Anda di halaman 1dari 11

PERIODE

PROJECT

DIBUAT OLEH :

HSE PT. PRATAMA TUNAS NUSANTARA


DAFTAR ISI

1. COVER

2. DAFTAR ISI

3. LAPORAN BULANAN HSE

4. REKAP LAPORAN MINGGUAN

5. DATA STAF/KARYAWAN DAN TENAGA KERJA

6. GRAFIK JUMLAH TENAGA KERJA

7. PROGRAM KERJA HSE SITE/PROJECT

8. STRUKTUR ORGANISASI HSE/PROJECT

9. MONITOR PERALATAN KERJA

10. LAMPIRAN - LAMPIRAN


LAPORAN BULANAN

NAMA PROYEK :

PERIODE BULAN :

A. CATATAN K3 BERDASARKAN JAM KERJA

Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini


(a) (b) (c=a+b) Rata-rata Jam Kerja/hari : (e) : (d) = #DIV/0! (g)
Jumlah Hari Kerja 0 0 0 (d)
Jumlah Jam Kerja 0 0 0 (e) Rata-rata Pekerja/hari : (f) : (d) = #DIV/0! (h)
Jumlah Pekerja 0 0 0 (f)
Man Hour : (f) x (g) = #DIV/0! (i)

A.1 DATA KECELAKAAN A.2 HASIL UNJUK KERJA K3


Status Kecelakaan Tingkat Kekerapan : (n)x200000 = #DIV/0! FR
Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini (Frequensi Rate) (i)
(k) (l) (m=k+l)
Kecelakaan Ringan 0 0 0 (m1) Tingkat Keparahan : (j)x200000 = #DIV/0! SR
Kecelakaan Serius 0 0 0 (m2) (Severity Rate) (i)
Kecelakaan Fatal 0 0 0 (m3)
Total Jumlah Kecelakaan 0 0 0 Hari Kerja Hilang/Cidera : Tingkat Keparahan = 0
(n=m2+m3) Tingkat Kekerapan

Jumlah Kehilangan Hari Kerja 0 0 0 (j) Keterangan :

Jumlah Jam Kerja : Penjumlahan jam kerja setiap hari selama satu

Penyebab Langsung Kecelakaan bulan. Dalam satuan Jam.

Bulan lalu Bulan ini S Bulan ini Jumlah Pekerja : Penjumlahan banyaknya pekerja setiap hari

(o) (p) (q=o+p) selama satu bulan. Dalam satuan Orang.

Tindakan Tidak Aman 0 0 0 (q1) Kehilangan Hari Kerja : Perhitungan kehilangan hari kerja dimulai jika

Kondisi Tidak Aman 0 0 0 (q2) korban memerlukan istirahat lebih dari 2X24

Total Jumlah Penyebab 0 0 0 jam hingga pulih dari cideranya. Atau nilai dari

(r=q1+q2) beratnya cacat tetap. Dalam satuan Hari

B. KEGIATAN K3 C. GRAFIK PELANGGARAN


∑ Bulan lalu Bulan ini ∑ Bulan ini
Safety Induction 0 0 0
Tool Box Meeting 0 0 0
Inspeksi Harian 0 0 0
NONE
Inspeksi Mingguan/Bulanan 0 0 0
Monitoring Kebersihan 0 0 0
Surat Ijin Keselamatan Kerja 0 0 0
Surat Peringatan 0 0 0

D. PENGADAAN APD DAN INFRASTRUKTUR E. PENGESAHAN


∑ Bulan lalu Bulan ini ∑ Bulan ini Tanda Tangan Dibuat oleh Diketahui oleh
Helmet 0 0 0
Sepatu Safety 0 0 0
Safety Harness 0 0 0
Kacamata Las/Bor 0 0 0
Masker 0 0 0
Sarung Tangan 0 0 0 Nama
APAR 0 0 0 Jabatan

F-HSE-22/R0
Obat-obatan 0 0 0 Tanggal

F-HSE-22/R0
DATA NAMA STAFF

NO NAMA NO. ID CARD JABATAN KETERANGAN


DATA NAMA
TENAGA KERJA

NO NAMA NO. ID CARD JABATAN KETERANGAN


MONITOR PERALATAN KERJA

PROJECT :
PERIODE :

NO JENIS PERALATAN PARAMETER YANG DIPERIKSA HASIL INSPEKSI KETERANGAN


FUNGSI KELAYAKAN DITERIMA DITOLAK MILIK
NO. SERI MERK KONDISI BAIK JELEK LAYAK TIDAK

Tanda tangan Dibuat Oleh, Mengetahui,


Nama
Jabatan
Tanggal
KETERANGAN