat

10
kesehatan akan diperoleh dengan memperkirakan hasil dari penyesuaian kualitas hidup
atau quality-adjusted life years (QALY). Personel rumah sakit secara prospektif akan
mendapatkan data bulanan dari masing-masing rumah sakit yang berpartisipasi
mengenai biaya pembelian sumber daya, seperti paket prosedur kateter, yang digunakan
untuk menerapkan intervensi. Staf rumah sakit juga akan mendapatkan data tentang
penggunaan antimikroba untuk pasien, khususnya nama, dosis dan durasi antimikroba,
yang akan digunakan untuk memperkirakan biaya terapi antimikroba pada periode
kontrol dan intervensi. Staf rumah sakit yang terlibat dalam percobaan akan disurvei
segera setelah menyelesaikan intervensi untuk mengevaluasi waktu staf tambahan yang
dihabiskan dalam kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan dan pelaksanaan
intervensi. Untuk menghitung QALY, data primer mengenai usia yang diperoleh dari
catatan medis pasien akan digunakan bersamaan dengan perkiraan dari literatur yang
dipublikasikan.

Penghitungan kekuatan penelitian


Ukuran sampel dan kekuatan dihitung berdasarkan CAUTI, karena diasumsikan bahwa
kekuatan untuk mendeteksi rasio inkremental efektivitas biaya lebih besar daripada titik
akhir klinis yang relevan. Populasi yang berisiko adalah mereka yang menggunakan
kateter saat berada di rumah sakit. Berdasarkan studi pendahuluan, perkiraan proporsi
pasien yang mengembangkan CAUTI untuk penelitian ini adalah 3,4%. Kami
memperkirakan pengurangan 20% menggunakan pengukuran efek Cohen ukuran d pada
0,2 (efek kecil). Berdasarkan randomisasi individu dua kelompok (kontrol dan
intervensi), diestimasi kekuatan 80%, alpha 0,05%, ukuran efek 0,2 dan uji dua-sisi
untuk perbandingan dua rata-rata. Karena ini adalah rancangan stepped wedge, kami
telah menggunakan formula ukuran sampel dari Hussey and Hughes dan
mengoperasionalkan efek perancangan dari Hemming. Untuk efek perancangan, kami
mengasumsikan tiga rumah sakit, tiga periode waktu, dengan N1 menjadi ukuran
sampel dari 784. Tiga model skenario yang berbeda digunakan, masing-masing dengan
koefisien korelasi intracluster yang berbeda – 0,1, 0,05, 0,01. Koefisien korelasi
intracluster 0,05 kemudian dipilih dan ukuran sampel (m = 220, M = 880) untuk setiap
cluster.

11
Studi pendahuluan mengidentifikasi bahwa 26% pasien yang dirawat di rumah
sakit di Australia menggunakan kateter kemih. Karena kami tidak mengikutsertakan
pasien dengan kateter yang dipasangkan saat berada diruang operasi, kami
memperkirakan bahwa 5% pasien yang dirawat menggunakan kateter yang tidak
dipasangkan didalam ruang operasi. Untuk mendapatkan ukuran sampel yang
dibutuhkan di setiap rumah sakit, rumah sakit memiliki minimal 30.000 penerimaan
pasien per tahun.

Analisis
Tujuan 1: keefektifan penggunaan klorheksidin dalam pembersihan meatal sebelum
insersi kateter
Jumlah CA-ASB, CAUTI dan BSI akan dianalisis secara terpisah dengan menggunakan
regresi Poisson, dengan jumlah kasus sebagai variabel dependen dan jumlah hari
pemasangan kateter pasien sebagai penyebut. Penyebut ini akan membantu
mengendalikan perubahan penggunaan kateter selama masa studi. Variabel independen
kunci adalah intervensi. Hasil utama yaitu diperkirakan akan terjadi pengurangan kasus
CA-ASB, CAUTI dan BSI karena adanya intervensi. Karakteristik rumah sakit
(misalnya, ukuran) tidak akan menjadi variabel independen karena ini harus tetap
konstan selama pengamatan penelitian. Tidak terdapat penundaan yang diharapkan
dalam efek intervensi terhadap hasilnya.

Tujuan 2: efektivitas biaya intervensi


Data efektivitas dari tujuan 1 akan menjadi parameter kunci dalam model efektivitas
biaya. Hasil akhir untuk evaluasi efektivitas biaya adalah rasio inkremental efektivitas
biaya yang diperkirakan sebagai biaya per QALY yang didapat, dan perubahan biaya
pada QALY. Kami menggunakan pedoman yang diterbitkan untuk menghitung biaya
intervensi. Perubahan biaya untuk mengadopsi intervensi akan diperkirakan oleh staf
tambahan yang menghabiskan waktu merencanakan dan menerapkan intervensi,
dikonversi ke angka dolar dengan menggunakan biaya penuh waktu. Biaya lainnya
merupakan biaya produk. Data biaya ini akan dikumpulkan secara prospektif setiap
bulan untuk biaya produk dan survei segera setelah intervensi diterapkan (biaya staf).
Kuantitas sumber daya akan distandarisasi untuk semua rumah sakit untuk memastikan

12
perbandingan biaya yang valid di semua lokasi. Hal ini akan mengurangi ketidakpastian
dalam estimasi yang sering diakibatkan oleh penggunaan data administratif retrospektif.
Penghematan biaya utama dari pengurangan infeksi dicirikan oleh jumlah bed days
yang dicatat yang diperoleh dari jumlah sisa hari dimana pasien bebas dari infeksi dan
oleh karenanya dapat keluar dari rumah sakit lebih awal. Alasannya adalah bahwa 90%
biaya layanan rumah sakit adalah biaya yang tetap sehingga jumlah bed days yang
disimpan adalah alat tukar yang sesuai. Data dari penelitian sebelumnya menggunakan
pemodelan multistate untuk memperkirakan lama waktu inap tambahan per kasus
bakteriuria dalam urin akan digunakan dalam model ini. Penghematan biaya lainnya
adalah biaya diagnosis laboratorium yang dapat dihindari dan biaya terapi antimikroba,
yang diperkirakan dengan menghitung frekuensi tes laboratorium dan biaya terapi
antimikroba pada periode kontrol dan intervensi. Data ini akan dikumpulkan secara
prospektif sebagai bagian dari proses pengumpulan data. Biaya laboratorium
menggunakan biaya item skema manfaat medis yang relevan. Untuk biaya terapi
antimikroba, biaya skema manfaat farmasi akan digunakan.
Perubahan pada manfaat kesehatan akan diinformasikan melalui risiko kematian
tambahan akibat infeksi. Parameter ini akan dihasilkan dari analisis mortalitas yang
dijelaskan sebelumnya yang terkait dengan bakteriuria kemih. Perkiraan ini
menggunakan model multistate yang menghindari bias waktu dan panjang untuk
memperkirakan peningkatan mortalitas akibat infeksi. Hasilnya adalah HR yang dapat
digunakan untuk memprediksi penurunan kematian akibat infeksi yang dapat dihindari.
Usia rata-rata pasien rumah sakit akan digunakan untuk memprediksi tahun-tahun
kehidupan yang diperoleh dan nilai utilitas berbasis preferensi akan digunakan untuk
mengukur angka harapan hidup, yang memungkinkan kita untuk menghitung QALY.
Kami tidak akan mengumpulkan data primer tentang nilai utilitas berbasis preferensi.
Sebagai gantinya, perkiraan ini akan diambil dari literatur yang dipublikasikan.
Perubahan pada total biaya di tingkat rumah sakit akan diperkirakan dengan
menjumlahkan biaya intervensi dan mengurangi penghematan biaya dari lama waktu
inap yang berkurang dan penggunaan sumber daya kesehatan yang timbul dari
penurunan infeksi. Perubahan terhadap manfaat kesehatan akan diperkirakan dalam
QALY menggunakan jumlah tahun kehidupan yang diselamatkan dari hasil penurunan
infeksi; durasi hidup yang diharapkan (seandainya infeksi tidak terjadi) berdasarkan

13
usia dan data dari publikasi literatur. Semua biaya dan manfaat kesehatan yang timbul
di masa depan akan dikurangi secara tepat. Ketidakpastian dalam parameter estimasi
akan diperoleh dengan menggunakan distribusi statistik yang sesuai untuk
menggambarkan variabilitasnya. Misalnya, distribusi beta akan menjadi pilihan yang
baik untuk risiko infeksi karena distribusi ini dibatasi pada interval 0-1. Parameter
distribusi beta akan dipilih untuk mencerminkan apa yang kita ketahui tentang rata-rata
dan kisaran dari risiko infeksi (misalnya, distribusi beta dengan tingkat infeksi rata-rata
0,003% dan CI 95% dari 0,001 sampai 0,005). Distribusi yang sesuai akan menjadi
subyek dari sampel ulang acak yang disimulasikan 10.000 kali. Distribusi semua
parameter sebelumnya digunakan untuk memperkirakan hasil distribusi posterior
mengenai ‘perubahan pada biaya’ dan ‘perubahan pada QALY’.
Keputusan tersebut akan diinformasikan dengan menerapkan kurva penerimaan
keefektifan-biaya dengan nilai ambang batas antara nol dan 100.000 per QALY yang
diperoleh, dan menggunakan kerangka kerja manfaat keuangan.
Pendekatan ini bersifat semi-Bayesian dan secara tepat memperhitungkan semua
parameter ketidakpastian untuk keputusan adopsi intervensi.

Diskusi
Studi ini membahas celah yang teridentifikasi dalam penelitian dan praktik
pengendalian infeksi. Meskipun frekuensi ISK terkait dengan penggunaan kateter urin
indwelling, terdapat beberapa penelitian yang berfokus pada pengawasan dan
pencegahannya. Sejajar dengan penekanan pada kualitas dan keamanan, percobaan acak
terkontrol multisenter ini akan mengevaluasi keefektifan dan efektivitas biaya dari agen
pembersih meatal antiseptik versus non-antiseptik untuk mencegah CAUTI, yang
merupakan percobaan pertama di dunia. Tujuan utamanya adalah pencegahan layanan
kesehatan terkait CAUTI, yang mengarah ke manfaat untuk keselamatan pasien.

Kekuatan penelitian
Beberapa percobaan acak terkontrol telah menyelidiki efektivitas antiseptik pada
kejadian CAUTI selama pemasangan kateter urin, dan penelitian sebelumnya memiliki
keterbatasan terutama karena kurangnya ukuran sampel yang tepat untuk menunjukkan

14
efek menguntungkan yang mungkin timbul dari penggunaan antiseptik. Penelitian kami
menggunakan pendekatan yang ketat dan cukup kuat untuk mendeteksi efek antiseptik
dalam mengurangi CAUTI. Dimasukkannya analisis efektivitas biaya adalah kekuatan
tambahan dari percobaan ini karena sepengetahuan kami percobaan sebelumnya tidak
mengevaluasi efektivitas biaya dari agen pembersih meatal antiseptik dalam
mengurangi CAUTI. Selama dekade terakhir, analisis efektivitas biaya telah
berkembang lebih jauh menegaskan adanya kebutuhan untuk mengatasi kesenjangan
bukti ini.
Percobaan acak terkontrol ini juga diperkuat dengan penggunaan rancangan
stepped wedge yang sangat berguna khususnya dalam penelitian yang mengevaluasi
efektivitas intervensi selama pelaksanaan rutin seperti dalam kasus penelitian ini
dimana pemasangan kateter urin dianggap sebagai bagian dari perawatan pasien.
Rancangan penelitian juga memungkinkan setiap rumah sakit untuk bertindak sebagai
kontrol itu sendiri, yang menghilangkan potensi beberapa pembias seperti variasi
ukuran rumah sakit dan pencampuran kasus dan perbedaan antara rumah sakit umum
dan swasta. Selanjutnya, penelitian ini mengidentifikasi praktik terbaik di antara praktik
saat ini.

Keterbatasan
Pengecualian pasien dengan kateter urin indwelling yang dipasang didalam ruang bedah
berpotensi memperpanjang perekrutan peserta karena prosedur pembedahan merupakan
indikasi umum untuk pemasangan kateterisasi urin. Namun, perekrutan pasien ini tidak
dianggap layak dilakukan karena akan memerlukan keterlibatan semua ahli bedah
termasuk staf ruang operasi dalam penelitian ini. Kecuali rumah sakit yang
berpartisipasi dapat mencapai implementasi di ruang operasi, maka pasien dengan
kateter yang dipasang diruang operasi akan dikecualikan. Inisiatif yang diambil untuk
mengenalkan intervensi mungkin secara tidak sengaja memperbaiki manajemen kateter.
Untuk mengurangi efek ini, tidak ada edukasi mengenai aspek manajemen kateter
lainnya (selain perpindahan produk) yang akan diberikan kepada staf.

15
Signifikansi
Penting agar strategi pemasangan kateter urin untuk pencegahan CAUTI didukung oleh
bukti yang diperoleh dari penelitian yang dilakukan secara ketat. Oleh karena itu,
signifikansi studi ini terletak pada kemampuannya untuk menginformasikan
rekomendasi dalam pedoman pengendalian infeksi nasional secara global. Studi ini juga
akan berkontribusi pada pengembangan strategi untuk mengurangi kejadian CAUTI
dengan menggunakan pendekatan hemat biaya. Ini bahkan lebih penting lagi dalam
konteks anggaran kesehatan yang terbatas.

Status percobaan
Tim peneliti sedang menyelesaikan rekrutmen rumah sakit yang berpartisipasi.
Percobaan tersebut akan dimulai pada akhir 2017.

Kualitas data
Data akan disimpan secara elektronik di lokasi yang aman (dilindungi kata sandi), oleh
kepala peneliti BM di Avondale College of Higher Education. Kualitas data akan
ditingkatkan dengan penyediaan formulir koleksi adata, pengecekan kualitas oleh
manajer proyek. Panduan pengumpulan data telah dikembangkan untuk membantu dan
mendokumentasikan proses ini. Pemantauan data akan diawasi oleh kepala peneliti BM
dan komite pemantauan data terdiri dari semua kepala peneliti dalam penelitian ini.
Setiap perubahan pada protokol penelitian yang telah disetujui akan diperbarui di
Australia New Zealand Clinical Trial Registry.

Akses terhadap data


Kepala penyelidik BM menjadi pemegang data selama dan setelah selesai studi.

16
DAFTAR PUSTAKA

1. Gardner A, Mitchell B, Beckingham W, et al. A point prevalencecross-


sectional study of healthcare-associated urinary tract infections in six
Australian hospitals. BMJ Open 2014;4:e005099.
2. Saint S. Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-
related bacteriuria. Am J Infect Control 2000;28:68–75.
3. Rosenthal VD, Al-Abdely HM, El-Kholy AA, et al. International Nosocomial
Infection Control Consortium report, data summary of 50 countries for 2010-
2015: Device-associated module. Am J Infect Control 2016;44:1495–504.
4. Nicolle LE. Catheter associated urinary tract infections. Antimicrob Resist
Infect Control 2014;3:23.
5. World Health Organisation. Antimicrobial resistance: global report on
surveillance: Geneva World Health Organisation, 2014.
6. Fasugba O, Mitchell BG, Mnatzaganian G, et al. Five-year antimicrobial
resistance patterns of urinary escherichia coli at an Australian tertiary
hospital: time series analyses of prevalence data. PLoS One
2016;11:e0164306.
7. Rosenthal VD, Ramachandran B, Dueñas L, et al. Findings of the
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC), Part I:
Effectiveness of a multidimensional infection control approach on catheter-
associated urinary tract infection rates in pediatric intensive care units of 6
developing countries. Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33:696–703.
8. Rosenthal VD, Todi SK, Álvarez-Moreno C, et al. Impact of a
multidimensional infection control strategy on catheter-associated urinary
tract infection rates in the adult intensive care units of 15 developing
countries: findings of the International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC). Infection 2012;40:517–26.
9. Saint S, Greene MT, Krein SL, et al. A program to prevent
catheterassociated urinary tract infection in acute care. N Engl J Med
2016;374:2111–9.

17
10. Warren JW. Catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob
Agents 2001;17:299–303.
11. Fasugba O, Koerner J, Mitchell BG, et al. Systematic review and meta-
analysis of the effectiveness of antiseptic agents for meatal cleaning in the
prevention of catheter-associated urinary tract infections. J Hosp Infect
2017;95:233–42.
12. Hemming K, Haines TP, Chilton PJ, et al. The stepped wedge cluster
randomised trial: rationale, design, analysis, and reporting. BMJ
2015;350:h391.
13. Hall L, Farrington A, Mitchell BG, et al. Researching effective approaches to
cleaning in hospitals: protocol of the REACH study, a multi-site stepped-
wedge randomised trial. Implement Sci 2016;11:44.
14. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and
treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009
International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:625–63.
15. Centers for Disease Control and Prevention. CDC/NHSN surveillance
definitions for specific types of infections, 2014.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Urinary tract infection
(Catheter-Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and NonCatheter
Associated Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System
Infection [USI]) Events Centers for Disease Control and Prevention, 2017.
17. Bermingham SL, Ashe JF. Systematic review of the impact of urinary tract
infections on health-related quality of life. BJU Int 2012;110:E830–836.
18. Hussey MA, Hughes JP. Design and analysis of stepped wedge cluster
randomized trials. Contemp Clin Trials 2007;28:182–91.
19. Mitchell BG, Fasugba O, Beckingham W, et al. A point prevalence study of
healthcare associated urinary tract infections in Australian acute and aged
care facilities. Infection, Disease & Health 2016;21:26–31.
20. Page K, Graves N, Halton K, et al. Humans,‘things’ and space: costing
hospital infection control interventions. J Hosp Infect 2013;84:200

18
21. Mitchell BG, Ferguson JK, Anderson M, et al. Length of stay and mortality
associated with healthcare-associated urinary tract infections: a multi-state
model. J Hosp Infect 2016;93:92–9.
22. Cuthbertson BH, Scott J, Strachan M, et al. Quality of life before and after
intensive care. Anaesthesia 2005;60:332–9.
23. Mdege ND, Man MS, Taylor Nee Brown CA, et al. Systematic review of
stepped wedge cluster randomized trials shows that design is particularly
used to evaluate interventions during routine implementation. J Clin
Epidemiol 2011;64:936–48.
24. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, et al. European and Asian
guidelines on management and prevention of catheterassociated urinary
tract infections. Int J Antimicrob Agents 2008;31:68–78.
25. Wald HL, Ma A, Bratzler DW, et al. Indwelling urinary catheter use in the
postoperative period: analysis of the national surgical infection prevention
project data. Arch Surg 2008;143:551–7.

19