Rekam Medis Lameuru

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
Jl. Manggis No. 21 Kawasan Perkantoran Desa Lameuru Kec. Ranomeeto Barat
Email : puskesmaslameurukonsel@gmail.com
Nomor telpon : 082191008006
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama Nama KK
No. RM Nama PJ
Hubungan dengan
TTL
pasien
Nomor yang dapat
Agama
dihubungi
Alamat Alamat
Dengan ini menyatakan menyetujui dirawatnya
Klaim perusahaan Pasien BPJS Pasien umum
Tanda tangan & nama terang
pasien di Puskesmas Lameuru dan bertanggung
Pasien datang pada pukul: jawab atas seluruh biaya yang akan ditanggung
oleh pasien
Tanggal:
Datang dengan keluhan
HPHT
Riwayat
Obstetri
Tekanan Suhu Pengukuran (G-P-A)
Nadi Pernafasan
darah tubuh TB BB
Pemeriksaan Fisik
MGP MOW IUD
Riwayat
PIL SUNTIK
KB
IMPLANT TIDAK
Jam
Jam
Vaginal Touch
Jam
Denyut jantung janin
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Jam
THERAPI
Pemeriksa
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
Jl. Manggis No. 21 Kawasan Perkantoran Desa Lameuru Kec.Ranomeeto Barat
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Puskesmas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion)
yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.

2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di saryankes.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima kecuali pasien BPJS.
Sumber: 1. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN
1. Memperoleh hak pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiai, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan medis yang dilakukan
terhadap dirinya
5. Hak memilih tenaga kesehatan yang menangani dirinya
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita, termasuk data-data medisnya
7. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan medis yang akan dilakukan sehubungan
dengan penyakit yang dideritanya
8. Hak untuk menghentikan pengobatan serta perawatan dan tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya
9. Hak untuk mencari pendapat kedua dari dokter lain/puskesmas/rumah sakit lain
10. Hak untuk mengetahui transparansi biaya pengobatan/tindakan medis yang dilakukan terhadap
dirinya
11. Mengajukan usul, pengaduan dan saran perbaikan atas pelayanan puskesmas
KEWAJIBAN PASIEN
1. Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas

2. Memberikan informasi yang lengkap jujur tentang masalah kesehatannya terhadap yang
menangani
3. Mematuhi nasehat dan pentujuk petugas kesehatan dalam pengobatannya
4. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya
5. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali pasien yang memliki jaminan
kesehatan
6. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
SUMBER :
1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

2. UU No. 44 TAHUN 2009 tentang Rumah Sakit
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
PELAYANAN INFORMASI
NO JENIS INFORMASI TANGGAL KUNJUNGAN
1 JENIS PELAYAN
2 TARIF
3 RUJUKAN
4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
5 EFEK SAMPING PENGOBATAN
6 RESIKO PENGOBATAN
HAK MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN

7
PENGOBATAN
8 KONSEKWENSI KEPUTUSAN NO. 7
TANGGUNG JAWAB BERKAITAN DENGAN

9
KEPUTUSAN NO. 7
ALTERNATIF PELAYAN DAN

10
PENGOBATAN BERKAITAN NO. 7
11 RISIKO PEMBEDAHAN MINOR
12 MANFAAT PEMBEDAHAN MINOR
13 KOMPLIKASI POTENSIAL BEDAH MINOR
14 ALTERNATIF BEDAH MINOR

KAJIAN AWAL KLINIS ANAK
Ruangan :
No. Rekam Medik :
Tanggal dan Waktu :
I. IDENTIFIKASI KLIEN DAN KELUARGA
1. IDENTIFIKASI ANAK
Nama /Panggilan
Tanggal Lahir / Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Anak ke / Jumlah Saudara
2. IDENTITAS ORANG TUA
IBU AYAH
Nama
Umur
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Riwayat Kehamilan
Pemeriksaan Kehamilan RS/Puskesmas Bidan Dokter Dll

Frekuensi Teratur Tidak Teratur Tidak Pernah
Masalah Waktu Hamil Ada, Sebutkan ..... Tidak Ada
Sikap Ibu Terhadap Kehamilan Positif Negatif
Emosi Ibu Pasa Saat hamil Stabil Labil
Obat-obatan yang digunakan Ada, Sebutkan Tidak Ada
Perokok Ya Tidak
Alkohol Ya Tidak
B. Riwayat Persalinan
BEL / PBL . . . . . . . . . . . . . Gr / . . . . . . . . . Cm
Usia Gestasi Saat Lahir . . . . . . . . . . . . . mg
Tempat Persalinan Rumah Sakit Puskesmas Klinik Rumah
Penolong Persalinan Dokter Bidan / Perawat Dukun
Jenis Persalinan Spontan Alat Sectio Caesaria (SC)
Penyulit Persalinan
Inisiasi Menyusu Dini
Kelainan Kongenital
2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Anggota Keluarga Pernah Sakit Tidak Ada Ada, Sebutkan siapa dan penyakitnya : . .
Riwayat Penyakit Keturunan Tidaka Ada Ada, Sebutkan penyakitnya : . . . . . . . . . .
3. RIWAYAT IMUNISASI
BCG Kesimpulan :
DPT 1 2 3
Polio 1 2 3 4
Hepatitis B 0 2 3 4
Campak
4. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Usia Anak saat :

1. Berguling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
2. Duduk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
3. Merangkak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
4. Berdiri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
5. Aaaa . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
6. Tersenyum pertama kali pada orang tua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
7. Bicara pertama kali (satu kosa kata) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
8. Berpakaian tanpa bantuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bl
Hasil Penilaian Perkembangan Anak Dengan :
Devender II atau KPSP

Kesimpulan :
5. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
ASI PASI
˃ 6 bl : Makanan yang diberikan
Jenis :.....................
Jumlah :.....................
Pola Makan : Teratur Tidak teratur
Minum : Jenis :.........
Jumlah :......... Frek : . . . . . . . .
Masalah :.....................
III. ALASAN KUNJUNGAN
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran CM Apatis Soporous Somnolen Coma

GCM : E . . . . . M . . . . . . . . . . V . . . . . . . Jumlah : . . . . . . . .
2. Tanda Vitas Suhu : °C RR : x/m HR : x/m TD : mmHg
3. Antropometri BB : Gr atau kg PB/TB : cm

V. DAFTAR PERMASALAHAN KEPERAWATAN PRIORITAS
N0 MASALAH KEPERAWATAN TARGET / TUJUAN TERUKUR

KAJIAN AWAL KLINIK (DEWASA) NAMA :
NO. RM :
TGL. LAHIR : Laki-laki Perempuan
Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................
Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter
1. ALASAN KUNJUNGAN :
2. PEMERIKSAAN FISIK :
BB : . . . . . . . . . . . . . . . . Kg TB : . . . . . . . Cm Suhu : . . . . . . . . . °C
TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . . x / Menit
3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .
 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Riwayat Penyakit Keluaraga
Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . )
c. Ketergantungan Terhadap
Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )
d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )
Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e. Riwayat Alergi TidakYaObat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . . . . . . . . . .
Reaksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAl
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih Marah Tenang
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluaraga : Tidak baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hubungan : . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . .
c. Status Ekonomi
Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI :
Terhadap hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan

Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya........
Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya
Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri
Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. RESIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara duduk pasien saat dikursi apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Tidak Ya
7. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:
Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya
0 Tanpa nyeri
1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik –

jeksi
8 – 10 Nyeri Berat
Nyeri Kronis Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . . . .
Nyeri Akut Lokasi : . . . . . . . . . . . . Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . Durasi : . . . . . . . .
Score Nyeri ( 0 – 10 ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Nyeri Hilang :
Minum obat Istirahat Mendengar musik Berubah posisi tidur
Lainnya sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition, Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penuruna berat badan yang tidak di inginkan dalam
6 (enam) bulan terakhir ?
a. Tidak penerunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tau / terasa baju lebih longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
˃ 15 Kg
Tidak yakin penurunannya
2 Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak
b. Ya
Total skor :
3 Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM, Ginjal,
Hati, Jantung
Paru, Stroke, Kanker Penurunan imunitas, Geriatri, Lain- lain . . . )
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
No Masalah Keperawatan Target / tujuan Terukur
Disusun Rencana Keperawatan

Nama :
No. RM :
Umur : Laki-laki Perempuan
CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT

Accident Emergency Medical Record
1. TRIAGE
Prioritas Triage / Triage Priority : Merah Kuning Hijau Hitam/DOA
Trauma Non Trauma
Cara Pasien Datang : Sendiri Diantar:
The Patient Presented By Hime / Herself Come with
2. Pengkajian Perawat / Nurse Assesment
Data Subyektif / Subyektive Data : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
Riwayat Alergi / History Of Allergy : Tidak Ya, Terhadap . . . . . .

No Yes, Allergic with
Riwayat Penyakit Dahulu / Past Disease History
Data Objektif / Objective Data :

Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
General Condition Good Fair Bad
Tekanan Darah : .......................mmHg Nadi : x / menit Suhu : °C

Blood Pressure Pulse Temperatur
Pernafasan : x / menit BB : Kg Saturnasi O² : %

Respiration O² Saturation
Tanda Tangan dan nama Lengkap Perawat : Tanggal / Data :

Nurse Signature and Full Name : Jam / Time :
Tanggal / Data : Nama Dokter : Tanda Tangan :
Jam / Time Doctor Name Sign
3. Pemeriksaan Dokter / Docter assesment

a. Anamnesa / Anamnesis :
b. Data Ojektif / Objective Data :
GCS : E . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . . . V . . . . . . . . . . . . . . . .
Jika tidak normal, jelaskan

Normal If not normal, please explain
Kepala
Head
Mata
Eyes
Mulut
Mouth
Leher
Neck
Dada
Chest
Perut
Abdomen
Alat Gerak
Extremities
Anus-Genetalia
Anagenital
c. Diagnosa Kerja / Working Diagnosis :
..............................................
d. Diagnosa Banding / Differential Diagnosa :
..............................................
e. Tindakan – Pengobatan / Treatment – Therapy :
..............................................
f. Tindak Lanjut : Pulang Rawat Pulang Paksa Rujuk Meninggal
Follow Up Discharge
g. Kondisi Pulang: : Tanggal / Data :
Condition Of Discharge : Jam / Time :

STATUS LOKAL / BEDAH
1. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
Krepitasi Fuctio laesa Putus tendon
2. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran :
Hema- Nyeri tekan Nyeri sumbu
3. Regio :
Jenis Luka : . . . . . . . . . . Ukuran
Hematom Nyeri tekan Nyeri sumbu
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : No. ......................... Jam :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN KHUSUS :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS :
..........................................................................................................................................................................
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :
..........................................................................................................................................................................
TERAPI :
 Suntikan :
 Infus :
 Tranfusi :
 Oral :
TINDAKAN LANJUT: 1. Pulang
1. Rawat inap :
2. Dirujuk ke : ............................ Karena ......................................................................
3. Lain-lain ke :
Atas dasar - Tempat penuh
- Perlu fasilitas yang baik
- Permintaan pasien
Catatan :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
NAMA : ................................. NO. RM : .............................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR : .............................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN : .............................................
PEKERJAAN :.................................. STATUS : Klaim Perusahaan / Pasien BPJS / Pasien Umum
RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL SOAP / TINDAKAN PARAF

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
NAMA : ................................. NO. RM : .............................................

NAMA KK : ................................. UMUR / TGL LAHIR : .............................................
ALAMAT : ................................. JENIS KELAMIN : .............................................
PEKERJAAN :.................................. STATUS : Klaim Perusahaan / Pasien BPJS / Pasien Umum
PENGOBATAN/KON
TGL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PARAF
SELING/RUJUK
SUBJECT PLANNING
KU :
AT :
RPD :
RPS :
Riw. Alergi :
OBJECT : TD P :
N S :
Status Lokalis : Kepala : anemis ‒ ⁄ + : ikterus ‒ ⁄ +

Leher : hiperemis ‒ ⁄ +
Tonsil Tı ‒ Tı ⁄ T² ‒ T² ⁄ Tȝ ‒
Tȝ detritus ‒ ⁄ +
ThTTorax : Simetris Ki = Ka
Lain-lain.......
P = Sonor + ⁄ ‒
P = Vokal Fremitis Ki = Ka
Lain-lain.........
Abdomen A = Rh ‒ ⁄ + ; wh ‒ ⁄ +
: I = Datar, ikut gerak nafas
P = Tympani
P = Nyeri tekan epigastrium ‒
⁄+
Turgor kulit (N/↑/↓)
Ektremitas A = Peristaltik ‒ ⁄ +
Kesan (N/↑/↓)
Superior :
Inferior :
ADADVIS/ICDX
D
ASUHAN NUTRISI UNTUK PASIEN DENGAN RESIKO NUTRISI
Nama : Tanggal :
No. RM : Diagnosis medis :
Jenis Kelamin : Hasil Skreening :
Tanggal Lahir :
ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur : Tahun Bulan
BB : Kg
TB : Cm TB / U : %
BBI : Kg BB / TB : %
BIOKIMIA
KLINIK / FISIK
RIWAYAT GIZI
Alergi Makanan : Ya Tidak
1. Telur
2. Susu Sapi dan Produk Lainnya
3. Kacang Kedelai / Tanah
4. Gluten / Gandum
5. Udang
6. Ikan
7. Hazelmut / Almond
TOTAL ASUPAN
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (KKal) Energi :
Protein :
Protein Cairan :
RIWAYAT PERSONAL
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
MONITORING DAN EVALUASI
Tanda Tangan
(........................................)
Petugas Gizi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
CATATAN EDUKASI PASIEN TERPADU
Tanda tangan & Nama jelas

Tanggal &
No Materi Edukasi Respon/evaluasi
durasi
Pasien/Keluarga Petugas
pasien pukesmas
1 Dokter
√ Diagnosa penyebab, tanda & gejala
√ Hasil pemeriksaan
√ Tindakan medis & inform
Consent yang menyertai
√ Perkiraan hari rawat
√ Penjelasan komplikasi yang
mungkin terjadi
√ Alternatif pengobatan
√ Prognosis
2 Paramedis
√ Penggunaan peralatan yang aman
& efektif
√ Pencegahan & pengendalian
Infeksi
√ Hak & kewajiban pasien
√ Orientasi ruangan
.....................................
3 Ahli Gizi
√ Diet selama perawatan
√ Status Gizi
√ Asupan
√ Pelayanan makanan Puskesmas
.........................................
.........................................
4 Farmasi Klinik
√ Obat-obatan yang didapat pasien
√ Interaksi antara obat / makanan
√ Dosis & cara pemakaian
√ Efek samping & kontraindikasi
.........................................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Pernyataan Ruang : No. RM :

Persetujuan/Penolakan Tindakan
Medis
Nama : Umur :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Identitas KTP / SIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah diberikan penjelasan oleh petugas medis tentang :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Setelah memahami penjelasan tersebut di atas kami memberikan persetujuan / penolakan untuk
melakukan tindakan medis berupa••. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Terhadap diri sendiri• Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Saya
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan medis berupa
.........................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas medis
c. Atas tanggung jawab dan resikonya saya sendiri menyetujui / menolak untuk dilakukan tindakan
medis
Lameuru, ......................................... 2017
Petugas Medis
Tanda Tangan Yang membuat penyataan
( ............................................ ) ( ............................................)
Saksi I Saksi II
Tanda tangan Tanda tangan
( ............................................ ) ( ............................................ )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
LEMBAR OBSERVASI RUJUKAN

Tanggal rujukan : Berangkat pukul : Sampai pukul :
Nama : Usia : Jenis kelamin :
Diagnosa :
Terapi yang
Tanda vital GCS URINE
Tgl/jam Kondisi pasien diberikan
TD N S RR E V M OUT IN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
LEMBAR OBSERVASI
Nama pasien : Nama suami: Ruang:
Usia : Diagnosa: Alamat:
Tekanan Pemeriksaan
Tgl/Jam Nadi Suhu Pernafasan His Urine
Darah Dalam
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
⁄
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
RUJUKAN INTERNAL
Yth. Petugas Klinik ...
Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:
Nama :
Umur :
Diagnosis :
No. RM :
Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :
....
Mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut / Konsultasi / Edukasi / Tatalaksana*) dari bidang TS.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kendari,
Petugas Klinik ,,,
*) Coret yang tidak perlu ( .................................. )
Yth Petugas Klinik ...
Dengan hormat, kami hadapkan pasien dengan:
Nama :
Umur :
Diagnosis :
No. RM :
Dari hasil pemeriksaan kami dapatkan kondisi :
......
Telah kami laksanakan tindakan : ....
Saran : ....
Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakassih.
Kendari,
Petugas Klinik ,,
(..................................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
No RM:
Nama : ........................................ Ruang/Kelas : ............................................
KK : ....................................... Dokter :.............................................

TINDAKAN
MEDIC
Umur : .......................Th/ Bln/ Hr/ L/ P Diagnosa : ............................................
OBAT &
ALAT
Alamat : .......................................
DAFTAR TINDAKAN MEDIC, PEMAKAIAN OBAT DAN ALAT
JENIS TINDAKAN, NAMA JUMLAH PEMAKAIN PER HARI

No OBAT & BAHAN HBIS TANGGAL JUMLAH
PAKAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
Jl. Manggis No. 21 Kawasan PerkantoranDesaLameuru Kec. Ranomeeto Barat
JADWAL PEMBERIAN OBAT & PEMAKAIAN OKSIGEN

Nama Pasien : Ruang :
TTL : Alamat :
OBAT & DOSIS
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam Pagi Siang Sore Malam
ORAL
PARENTERAL
PEMAKAIAN OKSIGEN
TABUNG 1 TABUNG 2 TABUNG 3 TABUNG 4 TABUNG 5
Isi awal Sisa TOTAL YANG Isi awal Sisa TOTAL YANG Isi awal Sisa TOTAL YANG Isi awal Sisa TOTAL YANG Isi awal Sisa TOTAL YANG
(liter) (liter) TERPAKAI (liter) (liter) TERPAKAI (liter) (liter) TERPAKAI (liter) (liter) TERPAKAI (liter) (liter) TERPAKAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR OBAT (NON BPJS)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat :
Hubungan dengan pasien: Diri saya sendiri. Suami. Istri. Anak. Ayah.
Ibu. Saudara.
Bahwa dengan ini menyatakan MENYANGGUPI / BERSEDIA membayar biaya obat yang akan
digunakan oleh pasien diluar tanggungan BPJS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan pihak pasien tidak akan menuntut
dikemudian hari.
Lameuru, .............................2017
Petugas Yang Menjelaskan Yang Menyatakan
(.............................................) (.............................................)
FORMULIR RUJUKAN BALIK INTERNAL
Pengirim :
Tujuan :
Telah kami periksa pasien :
Nama :..........................
Alamat :..........................
Usia : . . . . . . . . Bulan / Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. RM :..........................
Pasien : Umum / BPJS
Diagnosis Klinis :..........................
Tindak lanjut terapi :..........................
Pengobatan :..........................
Hasil pemeriksaan laboratorium : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Lameuru, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
Pemeriksa,,
(..................................)
Diagnosa Utama :
Diagnosa Banding :
1.
2.
3.
Tindakan medis (jika ada) :
1.
2.
3.
Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Perbaikan Pulang Atas Permintaan Sendiri
Rujuk Meninggal Dunia

Kontrol :
Diit :
Terapi Pulang :
Nama Obat Cara Pemberian
Lameuru, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
.........................................................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
RESUME MEDIS
Nama Pasien Alamat No. RM Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Tanggal Masuk :
Alasan Dirawat :
Diagnosa Masuk :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Pengobatan Selama Rawat Inap :
Alergi (reaksi obat) :
Penyebab Cedera ( jika terdapat luka) :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Banding :
1.
2.
3.
Tindakan Medis (jika ada) :
1.
2.
3.
Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Perbaikan Pulang atas permintaan sendiri
Rujuk Meninggal dunia

Kontrol :
Diit :
Terapi Pulang :
Nama Obat Cara Pemberian
Lameuru, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
(.........................................................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
Jl. Manggis No. 21 Kawasan PerkantoranDesaLameuru Kec. Ranomeeto Barat
PERENCANAAN PASIEN PULANG
Nomor RM : Tanggal masuk :
Nama pasien : Rencana tanggal pulang :
Tanggal lahir :
Usia lanjut (60 tahun atau lebih) Ya, Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti
Hambatan mobilisasi Ya, Tidak pasien membutuhkan.
Membutuhkan pelayanan medis & perawatan Ya, Tidak
berkelanjutan
Tergantung dengan orang lain dalam aktivitas harian Ya, Tidak
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien dirumah :
Pengobatan yang dilanjutkan dirumah : Jumlah/Dosis Cara Pemberian

No. Nama Obat
Diet khusus pasien :

............................................................................................
Perawatan/peralatan medis yang dilanjutkan dirumah : Alat bantu yang dipakai dirumah :
No. Nama alat medis No. Kursi roda
Oxygen portable Tongkat
Kateter urine
NGT
Pendidikan kesehatan untuk dirumah :

Balutan jangan basah/kotor Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga
Hindari mengangkat beban berat Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial.
Melakukan aktivitas secara bertahap sampai
kesehatan pulih kembali
Jangan mengendarai kendaraan sendiri Jika muncul keluhan nyeri/rasa sakit tidak
berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih
buruk, segera datang ke puskesmas.
Cek laboratorium sebelum kontrol
Diberikan kepada pasien/keluarga : Jadwal kontrol berikutnya :

Obat-obatan Nama dokter :
....................................................
Peralatan atau barang pribadi Tanggal dan jam :
....................................................
Resep obat Tempat :
....................................................
Hasil pemeriksaan penunjang :
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak pasien : Petugas yang menjelaskan :
Keluarga (tanda tangan dan nama jelas)
Hubungan dengan pasien (tanda tangan dan nama jelas)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
SURAT RUJUKAN PASIEN (KEBIDANAN)

Nomor surat :
Kepada Yth,
Mohon Konsul, pemeriksaan, pengobatan dan perawatan atas pasien dengan nama:
Nama :..........................
Usia :..........................
Pekerjaan :..........................
Alamat :..........................
Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut:
Anamnesa :..........................
:..........................
Riwayat persalinan :..........................
Pemeriksaan fisik :..........................
:..........................
:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tekanan darah : . . . . . . . . . . . . mmHg
Nadi : . . . . . . . . . . . . /menit
Pernapasan : . . . . . . . . . . . . /menit
Suhu : . . . . . . . . . . . . ºC
Obat dan tindakan yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pukul: WIB
Dengan diagnosa :.......................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Lameuru,. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2017
DOKTER BIDAN
PENANGGUNG JAWAB, PENANGGUNG JAWAB, PENERIMA RUJUKAN,
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
LEMBAR OBSERVASI STATUS FISIOLOGIS DENGAN ANASTESI

Nama pasien :
Jenis kelamin :
Umur :
Diagnosa : Tanda vital GCS

Tgl & Jam Kondisi Pasien
TD N S R E V M
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
MONITORING KONDISI PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL
Nama Pasien :
No. Identitas :
Alamat :
Waktu Pelayanan : Hari .........................................
: Tanggal ...................................
KONDISI PASIEN
JAM
KEADAAN UMUM PASIEN KETERANGAN
Lameuru,........................................2017
Dokter Pemeriksa Perawat
( ................................) ( ................................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
MONITORING KONDISI FISIOLOGI PASIEN SEBELUM DAN SESUDAH

PEMBEDAHAN
Nama : No. RM : Tanggal :
Operator : Diagnosa : Anastesi :
Asisten : Tindakan : Operator anastesi :
Laporan Operasi
Operator Tindakan
(.......................)
Laporan Anaestesi
Jenis Anaestesi : Obat Anaestesi : Jam Mulai :
Lokal Regional / Total Jam Selesai :

Menit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Kesadaran
Tensi
Nadi
Respirasi
Suhu
Catatan : Operator Anastesi
(.........................)
CATATAN KONSULTASI PUSKESMAS LAMEURU
Nama : Umur :
CATATAN KONSULTASI
Ruang : No. RM :
Tgl Permintaan konsul Jawaban konsul

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMEURU
LAPORAN OPERASI
Nama : Jenis kelamin : Usia : No. RM :

Operator : Tanggal operasi :
Asisten : Lama operasi :
Diagnosa :
Tindakan pembedahan : Ringan
Sedang
Uraian Pembedahan (sesuai dengan prosedur):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Instruksi Post Operasi:
1.
2.
3.
4.
Operator,
( ....................................)

Rekam Medis Lameuru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Lameuru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Datang dengan keluhan

Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di puskesmas

1. UU No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan

NO JENIS INFORMASI TANGGAL KUNJUNGAN

4 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

5 EFEK SAMPING PENGOBATAN

HAK MENOLAK/TIDAK MELANJUTKAN

8 KONSEKWENSI KEPUTUSAN NO. 7

TANGGUNG JAWAB BERKAITAN DENGAN

ALTERNATIF PELAYAN DAN

11 RISIKO PEMBEDAHAN MINOR

12 MANFAAT PEMBEDAHAN MINOR

13 KOMPLIKASI POTENSIAL BEDAH MINOR

14 ALTERNATIF BEDAH MINOR

I. IDENTIFIKASI KLIEN DAN KELUARGA

2. IDENTITAS ORANG TUA

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Pemeriksaan Kehamilan RS/Puskesmas Bidan Dokter Dll

2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat Penyakit Keturunan Tidaka Ada Ada, Sebutkan penyakitnya : . . . . . . . . . .

Usia Anak saat :

Hasil Penilaian Perkembangan Anak Dengan :

Devender II atau KPSP

5. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran CM Apatis Soporous Somnolen Coma

2. Tanda Vitas Suhu : °C RR : x/m HR : x/m TD : mmHg

3. Antropometri BB : Gr atau kg PB/TB : cm

N0 MASALAH KEPERAWATAN TARGET / TUJUAN TERUKUR

TGL. LAHIR : Laki-laki Perempuan

Tanggal : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya ...................

Rujukan : Tidak Ya Pustu .................... Polindes .......... Dokter

TD : . . . . . . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . . . x / Menit R : . . . . . . . . . x / Menit

a. Riwayat Penyakit Terdahulu Tidak Ya, Penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa . . . . Kapan . . . Di . . . .

 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis operasi . . . . Kapan . . . . . . .

 Masih dalam pengobatan Tidak Ya, Obat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Riwayat Penyakit Keluaraga

Tidak Ya ( HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya . . . . . )

Tidak Ya, Jika Ya: ( Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya. . . . . . . . . . )

d. Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )

Tidak Ya, Sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Riwayat Alergi TidakYaObat . . . . . Makanan . . . . . . Lainnya . . . . . . . . . . .

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAl

Cemas Takut Sedih Marah Tenang

Asuransi Jaminan . . . . . . Biaya sendiri Lainnya, sebutkan . . . . . .

Terhadap hambatan dalam pembelajaran :

Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan

Dibutuhkan penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan...... Tidak Ya

Kebutuhan Edukasi ( Pilih Topic Edukasi pada kotak yang tersedia )

Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan / Terapi Diet dan nutrisi

Tindakan Keperawatan . . . . . . . . . . Rehabilitas Manajemen Nyeri

6. RESIKO CEDERA / JATUH :

7. AKTIFITAS DAN MOBILITAS:

Aktifitas dan Mobilitas : Tidak Ya