FILIAL LIMA
FECHA: / / H.C. Nº
Nombre y Apellidos alumno:
Ciclo: Semestre: Teléfono:
Docente:
I.-FILIACION:
Nombre y Apellidos :
Fecha de nacimiento:
Edad: Años: Meses:
Sexo: M( ) F( )
Talla: Peso:
Dirección:
Teléfono:
Ocupación: Teléfono:
Nombre de la madre:
Ocupación: Teléfono:
Motivo de la consulta:
II.-ANAMNESIS:
A.-Antecedentes personales:
1.-Pre-natales:
a) Enfermedades sistémicas ( )…………………………..
b) Trastornos nutricionales ( )…………………………..
c) Trastornos medicamentosos ( )………………………….
d) Accidentes ( )………………………….
2.-Parto:
a) Prematuro ( )
b) A termino ( )
c) Tardío ( )
e) Peso…….. Talla……
3.-Post-natal:
Ronquidos: Si ( ) No ( )
Enfermedades sistémicas:
A) Hormonales ( )
b) Diabetes ( )
c) Otros ( )
Enfermedades metabólicas: Si ( ) No ( )
Accidentes: Si ( ) No ( )
Accidentes con fractura dental: Si ( ) No ( )
Tratamientos:
3.-Simetría facial:
a) Simétrico ( )
b) Asimétrico ( ) Tercio superior ( )
Tercio medio ( )
Tercio inferior ( )
4.-Perfil:
a) Convexo ( )
b) Cóncavo ( )
c) Recto ( )
5.-Planos verticales:
a) Hipodivergente ( )
b) Normodivergente ( )
c) Hiperdivergente ( )
6.-Labios:
a) Competencia labial ( )
b) Incompetencia labial ( )
7.-Sonrisa:
a) Normal ( )
b) Gingival ( )
1.-Vestíbulo:
2.-Paladar:
a) Plano ( )
b) Intermedio ( )
c) Profundo ( )
d) fisurado ( ) : Unilateral ( ) Bilateral ( )
3.-Frenillos:
a) Labio superior ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( )
b) Labio inferior ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( )
c) Labio inferior lingual: ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( ) Largo ( ) Corto ( )
4.-Lengua:
a) Posición: Baja ( ) Normal ( ) Interposición ( )
b) Tamaño: Normal ( ) Pequeña ( ) Grande ( )
5.-Piso de boca:
a) Normal ( )
b) Profundo ( )
6.-Carrillo:
a) Normal ( )
b) profundo ( )
7.-Encias:
a) Normales ( )
b) Inflamadas ( )
c) Hiperplasicas ( )
d) Retracciones ( )
OBSERVACIONES:
B.-Tejidos duros:
3.-Rirsgo de caries:
a) Alta ( )
b) Media ( )
c) Baja ( )
4.-Fase de dentición:
a) Decidua ( )
b) Mixta ( )
c) Permanente ( )
5.-Odontograma:
Ver anexo.
7.-Tipo de arco:
a) Alineado ( )
b) Espaciado ( )
c) Apiñamiento ( )
d) Diastemas ( )
9.-Oclusión:
Mordida Abierta
a) Anterior ( )
b) Posterior ( )
c) Unilateral derecha ( )
d) Unilateral izquierda ( )
e) Bilateral ( )
f) Esquelética ( )
g) Dentoalveolar ( )
Mordida cruzada:
a) Anterior ( )
b) Posterior ( )
c) Unilateral derecha ( )
d) Unilateral izquierda ( )
e) Esquelética ( )
f) Dentoalveolar ( )
g) Funcional ( )
Línea media:
Clasificación de angle:
Clase I ( )
Clase II ( ) Sub división 1 ( )
Sub división 2 ( )
Clase III ( )
OBSERVACIONES:
V.-EXAMEN OROMIOFACIAL:
1.-RESPIRACION:
NASAL ( )
BUCAL ( )
MIXTA ( )
2.-PATOLOGIAS ASOCIADAS:
SINUSITIS ( )
RINITIS ALERGICA ( )
BRONQUIOS ( )
ASMA ( )
ADENOIDES ( )
ADMIGDALAS HIPERTROFICAS ( )
OTROS ( )
3.- DEGLUCION:
NORMAL ( )
ATIPICA ( ) .INTERPOSICION LABIAL ( )
INTERPOSICION LINGUAL ( )
4.- FONACION: NORMAL ( ) ANORMAL ( )
5.- MASTICACION:
6.-HABITOS NOCIVOS:
SUCCION DE DEDOS ( ) CUAL HASTA…………………..AÑOS
SUCCION DE LABIOS ( ) CUAL HASTA…………………..AÑOS
ORICOFAGIA ( ) CUAL HASTA…………………..AÑOS
7.- A.T.M.-
APERTURA BUCAL: NORMAL ( ) RESTRINGIDA ( ) LATERODESVIACION ( ) derecha( ) izquierda ( )
HISTORIA DE DOLOR:
SI ( ) DURACION……………………………..
NO ( )
HISTORIA DE RUIDOS:
SI ( ) chasquidos ( ) crujidos ( ) crepitaciones ( )
NO ( )
VI.-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
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2.--Modelos de estudio ( )
5. -Radiografías ( )
6. -Interconsultas ( )
8.- Observaciones ( )
ESPACIO
DISPONIBLE
ESPACIO
REQUERIDO
DISCREPANCIA
PARCIAL
DISCREPANCIA
TOTAL
Malposiciones
dentarias…………………………………………………………………………………………………………………
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Piezas ausentes:
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Transversal:
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Malposiciones dentarias:
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Transversal:
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CURVA DE SPEE:
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C.-MODELOS EN OCLUSION
MORDIDA CRUZADA:
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MORDIDA ABIERTA:
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CLASIFICACION DE
ANGLE……………………………………………………………………………………………………………..
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XII.- EVOLUCION:
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Nota Final
Nombre y Apellido del paciente:
H.C. Nº: Fecha: / /
Nombre y Apellido del Alumno:
Ciclo: Semestre: Codigo: