PATOLOGIA MAMÁRIA

1. Introdução

A mama possui dois sistemas: ductal e alveolar, com o câncer agindo diferentemente dependendo de
onde se manifestar.

A mama feminina apresenta um sistema ducto-alveolar, complexo aréolo-papilar, tecido gorduroso e

tecido conjuntivo que envolve os ductos e lóbulos, assim como vasos sanguíneos e linfáticos.

Drenagem:

- A drenagem linfática aferente da mama é realizada pelos sistemas dérmico, subdérmico, interlobar e
pré-peitoral;

- 90% da drenagem da mama é feita pelos linfonodos axilares, 5% pela mamaria interna e 5% outros.

- No entanto, também existem vias alternativas de drenagem que não parecem estar interconectadas
com outras redes e que drenam diretamente nas bacias internas de linfonodos mamários, subclávios,
axilares contralaterais ou abdominais.

OBS.: Por isso que o tratamento do câncer de mama não pode ser local, devendo-se realizar também
tratamento axilar, através do linfonodo sentinela, ou através do espaço axilar.

2. Classificação

a) Quanto ao tipo histológico:

- Adenocarcinoma: quando inicia no tecido glandular, que é tecido epitelial. A disseminação é linfática.

- Sarcoma: quando inicia no tecido mesenquimal. A disseminação é hematogênica.

OBS: Ao tratar um ca, a axila também deve ser tratado, no entanto, no caso de carcinomas, não há esta
necessidade, pois é tecido mesenquimal, não sendo comum essa via de disseminação.

b) Quanto a invasão:

- In situ

- Invasivo

c) Quanto ao perfil biológico:

- Receptores hormonais positivos (se preencher esses receptores, atinge-se um bloqueio do

crescimento. Corresponde a 2/3 dos CA de mama);

- Receptores hormonais negativos.

3. Tipos de CA
 a) Carcinoma Ductal in situ (DCIS ou carcinoma intraductal):

- Câncer não invasivo ou pré-invasivo (com a evolução ele poderá tornar-se invasor).

OBS.: Carcinoma in situ é o único câncer passível de cura, enquanto, em outros tipos, fala-se apenas em
controle, ao invés de tratamento.

b) Carcinoma Ductal Invasivo (DCI):

Inicia nos ductos mamários e invade a parede dos ductos;

- Forma um nódulo bem denso e espiculado;

- Facilmente observável a radiografia.

c) Carcinoma Lobular Invasivo:

- Situado entre os lóbulos (às vezes, em mama densa, não é observável);

- Apresenta prognóstico mais difícil;

- “Lesão em espelho”;

- Diante deste tipo de CA, se evita fazer tratamento conservador, pois ele costuma ser multifocal e
bilateral.

d) Outros CA’s de menor incidência:

d.1) Carcinoma Inflamatório:

- Agressividade com 100% comprometidos com tumor.

- 1% a 3% de todos os CAs de mama;

- Comprometimento dos linfáticos da pele, tornando-a

hiperemiada, com aspecto de casca de laranja: peau
d’orange;

- Compromete a parede torácica e os linfáticos;

- Considerado de alta de metástase óssea, pois todos os linfáticos estão acometidos.

- Frequentemente confundido com mastite;

- Apresentação clínica: Mama túrgida, com sinais flogísticos persistentes (se sinais inflamatórios
desaparecem, solicitar biópsia)

d.2) Doença de Paget:

 - 1% dos cânceres;

- Acometimento areolar.

- Manifesta-se inicialmente com prurido e eczema (unilaterais),

evoluindo para ulceração, em geral, não resolvidos em 15 dias,
mesmo com a prescrição de corticoides (em geral o corticoide
agrava, e ele vai consumindo a aréola, porém a ulceração não
ultrapassa a pele)

- Se quadro não resolvido em 15 dias, realizar biópsia.

OBS.: Enquanto não há formação de nódulo retro areolar, é considerado in situ e curável.

d.3) Tumor phylloides maligno:

- Raro;

- Disseminação vascular;

- Aparência muito feia, porém apresenta 3 variantes: uma

benigna, uma boderline e uma maligna, com
disseminação vascular;

- Em geral tem quadro benigno, resolvendo-se com a

retirada da mama.

4. Principais metástases da mama

Por tropismo em ordem de frequência (as metástases viscerais são as mais graves):

- Ossos; Pleura; Pulmão; Fígado; Cérebro.

OBS.: Outros tumores com relação hormonal, além do tumor de mama: tireoide, ovário, endométrio e
próstata.

5. Fatores de Risco

Geralmente o Ca de mama não possui uma única causa, e inclusive muitas das pacientes não
apresentavam nenhum fator de risco entre estes.

# Não modificáveis:

- Mulher (no homem é mais raro e facilmente diagnosticável);

- Idade (em torno de 45-55 anos é a faixa mais comum);

OBS.: Importante ressaltar que o CA de mama na jovem é muito mais agressivo que na idosa;

- Amamentação (causa diferenciação celular, então caso a amamentação seja muito jovem ou muito
tarde, o risco aumenta);

- Genética;

- História familiar (sobretudo parentes diretos, ainda mais se for idade anormal, por exemplo, mãe teve
câncer com 25 anos)

- História pessoal (menarca precoce e menopausa tardia – por conta da maior exposição ao estrogênio,
antecedentes de lesões proliferativas atípicas, radiação torácica previa).

# Modificáveis:

- Dieta gordurosa;

- Obesidade;

- Tabagismo e/ou etilismo (a mulher tem uma absorção muito diferente do homem, o álcool impregna
muito mais);
- Sedentarismo

- Terapia hormonal (depende muito da dose e do perfil da paciente)

- Amamentação.

OBS.: Diferentemente do Ca de colo de útero em que se tem etapas que vão se sucedendo, o de mama
não possui a história natural bem definida, dessa forma, a progressão não é bem definida.

6. Subtipos moleculares

- Apresentam determinado comportamento podendo ser luminais, quando expressam os receptores

luminais, e podem ser superexpressos de HER, quando apresentam receptores negativos.

a. Basal like (basalóide):

- Tumor indiferenciado, não responsivo nem a terapia hormonal nem ao HER;

- Diferente do triplo negativo, pois este também não tem o fator de crescimento expresso nele.

b. Luminal A:

- Corresponde a maioria dos casos de Ca de mama;

- Expressa receptores de estrogênio (ER +);

- Costuma ter baixo grau histológico, geralmente não tendo grau de crescimento adiposo.

- KI67 baixo menor que 14%.

c. Luminal B:

- Expressão dos receptores de estrógeno;

- Apresenta alto grau histológico;

- Tem várias facetas HER 2 negativo e KI67 alto.

d. Luminal HER:

- Positividade de pelo menos um receptor luminal;

- HER2 positivo;

- KI67 alto;

- Maior risco de recorrência e menor sobrevida livre da doença;

- Maior resistência à terapia endócrina (tamoxifeno).

e. HER 2 Superexpressos:

- Expressa o HER, então pode-se usar quimioterapia especifica;

- KI67 alto.

OBS.: Não tem a opção de depois da cirurgia tratar por 5 anos com bloqueador hormonal.

7. Clínica

a) Anamnese:

- Avaliar faixa etária, história pessoal e familiar, se está em uso de TH, de AC, sedentarismo, alcoolismo,
tabagismo, amamentação, etc;
- Avaliar queixas; presença de mastalgia acíclica ou cíclica (relacionada a menstruação) e se relacionada
ao esforço físico; descarga papilar espontânea, unilateral, uniductal, aspecto sanguinolento / água de
rocha (bem fluida);

OBS: Mastalgia, apesar de parecer, quase nunca tem relação com CA, geralmente está relacionada ao
uso de TH, AC, sedentarismo, uso inadequado do sutiã, etc.

- Presença de deformidades (abaulamentos e retrações);

- Investigar prurido persistente e unilateral;

- Nodulação notada pela paciente: deve-se investigar crescimento abrupto.

OBS. Em casos de crescimento lento (10 anos com o nódulo) geralmente não vai mais evoluir, sendo
necessário apenas acompanhamento.

b) Exame Clínico da Mama

c) Mamografia

- Principal método de diagnóstico e rastreio, onde são identificadas microcalcificações (manifestação

inicial do tumor);

- Microcalcificações são decorrentes de estado de hipóxia na região devido inflamação, fumo, cirurgia
previa, etc, sendo decorrente da hipóxia o aumento do pH da área, gerando as calcificações;

- Preconização do MS:

 Paciente assintomática: exame de rastreio aos 40 anos e faça a primeira mamografia aos 50
anos;

 Paciente com antecedentes familiares de 1º grau: mamografia aos 35 anos;

 Paciente com clínica: a qualquer momento.

- Fatores de influenciam sensibilidade: idade, densidade mamária, uso de TH;

- Em pacientes jovens, o tecido glandular (branco) é o mais prevalente (exame não é muito preciso),
enquanto, à medida que a mulher envelhece, o tecido fica liposubstituído (preto), facilitando o exame;

- Exame com duas incidências: médio-lateral (tem que ver a axila, abraça a mama, quase pegando na
parede torácica, no grande peitoral) e craniocaudal.

8. BI- RADS (Breast Imaging and Reporting Data System)

Sistema de padronização de resultados de mamografia. Às vezes necessita de outro exame adicional

(US, RX, etc..)
Dúvida diagnóstica (inconclusivo, é ruim, pois pode ser qualquer coisa);

Seguimento:

- Se nenhum achado ou achado benigno certamente benigno: seguimento anual;

- Se achado provavelmente benigno (calcificação dura, regular): repetir em 6 meses;

- Se achados levemente sugestivo de tumor (categorias: 4a leve, 4b intermediaria, 4c moderada):

Biópsia, podendo ou não solicitar TC;

OBS.: Categoria 4a pode não pedir biopsia.

- Grande suspeita de tumor: Biópsia e pode-se solicitar TC. Pede biopsia. Pode pedir TC

OBS.: Na BIRADS 3 tem-se tumor bem delimitado com densidade baixa, ou microcalcificações
monomórficas em número menor que 5 em campo de 1 cm.
Exemplos:

- Massa de densidade muita alta com contorno mal definido: realizar exames adicionais para
definir se é hematoma, cisto, tumor benigno, etc (bi-rads 0);

- Calcificação grosseira (aspecto de pipoca): benigna (BI-RADS 2);

- Microcalcificação delicada: quando benigna, não sofre alterações (permanece do mesmo

tamanho, por exemplo); se há alterações (como por exemplo, sinais de proliferação ductular) e
não há sinais de tal no exame físico ou queixa da paciente, sendo classificado na categoria 04 e
encaminhada para a cirurgia.

9. Diagnóstico Radiológico

Mamografia: diagnóstico precoce e embasamento para o prognóstico do paciente;

Ultrassonografia:
- Método complementar a mamografia (não é método de rastreio);
- Ótima aplicabilidade para a mama densa, tendo valor limitado para a mama
gordurosa/lipossubstituída;

OBS.: Imagem preta, o que significa que é uma imagem sem eco ou anecóica, isso só pode acontecer nas
imagens líquidas.

Nódulo: semelhante ao cisto, porém com imagem hipoecóica em seu interior, forma uma imagem
dentro dele. Se características benignas, apresenta crescimento igual as linhas de força da mama
(transversalmente), diferente do tumor/câncer que não tem um crescimento expansivo e sim
infiltrativo, contrário as linhas de força da mama, ele fica oval e não fica mais transversal.

Gordura: semelhante ao nódulo, porém com imagem hiperecóica;

Cisto simples: sem nenhuma imagem dentro dele, imagem transversal maior que a longitudinal, parede
bem regular e líquido no interior (imagem anecóica) → Categoria 02 (não evolui para câncer);

Nódulo benigno: com membrana de retenção, sem infiltrações → Categoria 3;

Vários cistos simples agrupados ou presença de septo dentro do tumor → Categoria 3;

Cisto complexo: aparência anecóica com massa branca em seu interior, sendo extremamente agressivo
→ Categoria 4;

Nódulo suspeito: tão sólido, apresentando sombra posterior tão forte que não faz reforço e crescimento
infiltrativo, contrário as linhas de força da mama → Biópsia.

10. Abordagem das lesões mamárias

Diante de dúvidas quanto ao nódulo, pode-se realizar amostragem do nódulo, que pode ser citológica,
uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF) ou por agulha grossa, ou pode ser por mamotomia.

a. PAAF

- Punção aspirativa com agulha fina a mão livre ou guiada por imagem;

- Uso para nódulos ou cistos simples, complicados ou complexos;

- Retirada apenas de célula soltas (não do tecido em si), resultando em 2 lâminas;

- Todos os diagnósticos serão “sugestivos”, não sendo considerado exame para embasar o início da
quimioterapia ou retirada da mama;

- Método barato, simples, não necessita anestesia e com baixo índice de complicações.

b. PAAG

- Punção aspirativa com agulha grossa a mão livre ou guiada por imagem;

- Uso para nódulos suspeitos ou não;

- Necessita de anestesia local, tendo risco de complicações, hemorragia e pneumotórax;

- 6 filamentos retirados com a pistola.

c. Mamotomia

- Punção aspirativa a vácuo para nódulos e microcalcificações;

- Necessita de mesa específica e anestesia local, sendo realizada com inserção única;

- Maior risco de complicações: principalmente pneumotórax e hemorragia;

- Vantagem sobre a PAAG: maior quantidade de tecidos sem a necessidade de desacoplar a pistola
(retirada de até 2 cm de mama, ou seja, em alguns casos, até de um nódulo inteiro).

d. Biópsia aberta

- Retirada de fragmento ou de todo o tumor;

- Biópsia de congelação: realizada no transoperatório, sendo que atualmente é utilizada principalmente

para avaliação de margem cirúrgica.

11. Tratamento

a) Mastectomia

- Pode-se retirar a mama inteira ou realizar mastectomia conservadora;

- Necessita-se retirar todo o tecido glandular e o axilar se a paciente estiver com nódulo palpável na
axila;

- Caso não haja nódulo palpável na axila, é necessário realizar biópsia de linfonodo sentinela (apenas em
tumores malignos) e, caso resultado negativo, não é necessário retirar a cadeia axilar;

- A mastectomia então pode ser curativa ou com fins higiênicos;

- Quadrantectomia (se retira a pele) e setorectomia (não se retira a pele).

b) Esvaziamento axilar

- Níveis de Berg:

Nível 1 vai do grande dorsal até a borda lateral do pequeno peitoral;

Nível 2 entre a borda medial e a borda lateral do pequeno peitoral;

Nível 3 vai da inserção do músculo subclávio a borda medial do pequeno peitoral.

- Existem cerca de 16 a 20 linfonodos no nível 1, 10 a 15 no nível 2 e mais 8 no nível 3;

- Atualmente, realiza-se cada vez menos o esvaziamento;

- Em caso de linfonodo comprometido na axila, se esvazia os 3 níveis (em protocolo, mas isso está sendo
estudado);

- Se Ca in situ, não é necessário tratar a axila.

c) Quimioterapia e Radioterapia

- Podem ser realizadas no pré-cirúrgico, pós-cirúrgico ou simplesmente com o efeito de melhorar a

qualidade de vida da paciente pré-óbito, mas não com efeito curativo;

- Hormonioterapia: Tamoxifeno.

- Uma vez que a terapia conservadora não é curativa, é necessário complemento com radioterapia no
câncer de mama (se não tiver disponibilidade para realizar radioterapia, a paciente deve ser
encaminhada à mastectomia);

- Também existe indicação de radioterapia se tumor grande (> 5 cm) ou se retirada de mais de 3
linfonodos comprometidos (relacionado a pior prognóstico e risco de recidiva);

- Quimioterapia é feita para todo paciente que tenha mais de 1 cm de tumor, variando de acordo com a
imuno-histoquímica, uma vez que se baseia no perfil imunológico do tumor;

- Quimioterapia pode ser feita também em pacientes jovens, pois estas têm um prognóstico muito pior.
 d) Tratamento Adjuvante:

d.1) Hormonioterapia:

- Visa o bloqueio dos receptores hormonais da paciente, “induzindo menopausa”;

- Tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos é empregada nas pacientes RE positivo, na pré-menopausa, e na pós-
menopausa o Anastrozol.

- Tamoxifeno é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio, agonista do endométrio e

antagonista da mama, devendo-se avaliar cuidadosamente o endométrio;

-Anastrozol é um inibidor de aromatase que só age perifericamente, sendo indicado para mulheres pós-
menopausa, já que a fonte de estrogênio dessa mulher é a gordura periférica;

- O tratamento com hormônio básico é o Tamoxifeno, em todas as pacientes com receptores positivos
na pré e pós-menopausa (mais usado na pré).

d.2) Quimioterapia Adjuvante:

- Tumores > que 1 cm: Poliquimioterapia (independente do status linfonodal, RH, idade, etc);

- Tumores < que 1 cm: Conduta individual.

12. Seguimento

Acompanhamento: de 4 em 4 meses no 1o ano, depois de 6 em 6 meses e para sempre 1 vez por ano;

Orientar atividade física e, para as acima do peso, perda ponderal (evitar aromatização);

Avaliar os órgãos com os quase pode existir relação: tireóide, ovário, endométrio e intestino.