LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

Di Susun Oleh:
Nama : Annisa’ Istiqomah
NIM : S16133

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018

1
A. MASALAH UTAMA
Halusinasi

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Definisi
Halusinasi merupakan suatu kondisi individu menganggap jumlah
serta pola stimulus yang datang (baik dari dalam maupun dari luar) tidak
sesuai dengan kenyataan, disertai distorsi dan gangguan respons terhadap
stimulus tersebut baik respons yang berlebihan maupun yang kurang
memadai (Townsend, 2010). Halusinasi adalah satu gejala gangguan jiwa
pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi,
merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan
atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada
(Keliat, Akemat, 2010). Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman
sensori yang salah (Stuart, 2007). Dari beberapa pengertian yang
dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka penulis
mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui
panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan
yang nyata.

2. Tanda Dan Gejala

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien
serta ungkapan pasien. Tanda dan gejala pasien halusinasi adalah sebagai
berikut:
a. Data Obyektif
1) Bicara atau tertawa sendiri.
2) Marah-marah tanpa sebab.
3) Memalingkan muka ke arah telinga seperti mendengar sesuatu
4) Menutup telinga.
5) Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.
6) Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.

2
 7) Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.
8) Menutup hidung.
9) Sering meludah.
10) Muntah.
11) Menggaruk-garuk permukaan kulit.
b. Data Subyektif: Pasien mengatakan :
1) Mendengar suara-suara atau kegaduhan.
2) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.
3) Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
4) Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat
hantu atau monster.
5) Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau
itu menyenangkan.
6) Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses
7) Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.
8) Mengatakan sering mendengar sesuatu pada waktu tertentu saat sedang
sendirian.
9) Mengatakan sering mengikuti isi perintah halusinasi.
3. Penyebab Terjadinya Masalah
1. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

1) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai
dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
 Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan
keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan
skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan
limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
 Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin
neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-

3
 masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan
dengan terjadinya skizofrenia.
 Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada
otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan
skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak
kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak
tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
 Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah
satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi
gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan
kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi
realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,
kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi
disertai stress.

2. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan

tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu

terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan

kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan

halusinasi adalah:

4
 1) Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang

mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme

pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan

untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh

otak untuk diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap

stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan

perilaku.

3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam

menanggapi stressor.

3. Akibat Terajadinya Masalah

Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko
mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A,
2006). Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang
melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik
baik pada diri sendiri maupuan orang lain.
Seseorang yang dapat beresiko melakukan tindakan kekerasan pada
diri sendiri dan orang lain dapat menunjukkan perilaku :
Data subjektif :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat objek yang mengancam
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir
Data objektif :
a. Wajah tegang, merah

5
 b. Mondar-mandir
c. Mata melotot rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar keringat banyak
f. Mata merah

C. POHON MASALAH
Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensorin : halusinasi

Isolasi sosial

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

Masalah keperawatan Data yang perlu dikaji

Perubahan persepsi Subjektif:
sensori: halusinasi  Klien mengatakan mendengar sesuatu
 Klien mengatakan melihat bayangan putih
 Klien mengatak dirinya seperti disengat listrik
 Klien mencium bau-bauan yang tidak sedap,
seperti feses.
 Klien mengatakan kepalanya melayang di udara
 Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu
yang berebda pada dirinya

Objektif:
 Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat

6
 dikaji
 Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
 Berhenti bicara di tengah- tengah kalimat unutk
menfengarkan sesuatu
 Disorientasi
 Kosentrasi rendah
 Pikiran cepat berubah-ubah
 Kekacauan alur pikiran

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan sensori persepsi: halusinasi

F. RENCANA ASUHAN PERAWATAN

1. Intervensi ditujukan ke klien
a. Tujuan
1) Pasien mampu mengenali halusinasi yang dialaminya: isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon.
2) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
3) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menggunakan
obat.
4) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap.
5) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan
aktifitas.
b. Tindakan Keperawatan
1) Mendiskusikan dengan pasien isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi
pencetus, perasaan, respon terhadap halusinasi.
2) Menjelaskan dan melatih cara mengontrol halusinasi:
a. Menghardik halusinasi

7
 Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara
menghardik, meminta pasien memperagakan ulang, memantau
penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku pasien.
b. Menggunakan obat secara teratur
Menjelaskan pentingnya penggunaan obat, jelaskan bila obat
tidak digunakan sesuai program, jelaskan akibat bila putus
obat, jelaskan cara mendapat obat/ berobat, jelaskan cara
menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar jenis, guna,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
c. Bercakap –cakap dengan orang lain.
d. Melakukan aktifitas yang terjadual.
Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur, mendiskusikan
aktifitas yang biasa dilakukan oleh pasien, melatih pasien
melakukan aktifitas, menyusun jadual aktifitas sehari–hari
sesuai dengan jadual yang telah dilatih, memantau jadual
pelaksanaan kegiatan, memberikan reinforcement.

2, Tindakan Keperawatan Halusinasi (Keluarga)

a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengenal masalah merawat pasien di rumah.
2) Keluarga mampu menjelaskan halusinasi (pengertian, jenis, tanda dan
gejala halusinasi dan proses terjadinya).
3) Keluarga mampu merawat pasien dengan halusinasi.
4) Keluarga mampu menciptakan lingkungan
5) Keluarga mampu mengenal tanda dan gejala kambuh ulang.
6) Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up
pasien dengan halusinasi.
b. Tindakan keperawatan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien.

8
 2) Berikan penjelasan kesehatan meliputi : pengertian halusinasi, jenis
halusinasi yang dialami, tanda dan gejala halusinasi, proses
terjadinya halusinasi.
3) Jelaskan dan latih cara merawat anggota keluarga yang mengalami
halusinasi: menghardik, minum obat, bercakap- cakap,
melakukan aktivitas.
4) Diskusikan cara menciptakan lingkungan yang dapat mencegah
terjadinya halusinasi.
5) Diskusikan tanda dan gejala kekambuhan.
6) Diskusikan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk
follow-up anggota keluarga dengan halusinasi.

G. DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E, Townsend, M.C dan Moorhouse, M.F. (2007). Rencana
Asuhan Keperawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

Keliat, B.A dan Akemat. (2010). Model Praktik Keperawatan Profesional

Jiwa. Cetakan I. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

NANDA, (2011). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-

2011. Cetakan 2011. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Townsend. M.C, (2010). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Psikiatri

Rencana Asuhan & Medikasi Psikotropik. Edisi 5. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC

9
 STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI

Fase Orientasi
Salam
Selamat pagi, Pak. Perkenalkan, nama saya Annisa, panggil saja Nisa. Nama
Bapak siapa? Senang dipanggil apa?
Evaluasi
Apa yang Bapak rasakan saat ini?
Validasi
Apa yang Bapak sudah lakukan?
Kontrak (topik, Tempat, waktu), Tujuan
Nah, bagaimana kalau kita mengobrol di teras depan selama 30 menit tentang apa
yang terjadi di rumah sehingga Bapak dibawa ke sini dan saya akan mengajarkan
cara mengontrol suara-suara yang Bapak dengar selama ini agar suara-suara tadi
bisa berkurang atau bahkan tidak terdengar lagi.

Fase Kerja
Coba Bapak ceritakan apa yang terjadi di rumah sehingga Bapak di bawa ke sini?
Jadi, Bapak mendengar suara-suara ya? Apa yang suara-suara itu katakan kepada
Bapak? Kapan suara-suara itu terdengar? Seberapa sering Bapak mendengar
suara-suara itu? Apa yang Bapak rasakan saat suara-suara itu terdengar? Apakah
cara yang Bapak lakukan mengurangi suara-suara tadi?
Nah, apa yang Bapak alami dan rasakan adalah halusinasi. Ada empat cara
menghilangkan suara-suara tadi yaitu menghardik, minum obat, bercakap-cakap
dan melakukan aktifitas. Sekarang kita akan belajar satu cara untuk
menghilangkan suara-suara tadi yaitu menghardik. Nah sekarang bayangkan suara
itu terdengar oleh Bapak. Cara menghardiknya adalah seperti ini: menghardik
dalam hati dengan mengatakan “Pergi..! kamu suara palsu/suara tidak jelas/suara
mengganggu. Saya tidak mau mendengar..!, jika masih seperti ada suara yang ada
ditelinga maka boleh sambil menutup telinga

10
Sekarang saya akan memperagakan caranya. Bayangkan suara-suara itu terdengar,
kemudian saya lakukan seperti ini (peragakan cara menghardik).
Nah sekarang coba Bapak lakukan kembali seperti yang telah saya ajarkan tadi.
Bagus Pak....coba ulangi sekali lagi...Betul Pak.

Fase Terminasi
Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan Bapak setelah tadi latihan cara menghardik suara-suara?
Evaluasi Objektif
Apa yang telah Bapak pelajari tadi?coba ceritakan (boleh mencoba lagi)
Rencana Tindak Lanjut (planing klien )
Berapa kali Bapak mau latihan menghardik? Bagaimana kalau tiga kali sehari?
Bagaimana kalau jam 08.00 – 12.00-17.00 dan jika suara-suara tadi terdengar?
Kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian Bapak ya...
Kontrak yang akan datang (RTL untuk perawat dan klien)
Bagaimana kalau besok kita ketemu lagi di sini jam 10.00 pagi untuk berbincang-
bincang cara kedua mengatasi suara-suara tadi? Sampai ketemu besok Pak.
Selamat siang.

11