Anda di halaman 1dari 11

PERIODE

PROJECT

DIBUAT OLEH :

HSE PT. PRATAMA TUNAS NUSANTARA


DAFTAR ISI

1. COVER

2. DAFTAR ISI

3. LAPORAN BULANAN HSE

4. REKAP LAPORAN MINGGUAN

5. DATA STAF/KARYAWAN DAN TENAGA KERJA

6. GRAFIK JUMLAH TENAGA KERJA

7. PROGRAM KERJA HSE SITE/PROJECT

8. STRUKTUR ORGANISASI HSE/PROJECT

9. MONITOR PERALATAN KERJA

10. LAMPIRAN - LAMPIRAN


LAPORAN BULANAN

NAMA PROYEK :

PERIODE BULAN :

A. CATATAN K3 BERDASARKAN JAM KERJA

Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini


(a) (b) (c=a+b) Rata-rata Jam Kerja/hari : (e) : (d) = #DIV/0! (g)
Jumlah Hari Kerja 0 0 0 (d)
Jumlah Jam Kerja 0 0 0 (e) Rata-rata Pekerja/hari : (f) : (d) = #DIV/0! (h)
Jumlah Pekerja 0 0 0 (f)
Man Hour : (f) x (g) = #DIV/0! (i)

A.1 DATA KECELAKAAN A.2 HASIL UNJUK KERJA K3


Status Kecelakaan Tingkat Kekerapan : (n)x200000 = #DIV/0! FR
Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini (Frequensi Rate) (i)
(k) (l) (m=k+l)
Kecelakaan Ringan 0 0 0 (m1) Tingkat Keparahan : (j)x200000 = #DIV/0! SR
Kecelakaan Serius 0 0 0 (m2) (Severity Rate) (i)
Kecelakaan Fatal 0 0 0 (m3)
Total Jumlah Kecelakaan 0 0 0 Hari Kerja Hilang/Cidera : Tingkat Keparahan = 0
(n=m2+m3) Tingkat Kekerapan

Jumlah Kehilangan Hari Kerja 0 0 0 (j) Keterangan :

Jumlah Jam Kerja : Penjumlahan jam kerja setiap hari selama satu

Penyebab Langsung Kecelakaan bulan. Dalam satuan Jam.

Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini Jumlah Pekerja : Penjumlahan banyaknya pekerja setiap hari

(o) (p) (q=o+p) selama satu bulan. Dalam satuan Orang.

Tindakan Tidak Aman 0 0 0 (q1) Kehilangan Hari Kerja : Perhitungan kehilangan hari kerja dimulai jika

Kondisi Tidak Aman 0 0 0 (q2) korban memerlukan istirahat lebih dari 2X24

Total Jumlah Penyebab 0 0 0 jam hingga pulih dari cideranya. Atau nilai dari

(r=q1+q2) beratnya cacat tetap. Dalam satuan Hari

B. KEGIATAN K3 C. GRAFIK PELANGGARAN


∑ Bulan lalu Bulan ini ∑ Bulan ini
Safety Induction 0 0 0
Tool Box Meeting 0 0 0
Inspeksi Harian 0 0 0
NONE
Inspeksi Mingguan/Bulanan 0 0 0
Monitoring Kebersihan 0 0 0
Surat Ijin Keselamatan Kerja 0 0 0
Surat Peringatan 0 0 0

D. PENGADAAN APD DAN INFRASTRUKTUR E. PENGESAHAN


∑ Bulan lalu Bulan ini ∑ Bulan ini Tanda Tangan Dibuat oleh Diketahui oleh
Helmet 0 0 0
Sepatu Safety 0 0 0
Safety Harness 0 0 0
Kacamata Las/Bor 0 0 0
Masker 0 0 0
Sarung Tangan 0 0 0 Nama
APAR 0 0 0 Jabatan

F-HSE-22/R0
Obat-obatan 0 0 0 Tanggal

F-HSE-22/R0
DATA NAMA STAFF

NO NAMA NO. ID CARD JABATAN KETERANGAN


DATA NAMA
TENAGA KERJA

NO NAMA NO. ID CARD JABATAN KETERANGAN


MONITOR PERALATAN KERJA

PROJECT :
PERIODE :

NO JENIS PERALATAN PARAMETER YANG DIPERIKSA HASIL INSPEKSI KETERANGAN


FUNGSI KELAYAKAN DITERIMA DITOLAK MILIK
NO. SERI MERK KONDISI BAIK JELEK LAYAK TIDAK

Tanda tangan Dibuat Oleh, Mengetahui,


Nama
Jabatan
Tanggal
KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai