Anda di halaman 1dari 24

Indikasi : No.

Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Rujukan :
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : DPJP :

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap X X X X X X X
- NS1 X X X
- IgG anti dengue, IgM anti dengue X X X X X
- Fungsi hati
o SGOT
o SGPT
- Fungsi ginjal
o Ureum
o Kreatinin
- Elektrolit
- Analisa gas darah
- Albumin
2. Radiologi - Thorax Foto
- USG Abdomen
Konsultasi - Dokter Anestesi
- Dokter lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Tatalaksana
Risiko
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form 2. Rencana Terapi
- Lembar edukasi
- Informed consent
Tindakan medis Pemasangan CVC

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
STANDING ORDER
Therapi 1. Oksigen
2. Cairan intravena
o Kristalloid
o Kolloid
3. Antibiotik
o Ampicillin 100-200 mg/kg/hari
o Gentamicin 5 mg/kg/hari
4. Koreksi asidosis
o Natrium bikarbonat 7.5%
5. Inj. Ranitidin
5. Transfusi darah
Monitoring
1. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital
T/N/RR/TB/BB/kesadaran/warna
kulit
- Produksi urin

- Memantau / menilai bila ada


keluhan:
o Mual/muntah
o Perdarahan
o Tanda-tanda syok
II.Dokter Umum - Memeriksa tanda tanda vital
(Ruangan) T/N/RR/TB/BB/kesadaran
- Produksi urin
- Menilai perdarahan
- Memeriksa dan
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o Muntah persisten
o Penurunan kesadaran
o Pucat
o Perdarahan
III. DPJP - Edukasi/penjelasan tentang penyakit
dan rencana selanjutnya
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak
- Diet makan lunak

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Pencegahan untuk penularan penyakit
2. Pengobatan di rumah
3. Hari kontrol

Outcome klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari


perawatan
- Pasien pulih tanpa komplikasi

Medan,......................................................20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr......................................................
o Ya o Tidak

KETERANGAN

Pada saat masuk

Atas indikasi

Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi

Ditandai-tangani keluarga: pasien,


dokter, saksi

Atas indikasi

KETERANGAN
KETERANGAN

Sesuai SOP
Sesuai SOP

Atas indikasi

Atas indikasi

Atas indikasi
Atas indikasi

Setiap 15 menit sehingga pasien stabil,


lalu setiap jam, setiap 4 jam sesuai
keadaan pasien

Setiap 30 menit hingga produksi urin


cukup, lalu setiap 3-4 jam
Berkoordinasi dengan dokter ruangan

Setiap 15 menit sehingga pasien stabil,


lalu setiap jam, setiap 4 jam sesuai
keadaan pasien

Berkoordinasi dengan DPJP

- Pemberian diet disesuaikan


dengan kondisi dan keluhan
KETERANGAN

.....................................................2013
Penanggung Jawab Pelayanan

............................................
Indikasi : No. Rekam Medis
Nama Pasien : Tanggal Masuk
Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Rujukan
Umur : Pengirim
Diagnosa Awal : DPJP

MINGGU
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap X X X X X X
- Elektrolit X
- Kadar gula darah X
- Fungsi hati X
o SGOT
o SGPT
- Fungsi ginjal X
o Ureum
o Kreatinin
- Septic work up
o Kultur darah/urin/umbilikal
o IT Ratio
o CRP
o Procalcitonin
- Analisa gas darah
2. Radiologi - Thorax Foto
Konsultasi - Dokter Anestesi
- Dokter lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Tatalaksana
Risiko
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form 2. Rencana Terapi
- Lembar edukasi
- Informed consent
Tindakan medis - Intubasi
- Pemasangan CVC
MINGGU KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
STANDING ORDER
Therapi 1. Oksigen X X X X X X
2. Ventilator
3. NCPAP
4. Tatalaksana kejang X X X X X X
o Diazepam rectal
o Diazepam oral
o Diazepam intravena
o Midazolam intravena
o Piperacuranium
5. Antibiotik
o Metronidazole; atau X X
o Prokain Penisilin X X
o Ceftazidime
o Gentamicin
6. Anti Tetanus Serum
o Anti Tetanus Serum X
o Tetanus Imunoglobulin X
7. Tetanus toksoid X X
8. Magnesium sulphate
9. Morphin sulphate
10. Fentanyl
11. Vitamin B6
12. Pemasangan NGT X
Monitoring
1. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital X X X X X X
T/N/RR/TB/BB/kesadaran/warna
kulit
- Pemantauan spasme X X X X X X

- Memantau / menilai bila ada X X


gangguan autonom:
o Demam
o Takikardia
o Hipertensi/hipotensi
o Keringat berlebihan
o Dll
II.Dokter Umum - Memeriksa tanda tanda vital X X X X X X
(Ruangan) T/N/RR/TB/BB/kesadaran
- Pemantauan spasme X X X X X X
- Memantau / menilai bila ada X X
gangguan autonom:
o Demam
o Takikardia
o Hipertensi/hipotensi
o Keringat berlebihan
o Dll
III. DPJP - Edukasi/penjelasan tentang penyakit
dan rencana selanjutnya
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet trophic feeding X X X X X X

MINGGU KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perencanaan imunisasi selanjutnya X
2. Pengobatan di rumah X
3. Hari kontrol X

Outcome klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari


perawatan
- Pasien pulih tanpa komplikasi X X

Medan,......................................................20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr......................................................
o Ya o Tidak

KETERANGAN

Pada saat masuk

Pada saat masuk

Pada saat masuk

Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi

Ditandai-tangani keluarga: pasien,


dokter, saksi

Atas indikasi
Atas indikasi
KETERANGAN

Sesuai SOP
Atas indikasi
Atas indikasi
Sesuai SOP

Sesuai SOP

Atas indikasi

Sesuai SOP

Sesuai SOP
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Sesuai SOP

Setiap jam

Setiap jam

Berkoordinasi dengan dokter ruangan

Setiap jam

Setiap jam
Berkoordinasi dengan DPJP

- Pemberian diet disesuaikan

KETERANGAN

dan,......................................................2013
kter Penanggung Jawab Pelayanan

....................................................
Indikasi : No. Rekam Medis
Nama Pasien : Tanggal Masuk
Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Rujukan
Umur : Pengirim
Diagnosa Awal : Tetanus DPJP

MINGGU KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap X X X X X X
- Elektrolit X
- Kadar gula darah X
- Fungsi hati X
o SGOT
o SGPT
- Fungsi ginjal X
o Ureum
o Kreatinin
- Septic work up
o Kultur darah/urin/umbilikal
o IT Ratio
o CRP
o Procalcitonin
- Analisa gas darah
2. Radiologi - Thorax Foto
Konsultasi - Dokter THT
- Dokter Gigi dan Mulut
- Dokter Bedah
- Dokter Anestesi
- Dokter lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Tatalaksana
Risiko
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form 2. Rencana Terapi
- Lembar edukasi
- Informed consent
Tindakan medis - Trakeostomi
- Intubasi
- Pemasangan CVC

MINGGU KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
STANDING ORDER
Therapi 1. Oksigen X X X X X X
2. Ventilator
3. Tatalaksana kejang X X X X X X
o Diazepam rectal
o Diazepam oral
o Diazepam intravena
o Midazolam intravena
o Piperacuranium
4. Antibiotik
o Metronidazole; atau X X
o Prokain Penisilin X X
o Seftriakson
4. Anti Tetanus Serum
o Anti Tetanus Serum X
o Tetanus Imunoglobulin X
5. Tetanus toksoid X X
5. Magnesium sulphate
6. Morphin sulphate
7. Fentanyl
8. Pemasangan NGT X
Monitoring
1. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital X X X X X X
T/N/RR/TB/BB/kesadaran/warna
kulit
- Pemantauan spasme X X X X X X

- Memantau / menilai bila ada X X


gangguan autonom:
o Demam
o Takikardia
o Hipertensi/hipotensi
o Keringat berlebihan
o Dll
- Suction reguler
II.Dokter Umum - Memeriksa tanda tanda vital X X X X X X
(Ruangan) T/N/RR/TB/BB/kesadaran
- Pemantauan spasme X X X X X X

- Memantau / menilai bila ada X X


gangguan autonom:
o Demam
o Takikardia
o Hipertensi/hipotensi
o Keringat berlebihan
o Dll
III. DPJP - Edukasi/penjelasan tentang penyakit
dan rencana selanjutnya
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet sonde voeding X X X X X X

MINGGU KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perencanaan imunisasi selanjutnya X
2. Pengobatan di rumah X
3. Hari kontrol X

Outcome klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari


perawatan
- Pasien pulih tanpa komplikasi X X

Medan,......................................................20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr......................................................
o Ya o Tidak

KETERANGAN

Pada saat masuk

Pada saat masuk

Pada saat masuk

Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi

Ditandai-tangani keluarga: pasien,


dokter, saksi

Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi

KETERANGAN

Sesuai SOP
Atas indikasi
Sesuai SOP

Sesuai SOP

Atas indikasi
Sesuai SOP

Sesuai SOP
Atas indikasi
Atas indikasi
Atas indikasi
Sesuai SOP

Setiap jam

Setiap jam

Berkoordinasi dengan dokter ruangan

Atas indikasi
Setiap jam
Setiap jam

Berkoordinasi dengan DPJP

- Pemberian diet disesuaikan

KETERANGAN

dan,......................................................2013
kter Penanggung Jawab Pelayanan

....................................................
Indikasi : No. Rekam Medis :
Nama Pasien : Tanggal Masuk :
Jenis Kelamin : o Laki-laki o Perempuan Rujukan :
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal Difteri DPJP :

HARI KE MINGGU
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 2 3
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap X
- Kultur membran X
- Sediaan hapus langsung X
pseudomembran
- Uji Shick X
2. Radiologi - Thorax Foto X
- EKG X X X
Konsultasi - Dokter THT
- Dokter Anestesi
- Dokter lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Tatalaksana
Risiko
Komplikasi
Prognosis, dll
Pengisian Form 2. Rencana Terapi
- Lembar edukasi
- Informed consent
Tindakan medis - Trakeostomi

HARI KE MINGGU
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 2 3
STANDING ORDER
Therapi 1. Isolasi X
2. Oksigen
3. Anti Difteri Serum X
4. Antibiotik
o Prokain Penicillin X X
5. Kortikosteroid
6. Pembersihan membran
Monitoring
1. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital
T/N/RR/TB/BB/kesadaran/warna
kulit
- Memantau / menilai bila ada
keluhan:
o Obstruksi pernafasan
II.Dokter Umum - Memeriksa tanda tanda vital
(Ruangan) T/N/RR/TB/BB/kesadaran
- Memeriksa dan
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o Obstruksi pernafasan
o Tanda-tanda miokarditis
III. DPJP - Edukasi/penjelasan tentang penyakit
dan rencana selanjutnya
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak

HARI KE MINGGU
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 2 3
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perencanaan imunisasi selanjutnya
2. Pengobatan di rumah
3. Hari kontrol

Outcome klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari


perawatan
- Pasien pulih tanpa komplikasi
Medan,......................................................20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr......................................................
o Ya o Tidak

KETERANGAN

Atas indikasi
Atas indikasi

Ditandai-tangani keluarga: pasien,


dokter, saksi

Atas indikasi

KETERANGAN

Atas indikasi

Sesuai SOP
Sesuai SOP
Sesuai SOP

Sesuai SOP
Sesuai SOP

Berkoordinasi dengan dokter ruangan

Berkoordinasi dengan DPJP

- Pemberian diet disesuaikan


dengan kondisi dan keluhan

KETERANGAN
.....................................2013
g Jawab Pelayanan

...........................