SANGRAMENTOS DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO

1. Introdução

Principais causas de sangramento da 2ª metade da gestação:

a) Principais causas obstétricas:

- Descolamento de placenta

- Placenta prévia

- Rotura uterina.

- Causas mais raras: Vasa prévia, HELLP, embolia amniótica...

b) Causas não-obstétricas:

- Hemopatias;

- Patologias cervicais e as vaginais.

2. Situação Clínica

 Situação clínica
A paciente está com 35 semanas, sangrando, o que a gente pensa em primeiro
lugar? Vamos pelo mais simples, ela poderia estar com um parto prematuro. Então o
que vamos fazer? Vamos verificar se o bebê está vivo ainda, se o sangramento vem
forte da vagina, do colo e a pressão dela, pois se estiver elevada poderíamos pensar
em descolamento de placenta e HELLP. Se a pressão estiver normal, já excluímos
essas possibilidades e pensamos em outras. Então vamos trocar a ordem de consulta,
deixar a anamnese para depois do exame e vamos logo examinar o colo, verificar o
BCF e aferir a pressão. Se o colo estiver mais aberto, pode ser trabalho de parto e
vamos fazer o toque para ver se o colo está dilatado ou não. Só tem uma exceção, na
qual não se deve realizar o toque, na placenta prévia, pois o tecido fica parecido com
uma esponja e se tocar sangra.

3. Descolamento prematuro de Placenta (DPP)

Separação da placenta normalmente inserida (corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do

feto em gestação de 20 ou mais semanas completas;

O sangue acumulado separa a placenta da decídua inicialmente por meio de uma fina camada:
o hematoma resultante pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial), ou pode
continuar a dissecar a interface placenta-decídua, levando à separação quase completa ou
completa desta (separação total);
Pelo fato de a placenta separada não ser capaz de manter sua função de troca de gases e
nutrientes, o feto toma-se progressivamente comprometido à medida que esse processo
evolui;

Apresentações:

- Hemorragia externa: parte do sangue resultante da separação da placenta contorna as

membranas ao longo da cavidade uterina, exteriorizando-se pelo orifício externo do colo
uterino;

- Hemorragia oculta: menos frequentemente, o sangue fica acumulado entre a placenta

descolada e o útero;

- Útero de Couvelaire: hemorragia oculta, onde o sangue atravessa o miométrio e atinge a

serosa do órgão.

3.1. Causas

- Síndromes hipertensivas;

- Gravidez múltipla;

- DPP em gestação anterior;

- Tabagismo (placenta calcifica e fica envelhecida e também tem picos de pressão);

- Usuárias de crack e cocaína (picos de aumento pressórico);

- Desnutrição ou qualquer outro fator que leve ao envelhecimento precoce da placenta;

OBS.: A calcificação placentária é fisiológica ao longo do tempo, sendo a classificação em grau

1, grau 2 e grau 3, sendo este último relacionado à proximidade do trabalho de parto.

- Brevidade de cordão (movimentação do bebê pode causar o descolamento);

- Traumas abdominais;

- Cesárea prévia (cicatriz uterina);

- Rápida descompressão uterina (polidrâmnio: descompressão em função da

amniodrenagem).

3.2. Diagnóstico

Basicamente clínico, podendo ser auxiliado pela ultrassonografia e sugerido por achados da
cardiotocografia.

Quadro clínico:
- Apresentação típica: 80% das pacientes cursam com hemorragia externa (sangramento
vaginal), assim como hipertonia e dor constante de intensidade variável (diferente da dor
relacionada ao trabalho de parto, a qual coincide com as contrações);

- 20% das pacientes cursam com o útero de Couvelaire, sendo tal caso de maior gravidade,
uma vez que, pela infiltração de sangue no miométrio, o útero para de contrair, sendo
necessária a realização de histerectomia na paciente e havendo a possibilidade de
hemoâmnio;

Alterações da vitalidade fetal: Nos casos agudos, verificam-se comumente alterações na

cardiotocografia (bradicardia ou taquicardia fetal persistente, padrão sinusoidal ou
desacelerações tardias) ou no perfil biofísico fetal indicativas de insuficiência uteroplacentária
aguda

Ultrassom: apresenta baixa sensibilidade, não sendo um exame diagnóstico, podendo, no

entanto, ajudar a localizar a placenta e diferir de placenta prévia.

3.3. Complicações

- CIVD

-Insuficiência hepática

-Necrose cortical renal

-Síndrome do pulmão em choque

-Necrose pituitária: causada pela hipovolemia

-Hemorragia puerperal: a paciente pode perder a volemia quase toda em 30 minutos.

-Hemorragia intra-craniana

3.4. Conduta

a) Conduta clínica:

Aferir sinais vitais e avaliar vitalidade fetal;

Avaliar fibrinogênio e plaquetas: se diminuídos, pode ser evidência de CIVD (não deve ser
realizada raquianestesia, mas sim anestesia geral, a qual passa ao feto);

Em caso de impossibilidade de realização dos exames, realizar teste do coágulo (teste de

Weiner): se não formação de coágulo em 5 a 10 min, suspeitar de deficiência da coagulação);

b) Conduta obstétrica:

Feto vivo: parto pela via mais rápida;

Feto morto: parto normal (cesariana só aumentaria perda sanguínea da mãe).

OBS.: A evolução do parto em DPP é rápida e as contrações são intensas.

4. Placenta Prévia

Classicamente, a placenta prévia é definida como a presença de tecido placentário que recobre
ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.

Pode ser classificada em:

- Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno do colo uterino
(anteriormente denominada placenta prévia centrototal ou centroparcial).

- Placenta de inserção baixa: a borda placentária se insere no segmento inferior do útero, não
chega a atingir o orifício interno e se localiza em um raio de 2 cm de distância desta estrutura
anatômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal).

4.1. Causas

Relacionadas, principalmente, a danos endometriais:

- Cesáreas prévias (mais comum, quanto mais cesáreas, mais fina é a cicatriz)

- Idade > 40 anos

- Multíparas

- Aborto e/ou curetagem anterior

- Endometrites

- Baixa nutrição e oxigenação placentária

- Gestação gemelar (placenta maior)

- Tabagismo

- Altitudes

4.2. Classificação
- Completa: não pode realizar parto normal;

- Parcial: não pode realizar parto normal;

- Marginal: pode realizar parto normal;

- Baixa (variante da normal): pode realizar parto normal.

OBS.: Na paciente com placenta completa ou parcial, o parto normal iria gerar DPP. Enquanto
isso, na placenta marginal, se a criança já estiver insinuada, não haverá sangramento, uma vez
que a cabeça estará encaixada.

4.3. Fatores de Risco

- Uso de misoprostol e ocitocina;

- Paciente com cirurgia anterior;

- Cesárea prévia;

- Multiparidade;

- Idade > 35 anos;

- Fetos GIGs

- Útero superestendido;

- Polidrâmnio;

- Gemelaridade;

- DPP anterior;

- Utilização inadequada de fórceps anteriormente;

- Placentação anormal anterior.

4.4. Diagnóstico

Apresentação clínica: sangramento indolor, de início súbito, cor vermelho vivo, reincidivante e
progressivo, podendo ou não haver contrações uterinas (em geral não há);

Ultrassonografia transvaginal é fundamental ao diagnóstico: padrão-ouro;

Toque vaginal não deve ser realizado!!! (risco de sangramento abundante; aspecto esponjoso
ao toque).
 4.5. Complicações

- Hemorragia grave com choque;

- DPP;

- Associação com acretismo placentário (placenta que penetra muito nas camadas do útero);

- CIUR (crescimento intrauterino restrito);

- Placentite: porque fica muito perto da vagina, aumentando a chance de infecção;

- Ao feto: prematuridade e Hemorragia fetal.

4.6. Conduta

A conduta dependerá basicamente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e

presença ou não de trabalho de parto.

Avaliar sinais vitais maternos, solicitar hemograma, coagulograma e tempo de protrombina,

assim como avaliar o bem-estar fetal (cardiotocografia e ultrassom)

Líquido amniótico: ILA deve estar entre 8 e 18.

Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de alteração hemodinâmica

materna) em gestações com feios pré-termo, a conduta expectante pode ser adorada, desde
que seja possível um bom controle materno e fetal, realizando corticoterapia (beta ou
dexametasona, para maturação pulmonar).

Em idade gestacional acima de 37 semanas, indica-se a interrupção da gestação.

5. Rompimento Uterino

Apresentação clínica: principal sinal é a parada súbita das contrações, estando este associada a
dores muito maiores que o normal, palidez, agitação e extensão segmentar, o principal é a
parada súbita das contrações.

Avaliar hipotonia uterina (útero não volta a contrair).

Fatores de risco semelhantes aos da ocorrência de placenta prévia.

OBS.: De acordo com US de perfil biofísico fetal, pode-se avaliar o bem-estar fetal. Quando o
bebê evolui normal na barriga da mãe ele desenvolve a sequência (produção de líquido
amniótico, se feto produz tônus, se há movimento fetal, se há movimento respiratório, se há
alterações/acelerações transitórias), assim como se há um problema no bem-estar fetal, ele
vai perdendo as capacidades conforme o contrário da mesma sequência acima: primeiro perde
as acelerações transitórias, depois os movimentos respiratórios, depois o movimento fetal,
depois para de produzir tônus até que para de produzir líquido amniótico.
OBS.2: Em uma cardiotocografia, normalmente, o pico de contração uterina coincide com o
ponto mais baixo do vale do BCF, sendo tal fato fisiológico, pois há diminuição da frequência
cardíaca fetal quando a contração promove compressão intracraniana do feto com o osso da
bacia da mãe. Já na cardiotocografia alterada, o pico de contração uterina não coincide com o
ponto mais baixo do vale do BCF, o que indica sofrimento fetal (acontece porque o feto não
tem reserva de O2, ou seja, entra em hipóxia e compensa só depois do pico de contração
uterina). Diante de sinais de sofrimento fetal, deve-se encaminhar a paciente direto para a
urgência.

6. Vasa Prévia

Complicação obstétrica na qual há vasos fetais cruzando ou

atravessando em proximidade ao orifício interno da cérvice
uterina.

O diagnóstico é normalmente no exame ginecológico, ao

toque.

Não se pode romper a bolsa, uma vez que a vasa “corre”

junto com a mesma, de forma que, em caso de rompimento,
ambas serão rompidas simultaneamente, gerando
sangramento e óbito fetal.

7. Acretismo Placentário

Lesão patológica da placenta em relação a parede.

Placenta acreta: A placenta que penetra mais profundamente na decídua, atingindo o

miométrio (músculo uterino) apenas superficialmente, atingindo a camada basal da decídua.
Quando alguma área da placenta está acreta, ela não descolará naturalmente, pois estará
aderida anormalmente à decídua.

Placenta increta: Quando a placenta penetra mais profundamente no útero e atinge a camada
muscular (miométrio) mais profundamente, é chamada de "increta".

Placenta percreta: Quando a placenta ultrapassa o miométrio e atinge a serosa (peritônio

visceral). Tem risco de evoluir para um quadro infeccioso.

US com doppler: desaparecimento do espaço hipoecogênico retroplacentário.

Conduta de paciente assim é mandar para centro terciário e avisar paciente dos riscos.

Conduta ativa: cesariana com incisão mediana, ligadura das artérias hipogástricas e uterinas ou
cateterização das artérias ilíacas internas para embolização.

Conduta conservadora: deixar a placenta.