Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maya Kartika Anjasmara


Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 17 Mei 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
NIK : 3404015705860003
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Modinan, RT. 12 RW.22, Banyuraden
Yogyakarta 55293

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menikah pada hari Minggu tanggal 17 bulan Juni
Tahun 2012.
Dengan seorang laki-laki:

Nama : Sri Gunandi


Tempat / Tanggal Lahir : Yogyakarta, 01 Agustus 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
NIK : 34040160108810005
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Beji, RT. 004 RW.016, Harjobinangun
Pakem, Sleman Yogyakarta

Kemudian setelah menikah kurang lebih satu tahun lamanya suami saya pergi meninggalkan saya
tanpa kabar dan sampai sekarang tidak diketahui keberadaannya.

Demikian surat pernyataan telah menikah ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
dengan sebaik-baiknya dan sebagaimana mestinya. Terima kasih.

Saksi- Saksi : Yogyakarta, ...................... 2018


Yang menyatakan
1. Ketua RT ............

........................... (...........................)

2. Ketua RW ...........
(Maya Kartika A)

........................... (...........................)

Mengetahui
Kepala Desa Kepala Dukuh

(..........................................) (..........................................)