Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan .....................

Di_

.........................

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk dapat diangkat sebagai Tenaga Bidan
Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Untuk Provinsi .........................
wilayah kerja Kabupaten .................... dengan kriteria .........................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Permohonan bermaterai 6000

2. Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir pejabat berwenang.

3. Surat Keterangan Pengalaman Kerja.

4. Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah.

5. Surat Keterangan berkelakuan Baiik dari Kepolisian.

6. Kartu Tanda Pencari Kerja.

7. Daftar Riwayat Hidup.

8. Pas photo ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar.

Demikian Permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak/ Ibu berkenang mengabulkan dan
atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

materai 6000

( ............................ )