EFEK DEXAMETHASONE INTRANASAL PADA TINGKAT

KORTISOL ENDOGEN DAN TEKANAN INTRAOKULAR

Latar belakang : Pengobatan rinosinusitis kronis dengan polyposis hidung

(CRSwNP) yang diberikkan terapi steroid. Steroid topikal dosis tinggi (HDTNS) telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan dengan efek sistemik yang lebih sedikit
daripada steroid oral. Salah satu HDTNS yang menjanjikan adalah semprotan dexam-
ethasone 0,132%. Kami menyelidiki apakah dexamethasone intranasal dikaitkan
dengan perubahan korosi serum dan / atau tekanan intraokular (TIO).

Metode: Pasien dengan CRSwNP diobati dengan dexamethasone sodium phosphate

0,132% semprot hidung dua kali sehari. Kortisol serum pagi dan IOP diperiksa
setidaknya 6 minggu terapi.

Hasil: Dua puluh delapan pasien memenuhi kriteria studi. Tingkat kortisol serum
rata-rata sekurang-kurangnya 6 minggu terapi (durasi rata-rata 38,3 minggu) adalah
9,8 μg / dL (kisaran normal, 4 sampai 22 μg / dL). Sepuluh pasien telah menekan
tingkat kortison (rata-rata, 2,5 μg / dL). Sepuluh pasien menjalani pengukuran TIO
dan tidak ditemukan hipertensi okuler pada tonometri.

Kesimpulan: Semprotan nasal dosis tinggi dexamethasone yang diberikan untuk

jangka waktu minimal 6 minggu tampaknya berpotensi menyebabkan penurunan
kadar kortisol serum; Bagaimanapun, studi yang akan dating dengan kekuatan yang
lebih besar diperlukan untuk mendukung klaim ini. Selain itu, pemberian semprotan
dexamethasone dosis tinggi yang serupa tidak mengungkapkan diagnostik TIO
tentang hipertensi okuler pada pembacaan tonometri pengukuran tunggal.

Kata Kunci:
Deksametason intranasal; rinosinusitis kronis; polip hidung; serum kortisol; hipertensi
intraokular; steroid intranasal

Rhinosinusitis kronik (RSK) adalah salah satu penyakit kronis yang paling
umum di seluruh dunia Perkiraan keseluruhan polip hidung simtomatik adalah 0,6
sampai 0,7 pali per seribu per tahun.1 Pengobatan utama untuk rhinosinusitis kronis
dengan poliposis hidung (RSKwNP) terapi medis dan bedah endoskopi fungsional.
Tujuan utama operasi adalah untuk menghilangkan penyakit. Kekambuhan umum
terjadi, bagaimanapun, karena proses inflamasi yang tidak jelas gagal ditangani. Efek
anti kortikosteroid yang manjur didokumentasikan dengan baik, terbukti dengan
keberhasilan semburan steroid oral yang sering terjadi dalam mengendalikan gejala
yang terkait dengan CRSwNP . Sayangnya, steroid oral telah mengetahui efek
samping termasuk penekanan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA),
osteoporosis, hiperglikemia, perdarahan gastrointestinal, hipokalsemia,
insomnia, hipertensi, katarak, dan glaukoma. Sebagai alternatif, banyak ahli
fisika menggunakan steroid intranasal (INS) untuk pengelolaan pasien ini.
Banyak penelitian mendukung keampuhan INS di CRSwNP, namun hanya
mometasone furoate yang merupakan Food and Drug Administration (FDA)
A.S.-disetujui untuk indikasi ini.

Baru-baru ini, steroid nasal dosis tinggi dosis tinggi (HDTNS) telah
digunakan. Diperkirakan bahwa dosis yang lebih tinggi akan menembus rongga
sinus pada dosis yang meningkat dan akan memungkinkan kontrol
pertumbuhan polip yang lebih besar. Kami menganggap HDTNS sebagai
kortikosteroid hidung yang memiliki konsentrasi lebih tinggi daripada
semprotan hidung rutin yang tersedia. Untuk semprotan kortikosteroid nasal
rutin paparan dosis tinggi didefinisikan sebagai dosis harian rata-rata lebih
besar dari 200 μg fluticasone atau flunisolide, dan lebih dari 400 μg
beklometason, budesonida, triamcinolone, atau dxamethasone.3
Dexamethasone adalah kortikosteroid anti-inflamasi FDA disetujui untuk
pengobatan alergi Rhinitis Dalam praktik kami sendiri di Universitas Loma Linda,
kami menerapkan penggunaan dexamethasone secara off-label pada pasien CRSwNP
dan memberikan obat tersebut sebagai semprotan nasal 0,132% dexamethasone
sodium phosphate berair. Dosis ini mendistribusikan 0,1% basis deksametason (1 mg
/ mL atau 100 μg per semprot 0,1 mL); Dengan demikian, 2 semprotan ke setiap
nampan dua kali sehari akan menghasilkan total 800 μg deksametason per hari.
Regimen ini telah diresepkan pada kohort pasien dengan CRSwNP di Pusat Sinus dan
Alergi di Universitas Loma Linda dengan efektivitas anekdot dalam mengobati gejala
yang terkait.

Meskipun kortikosteroid nasal topikal dianggap aman, bioavailabilitas

sistemik dan efek sampingnya bervariasi tergantung pada struktur molekul.4
Perbedaan ini disebabkan oleh perbedaan dalam penyerapan nasal dan intestinal, serta
pembersihan dengan metabolisme hati melalui jalur pertama. INS generasi kedua
seperti mometasone dan fluticas memiliki kualitas farmakokinetik yang mengurangi
bioavailabilitas sistemik mereka berbeda dengan INS yang lebih tua, termasuk
budesonide, beklometason, triamcinolone, flunisolide, dan dxamethasone.5 Meskipun
penelitian telah gagal menunjukkan adanya korelasi antara dosis tinggi intranasal
budesonide dan penekanan sumbu HPA, ini belum diperiksa sehubungan dengan
deksametason.4 Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang dipublikasikan mengenai
intravena dexamethasone dan risiko supresi pada sumbu HPA dan / atau hipertensi
okular. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek dexamethasone
intranasal dosis tinggi pada tingkat kortisol serum dan tekanan traumatik (IOP).

Pasien dan metode

Ini adalah penelitian retrospektif terhadap pasien yang sudah memakai

deksametason intranasal dosis tinggi paling sedikit 6 minggu. Komposisi pasien
termasuk individu berusia antara 15 dan 85 tahun yang dipresentasikan ke Pusat Sinus
dan Alergi di Universitas Loma Linda untuk pengobatan CRSwNP antara bulan Juni
2011 dan Juli 2014. Hanya pasien yang telah gagal dalam pengobatan konvensional
untuk CRSwNP (yang disetujui lebih rendah- dosis INS, antibiotik, irigasi saline) dan
juga operasi sinus yang terdaftar dalam penelitian ini. Lembaga Review Kelembagaan
Universitas Loma Linda menyetujui penelitian ini. Polip hidung berulang
didokumentasikan pada saat kunjungan kantor awal melalui endoskopi hidung. Pasien
dikecualikan jika mereka memiliki riwayat glaukoma, katarak, ulkus gaster, diabetes,
asma tergantung steroid, riwayat penggunaan steroid oral dalam 3 bulan terakhir, atau
sedang hamil. Pengecualian ini didasarkan pada tanggapan subyektif pasien terhadap
riwayat medis mereka dan tidak ada pemeriksaan formal terhadap kondisi ini. Pasien
juga dikecualikan jika tidak konsisten dengan penggunaan obat. Tingkat kortisol
serum pagi ditarik antara jam 7:00 pagi dan 10:00 pagi. Konsentrasi kortisol serum
diuji dengan 1 dari 2 metode karena variasi preferensi pasien terhadap cakupan
laboratorium dan asuransi. Saat sampel diambil oleh Laboratorium Medis LLUMC,
tandem kromatografi cair spektrometri massa menggunakan perkin-Elmer sciex API
III Plus penganalisis massa biomolekuler (PE SCIEX, Ontario, Kanada) digunakan,
dengan kisaran referensi normal 6,2 sampai 19,4 μg / dL. Ketika sampel diambil oleh
Diagnostik Quest (West Hills, CA), uji kemiluminescent ADVIA otomatis dari Bayer
digunakan, dengan kisaran referensi normal 4,0 sampai 22,0 μg / dL. IOP diukur
dengan menggunakan Tironeter Perkins Hand Held Applanation (Grove City, OH)
setelah tetrakain topikal dan fluoresen diterapkan di setiap mata. Pengukuran tunggal
untuk setiap mata diperoleh setelah mengkalibrasi alat ukur sebelum setiap tes pasien.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan pengulangan Tonometer Perkins
Applanation dan telah mengamati bahwa pengulangan intersepsi teknik ini untuk
perbedaan tes ulang diuji di dalam ± 5 mmHg.6

Deksametason natrium fosfat 0,132% semprot sengatan komersil diresepkan.

Pasien diinstruksikan untuk mengatur 2 semprotan ke setiap nare dua kali sehari.
Populasi penelitian terdiri dari pasien yang sudah menjalani semprotan nasal
dexamethasone minimal 6 minggu pada saat pendaftaran. Kortisol serum dan IOP
diukur pada saat pendaftaran. Analisis statistik dilakukan dengan uji chi-kuadrat dan
uji t berpasangan (Microsoft Excel; Microsoft Corp., Redmond, WA).

Hasil

Dua puluh sembilan pasien diikutsertakan dalam penelitian ini. Dari 29 pasien,
13 adalah perempuan dan 16 laki-laki dengan usia rata-rata 60,0 tahun (kisaran, 15
sampai 82 tahun). Semua pasien menggunakan semprotan nasal dexamethasone
minimal 6 minggu dengan rata-rata 38,3 minggu pada saat pendaftaran (kisaran, 6
sampai 104 minggu). Satu pasien dikeluarkan dari penelitian karena pengukuran
kortisol serumnya diambil di luar kerangka waktu yang disarankan. Dari 28 pasien
yang tersisa, rata-rata kortisol serum adalah 9,8 μg / dL (kisaran, 0,3 sampai 32,3 μg /
dL) (Tabel 1). Dari 28 pasien, 18 memiliki kadar kortisol serum dalam kisaran
rujukan normal; durasi rata-rata pengobatan dengan semprot hidung dexametamin
pada pasien ini adalah 34,9 minggu (kisaran, 6 sampai 103 minggu). Dari 28 pasien,
10 memiliki kadar kortisol serum di bawah batas bawah rentang referensi dengan
tingkat rata-rata 2,5 μg / dL; Durasi rata-rata pengobatan dengan semprotan nasal
dexamethasone pada pasien ini adalah 44,4 minggu (kisaran, 6 sampai 104 minggu).
Bila melakukan uji t test tidak berpasangan untuk membandingkan durasi rata-rata
terapi pada kelompok kortisol yang tertekan terhadap kelompok korteks normal,
perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik (p = 0,62).

Lima pasien memiliki beberapa pengukuran kortisol serum dari waktu ke

waktu (Tabel 2). Pasien 5, 8, dan 28 menunjukkan tingkat kortisol serum rendah
normal pada pengukuran awal setelah setidaknya 6 minggu terapi (0,3, 0,5, dan 0,7 μg
/ dL, secara spektrofotometri); Namun, ketika pemberian dexamethasone dihentikan
selama paling sedikit 2 minggu, semua nilai mereka masing-masing dinormalisasi
(13,0, 5,6, dan 11,1 μg / dL). Kortisol awal pasien adalah 0,5 μg / dL setelah 56
minggu terapi;

TABLE 1. Karakteristik pasien dan kadar kortisol serum untuk pasien yang
terdaftar

Patient Age (years)

1 82

Gender

Serum cortisol (μg/dL)

13.3

Reference range (μg/dL)

4.0–22.0

Duration (weeks)

6.2–
2 59 F 3.0 6
19.4
 6.2–
3 72 F 14.4 6
19.4

6.2–
4 40 M 3.5 7
19.4

6.2–
5 15 M 0.3 7
19.4

6.2–
6 76 F 20.2 8
19.4

6.2–
7 62 F 20.7 8
19.4

4.0–
8 57 M 0.5 9
22.0

4.0–
9 63 F 18.1 9
22.0

6.2–
10 76 M 16.5 10
19.4

6.2–
11 62 F 10.6 11
19.4

4.0–
12 71 F 32.3 13
22.0

4.0–
13 69 M 18.8 18
22.0

4.0–
14 71 M 7.7 22
22.0

6.2–
15 39 F 8.0 26
19.4

4.0–
16 53 F 4.4 27
22.0

6.2–
17 76 M 5.9 27
19.4

6.2–
18 54 M 8.3 35
19.4

6.2–
19 77 M 1.0 44
19.4

20 73 M 9.1 52
6.2–
 19.4

4.0–
21 58 M 0.5 56
22.0

6.2–
22 68 M 4.5 86
19.4

6.2–
23 33 M 8.9 87
19.4

4.0–
24 73 F 7.1 89
22.0

6.2–
25 34 M 4.8 98
19.4

6.2–
26 68 F 21.0 99
19.4

6.2–
27 39 F 9.9 103
19.4

4.0–
28 59 F 0.7 104
22.0
 nilai ini tetap tidak berubah pada pengukuran kortisol serum berulang 4
minggu kemudian tanpa perubahan dalam pengaturan dexametamin. Namun, setelah
benar-benar menghentikan dexamethasone intranasal selama 6 minggu, tingkat kornea
pasien dinormalisasi menjadi 8,9 μg / dL. Akhirnya, kortisol serum 25 pasien
meningkat dari 4,8 μg / dL menjadi 9,0 μg / dL setelah menurunkan frekuensi
semprotan nasal dexamethasone dari dua kali sehari menjadi sekali sehari. Namun
setelah tersisa pada penurunan dosis selama 4 minggu, kortisol 25 pasien kembali
turun, kali ini menjadi 5,6 μg / dL. Normalisasi tingkat kortisol serum ini setelah
penghentian atau penurunan terapi bisa jadi sangat baik ditafsirkan sebagai bukti
penindasan sumbu HPA yang lebih kuat daripada yang tercantum dalam Tabel 1.

Sepuluh pasien menjalani tonometri dan tidak ada yang menunjukkan IOP
tinggi (kisaran referensi normal, 12 sampai 22 mmHg) (Tabel 3). 18 pasien lainnya
yang terlibat dalam penelitian ini tidak mau atau tidak dapat menjalani tes di dalam
kantor tambahan atau sudah berhenti minum obat tersebut setidaknya selama 6
minggu. Dari 10 pasien yang menjalani tonometri, 4 dipamerkan penekanan kortisol
sekunder akibat pemberian deksametason.

Diskusi

INS telah menjadi modal terapeutik yang cukup untuk CRSwNP. Sejumlah
penelitian terkontrol plasebo telah memvalidasi hasil positif mereka pada ukuran
polip, selain manajemen simtomatik (hidung tersumbat, bersin, rhinorrhea, kehilangan
bau, dan tetesan postnasal) .7 HDTNS dapat diberikan sebagai pilihan lain untuk
aerosolisasi tradisional. semprotan steroid atau kortikosteroid sistemik. Ada bukti
yang berkembang bahwa HDTNS bermanfaat dalam mengobati CRS. Yu et al.8
mempelajari keefektifan kumur budesonida dosis tinggi saat diberikan setelah operasi
sinus endoskopik dan menemukan bahwa efisiensi penyembuhan mukosa dan
penyembuhan pasca operasi ini mempercepat. Qiao et al.9 mengamati kultivar
budesonida dosis tinggi agar lebih efektif daripada semprotan nasal tradisional
budesonida dalam pengelolaan CRS pediatrik.

Seiring bertambahnya jumlah praktisi menggunakan penggunaan HDTNS

dalam perawatan medis CRS, lebih banyak penelitian dilakukan pada kemungkinan
efek samping jangka panjang dari perawatan ini, khususnya mengenai pengaruhnya
terhadap sumbu HPA. Meskipun, sampai saat ini, belum ada penelitian yang
dilakukan untuk memeriksa efek dexametamin intranasal pada sumbu HPA, banyak
penelitian telah dilakukan pada budesonide intranas dosis tinggi. Sachanandani
dkk.10 mempelajari efek pemberian budesonida yang diberikan secara nasal pada
fungsi korteks adrenal pada pasien dengan CRS. Mereka menilai fungsi adrenal pada
9 pasien dengan menggunakan tes cosyntropin sebelum dan sesudah terapi
budesonide dan menemukan bahwa kesemua 9 pasien menunjukkan respons adrenal
yang adekuat sebelum dan sesudah terapi intra dosis minimal 30 hari. Kurangnya
penekanan adrenal serupa diamati pada penelitian oleh Bhalla dkk, 11 yang merawat
18 pasien dengan budesonide dalam irigasi sinonasal garam dalam pengelolaan
refraktori CRSwNP untuk jangka waktu paling sedikit 8 minggu. Mereka menilai
penekanan sumbu HPA dengan mengukur tingkat kortisol pagi, seperti yang kita
lakukan dalam penelitian kami, dan menemukan bahwa semua tingkat kortisol pagi
pretreatment dan posttreatment berada dalam kisaran normal. Selain itu, untuk pasien
yang melanjutkan pengobatan di luar 8 minggu, stimulasi hormon
adrenokortikotropik (ACTH) tidak mendeteksi penekanan sumbu HPA. Welch et
al.12 juga mempelajari pengaruh irigasi intranas topikal dengan budesonida dosis
tinggi yang ditambahkan pada garam pada 10 pasien dengan CRSwNP selama 6
minggu dan menilai penekanan adrenal dengan mengukur kadar kortisol serum dan
kencing.

TABLE 2. Patients with repeated serum cortisol measurements

TABLE 3. Patient characteristics and intraocular readings

Mereka juga gagal menunjukkan penurunan kortisol serum atau kadar

kortisol urin 24 jam; dengan demikian, mendukung hipotesis bahwa irigasi
dengan solusi budesonide aman untuk dilakukan pada pasien sebagai alternatif
dari semprotan steroid aerosol tradisional atau kortikosteroid sistemik. Man et
al.13 mempelajari efek fluticasone intranasal pada tingkat kortisol sali-variatif
di 23 subjek, tidak ada yang memiliki tingkat di bawah kisaran normal sebelum
atau setelah 6 minggu terapi. Selain itu, tidak ada perbedaan statistik dalam
tingkat rata-rata kadar kortisol saliva dan posttreatment.

Dalam penelitian kami, kami menunjukkan potensi dexamethasone

intranasal dosis tinggi untuk menyebabkan penurunan kadar kortisol serum
pasien. Dalam populasi penelitian kami, tingkat kortisol serum rata-rata setelah
setidaknya 6 minggu terapi (rata-rata durasi 38,3 ± 98 minggu) adalah 9,8 ±
32,0 μg / dL, dan 36% pasien memiliki tingkat kortisol yang ditekan (rata-rata
2,5 ± 5,6 μg / dL). Penelitian selanjutnya dengan nilai kontrol kortisol serum
pretreatment serta sejumlah besar pasien direkomendasikan untuk
mengkonfirmasi temuan kami dan menilai durasi pengobatan yang mungkin
aman. Berkenaan dengan pasien dalam penelitian kami, mereka dengan kadar
kortisol serum yang ditekan dibandingkan dengan yang memiliki nilai kortisol
serum yang normal telah mengambil

pengobatnya, rata-rata, 9,5 minggu lebih lama. Meskipun perbedaan ini

tidak ditemukan signifikan secara statistik (p = 0,62), ini harus ditafsirkan
dengan hati-hati karena daya belajar rendah. Sebuah studi masa depan dengan
kekuatan yang lebih besar dan pengujian serum kortisol lebih sering interval
sementara mengambil dexamethasone intranasal akan lebih efektif dalam
menilai apakah periode pengobatan yang lebih lama secara teoritis dapat
dikaitkan dengan efek supresif yang lebih besar pada aksis HPA. Temuan kami
menunjukkan bahwa semprotan hidung dosis dex- amethasone dosis tinggi
dapat menurunkan nilai kortisol serum dan dengan demikian membawa risiko
untuk penekanan sumbu HPA. Sebagai hasil dari penelitian ini, sekarang telah
menjadi praktek umum di fasilitas kami untuk memastikan pengukuran kortisol
serum pretreatment normal pada semua pasien sebelum meresepkan 0,132%
dexamethasone sodium phosphate nasal spray. Selain itu, semua pasien pada
terapi ini diikuti dengan pengukuran serum kortisol berulang pada interval
waktu yang teratur (6 minggu setelah memulai terapi, kemudian setelah 3
bulan, kemudian setelah 6 bulan, kemudian setiap tahun). Jika kortisol serum
pasien ditemukan telah keluar dari kisaran normal pada penarikan serum
berulang, maka terapi dexamethasone intranasal dosis tinggi dihentikan.
 Selain penekanan sumbu HPA, INS memiliki potensi teoritis untuk
menyebabkan hipertensi okular dan glaukoma. Peningkatan TIO merupakan
faktor risiko penyebab paling signifikan untuk glaukoma. Belum ada penelitian
yang dilakukan untuk menganalisis hubungan antara penyemprotan hidung
dosis tinggi dexametason dan peningkatan TIO. Satu studi kasus-kontrol besar
di Kanada mengevaluasi risiko hipertensi okular dan glaukoma sudut terbuka
pada pasien yang menggunakan steroid inhalasi dan nasal.14 Dalam penelitian
itu penggunaan terus menerus steroid inhalasi dosis rendah hingga dosis sedang
tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko. hipertensi okular; Namun,
penggunaan steroid inhalasi dosis tinggi secara jangka panjang adalah sebagai
faktor risiko yang terkait. Man et al.13 juga mempelajari efek flutikason
intranasal pada tekanan intraokular pada 23 subjek dan tidak menemukan
perbedaan klinis atau statistik dalam TIO rata-rata sebelum atau setelah 6
minggu terapi. Seiberling dkk. Mempelajari efek irigasi intranasal budesonide
dosis tinggi pada IOP pada 18 pasien. Hanya 1 pasien yang memiliki tekanan
mata tunggal di atas 21 mmHg. Dengan demikian disimpulkan bahwa irigasi
intranasal budesonide diberikan untuk jangka waktu setidaknya 1 bulan tidak
muncul untuk meningkatkan IOP. Dalam penelitian kita saat ini, kami
menunjukkan tidak ada peningkatan yang signifikan pada TIO pada setiap
pasien yang dites setelah minimal 6 minggu terapi dengan dexamethasone
intranasal dosis tinggi. Temuan kami menunjukkan bahwa semprot hidung
dexamethasone tidak signifikan mempengaruhi TIO dan dengan demikian
membawa risiko minimal untuk mengembangkan hipertensi intraokular atau
glaukoma. Penelitian selanjutnya dengan jumlah yang lebih besar
direkomendasikan untuk mengkonfirmasi temuan kami.

Sejumlah keterbatasan ada dalam penelitian ini yang harus diungkapkan.

Pertama, kekuatan penelitian terbatas, sehingga sulit untuk menarik kesimpulan
yang signifikan dari data yang terbatas. Selain itu, tidak ada pengukuran
kortisol serum pretreatment baseline untuk dibandingkan sebagai kontrol. Juga,
karena ketidakkonsistenan pasien, tidak ada waktu yang ditetapkan khusus
untuk gambar pagi kadar kortisol serum di luar kebutuhan untuk ditarik antara
jam 7:00 dan 10:00. Karena itu, karena serum kortisol diketahui mengikuti
ritme sirkadian, pengukuran awal pada jam 7 pagi dan pengundian berikutnya
pada pukul 10:00 mungkin tidak diharapkan menjadi serupa, yang membatasi
hasil. Selain itu, di sana

tidak ada kontrol untuk kondisi sebelum pengukuran kortisol serum,

seperti total jam tidur, kualitas tidur, dan waktu kebangkitan, yang semuanya
diketahui memiliki efek pada nilai serum kortisol pagi. Variabel-variabel ini
dapat diatasi dalam studi masa depan dengan juga menggabungkan kadar
kortisol urin 24 jam dan / atau pengujian stimulasi ACTH. Faktor pembaur
lainnya dapat berupa penggunaan 2 laboratorium yang berbeda untuk menarik
kortisol, yang diperlukan karena variasi preferensi pasien laboratorium dan
cakupan asuransi

KESIMPULAN

Nasal spray dexametasone dosis tinggi yang diberikan untuk jangka waktu
minimal 6 minggu tampaknya berpotensi menyebabkan penurunan kadar kortisol
serum; Namun, studi masa depan dengan kekuatan yang lebih besar diperlukan untuk
mendukung kesimpulan ini. Selain itu, pemberian Nasal spray dexamethasone dosis
tinggi yang serupa tidak memperlihatkan diagnostik TIO tentang hipertensi okuler
pada pembacaan tonometry.