KOP SURAT LEMBAGA / YAYASAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggungjawab lembaga :
Nama Lembaga / Yayasan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima uang sejumlah :
Rp...........................................(terbilang..........................................)
Jumlah klien yang dirawat inap / rawat jalan sebanyak............. orang
Sebagai penggantian biaya layanan rehabilitasi rawat jalan medis sesuai dengan Surat
Permohonan Pengajuan Tagihan Nomor ........................................ tanggal......................

2. Apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar / fiktif atas pelaksanaan
layanan rehabilitasi rawat jalan diatas sehingga menimbulkan kerugian negara, maka saya
bersedia untuk mempertanggungjawabkan dan menyetor kerugian tersebut ke kas
negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungpinang,.......................

Penaggungjawab lembaga, Bendahara,

______________________ ________________________