SR. SRI WINARNI, SSPS.MN.

Pengertian
Suatu catatan otentik dalam penerapan
manajemen asuhan keperawatan profesional
Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
dimulai dari proses pengkajian, diagnosa,
rencana tindakan, tindakan keperawatan dan
evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik
maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat.
 Tujuan
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus
keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan
anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif
dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan
professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang
pendidikan dan penelitian
 Hal hal yang perlu diperhatikan agar
dokumentasi berjalan efektif
1. Harus menggunakan standar terminologi yang terdiri dari
pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan/implementasi
dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.
2. Mengumpulan serta mendokumentasikan data yang diperoleh
sesuai dengan keadaan yang terjadi pada pasien ke dalam catatan
yang permanen.
3. Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah
dianalisis dengan cermat dan akurat.
4. Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, lengkap sesuai
dengan urutan waktu kejadiannya.
5. Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang
diharapkan dan yang ditemukan terhadap pasien
 4 tahap dokumentasi
 Pengkajian
 Diagnosis dan perencanaan
 Implementasi
 Evaluasi
Pengkajian
 3 metode pengumpulan data dalam
pengkajian

1. Komunikasi yang efektif data subyektif

2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik inspeksi, palpasi,
perkusi, aukultasi hfead to toe; ROS (
sistim); pola fungsi kesehatan
 Fokus Standar Pengkajian
 Mengunakan data kondisi atau kebutuhan pasien saat
ini untuk menetapkan prioritas pengumpulan data
 Mengunakan teknik pengkajian yang tepat untuk
pengumpulan data- data penting.
 Melibatkan pasien, teman dekat psien, petugas
kesehatan lain, jika diperlukan untuk mengumpulkan
data
 Mengunakan proses pengumpulan data yang sistimatis
dan berkelanjutan
 Mendokumentasikan data yang relevan dengan cara
yang mudah ditinjau kembali
4 prioritas pengakjian pada saat pasien
masuk
 Masalah
 Resiko cidera
 Potensial diri untuk perawatan diri setelah
pemulangan
 Kebutuhan penyuluhan pasien dan keluarga
 Format pengkajian
Fromat tend data dasar yang berkembang saat
ini adalah format multidisiplin dokter,
perawat,gizi, fisioterapi, kerohanian
 Diagnosis keperwatan
masalah kesehatan actual dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya (
Gordon)

Diagnose Keperawatan adalah suatu pernyataan yang

menjelaskan respons manusia ( status kesehatan atau
resiko perubahan pola ) dari individu kelompok diamana
perawat secara akontabilitas dapat mengindentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan
merubah ( Carpenito 2000 ).
 Diagnosis
3 komponen rumusan diagnosis (PES)
 Masalah respon pasien
 Faktor yang berhubungan faktor yang
terkait
 Tanda dan gejala
 2 macam DK
Actual PES
Actual : masalah nyata saat ini sesuai dengan
data klinik yang di temukan

Potensial PE
Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan yang
nyata akan terjadi jika tidak di lakukan
intervensi.
 Tanda dan gejala
Dihubungkan dengan faktor yang berhubungan

Kalimat yang dipakai adalan “yang

dimanifestasikan atau pada umumnya ditandai
dengan
 Contoh
Gangguan mobilitas fisik berhuhungan dengan
keletiahan

Gangguan mobilitas fisik bergubungan dengan

penurunan penglihatan

Konstipasi berhubungan dengan penurunan

asuan cairan
Contoh diagnosis perawatan yang
lengkap
Intervensi atau rencanaan tindakan
Rencanaan yang disususun oleh perawat
berdasarkan permasalah yang ada dan harus
mengambarkan jenis perawatan yang akan
diberikan serta tindakan yang akan dilakukan
mengarah ke hasil

Memuat diagnosa keperawatan, tujuan, kriteria

evaluasi, dan intervensi keperawatan
 Tujuan Intervensi
Tujuan Administratif

 Untuk mengidentifikasi focus keperawatan

kepada klien atau kelompok
 Untuk membedakan tanggungjawab perawat
dengan profesi kesehatan lainnya
 Untuk menyediakan suatu kriteria guna
pengulangan dan evaluasi keperawatan
 Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
 Tujuan klinik
• Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
• Mengkomunikasikan dengan staf perawat apa
yang diajarkan, apa yang diobservasi, dan apa
yang dilaksanakan
• Menyediakan kriteria hasil ( outcomes ) sebagai
pengulangan dan evaluasi keperawatan
• Rencana tindakan yang spesifik secara langsung
bagi individu, Keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk melaksanakan tindakan.
 Pedoman penulisan tujuan
Hasil harus :
 Berorentasi pada pasien prilaku pasien
 Hasil harus realistis
 Hasil harus dapat diukur dan diobservasi
 Ditulis jelas dan singkat
 Dibuat bersama sama perawat dan
pasien
 Mempuyai batasan waktu
Contoh Penulisan tujuan
 Intervensi
ada 3
1. Independen oleh perawat sendiri
o Diagnostik :Obeservasi, lab sederhana, data)
o Tindakan terepeutik
o Tindakan edukatif
o Tindakan merujuk….ke dokter lain
2. Interdependen ….kerja sama tim lain/kolaborasi
3. Dependen….tindakan berhubungan dgn rencana
tindakan medis….. Advis merawat luka bekas operasi
 Tip penulisan intervensi
 intervensi didasarka pada etiologi
Intervensi harus spesifik
Intervensi harus individual
Intervensi harus realistik
Semua intervensi harus diberi tanggal, inisial
Metode penyususanan PTO ( Pendidikan,
tindakan, obeservasi)
 IMPLEMANTASI
inisiatif tindakan dari rencana untuk mencapai
tujuan yang spesifik

Merupakan pencatatan tentang semua tindakan

keperawatan (mandiri maupun kolaboratif) dan
aktivitas yang dilakukan untuk dan bersama
klien. Tidak hanya menuliskan tindakan yang
dilakukan tetapi juga respon klien terhadap
intervensi yang dilakukan,
 EVALUASI
Tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksaaan, sudah mencapai hasil
 TUJUAN EVALUASI
Tujuan :
 mengakhiri rencana tindakan
Memodifikasi tindakan
Meneruskan tindakan
 macam Evaluasi
1. Formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas
proses keperawatan dan hasil tindakan
keperawatan.

Evaluasi formatif dilakukan segera setelah

perawat mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan guna menilai keefektifan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan ( SOAPE)
2. Evaluasi sumatif
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas
proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi
sumatif ini dilakukan bertujuan menilai dan
memonitor kualitas asuhan keperawatan yang
telah diberikan.
 Aspek hukum teknik pencatatan
Tanda tangani tiap enteri
Catat nama pasien disetiap halaman
Hati hati ketika mencatan status HIV
Hindari menerima instruksi verbal atau lewat
telepon
Tulis instruksi secara cermat
Tanyakan instruksi yang tidak tepat
Dokumentesikan perawatan atau obat yang
tidak diberikan
Dokumentasikan informasi lengkap tentang
obat
Dokumentasikan tentang alergi obat atau
makanan
Dokumentasikan area injeksi
Catat semua detil tentang pembarian darah
dan terapi intra vena
 Hal –hal yang perlu diperhatikan
dalam penulisan dokumentsi
Catat secara tepat
Hindari pencatatan dengan blok
Catat segera setelah memberikan
perawatan/observasi/evaluasi
Dokumentasikan kutipan yang tepat
Jangan memenipulasi catatan
Dokumentasikan perubahan kondisi pasien
Catat secara tepat informasi yang dilaporkan
dokter
Jangan menghilangkan informasi signifikan
dari catatan
Gunakan singkatan yang lazim
Jangan menambah data pada catatan orang
lain
 Pedoman perbaikan data yang salah
 Coret data yang salah dengan garis lurus agar
masih bisa dibaca dan tanda tangan
 Panduan mendokumentasikan
instruksi lewat telepon/instruksi verbal
 tulis tanggal dan waktu pemberian instruksi
Tulis pada catatan kecil sesegera mungkin
setelah anda diberi instruksi
Verifikasi instruksi tersebut didepan dokter
Dokumentasikan I.V bila via verbal dan I.T bila
via telepon
Tulis instruksi sesusi kebijakan rumah sakit
 Alasan mengubah dokumentasi
 Memperbaiki kualitas dokumentasi
 Mengurangi julah waktu perawat menulis
 Menghemat biaya
 Mengurangi duplikasi informasi
 Melakukan metode pencatatan multidisiplin
 Meningkatkan penekanan pada hasil yang di
capai
 Macam macam model dokumentasi
keperawatan
SOR (source-oriented-record)

POR (problem-oriented-record)

POR (progress-oriented-record).
 CBE (charting by exeption)

PIE (problem-intervention-evaluation)

POS (process-oriented-system

dokumentasi Core.
 SOR
Model dokumentasi SOR berorientasi pada
sumber informasi.

Perawat, dokter, fisioterapi, ahli gizi ( tiap

anggota tim membuat observsi sendiri dan
ditulis) masing masing tim mempuyai lembar
tersendiri sendiri
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5
komponen
1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar instruksi Dokter.
3. Lembar riwayat medis atau penyakit.
4. Catatan perawat
(pengkajian,diagnosa,rencana tindakan,
implementasi, evaluasi)
5. Catatan dan laporan khusus.
 Contoh dokumentasi SOR
RM 1 : Identitas pasien
RM 2: Riwayat medis dan penyakit ( data,
instruksi dokter, catatan perawatan)
RM 3 : Keperawatan (pengkajian, diagnosa,
rencana tindakan, tindakan perawatan,
evaluasi SOAPIE,resume,lembar
penerimaan pasien baru,discarge planing )
RM 4 : Grafik tanda tanda vital
RM 5 : Daftar obat
RM 6 : formulir persetujuan tindakan
RM 7 : formulir laporan operasi
RM 8 : formulir anastesi
RM 9 : Formulir laboratorium
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/ Bulan/ Waktu P/D/F/G Meliputi:
Tahun Intervensi - Pengkajian
Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan
 Model dokumentasi POR (Problem-
oriented-record)
merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada masalah pasien

memudahkan pendokumentasian dengan

catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar
masalah.
 Komponen dokumentasi POR
1. Data dasar
2. Daftar masalah
3. Rencana tindakan
4. Catatan perkembangan
 Format model POR

Data dasar Daftar masalah Rencan intervensi Catatan perkembangan

DS : 1. 1. S
2. O
3. A
DO: P

DS : 2. 1. S
2. O
3. A
DO: Dst P
 Model dokumentasi POR (progress-
oriented-record)
Model dokumentasi POR (progress-oriented-
record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada perkembangan dan kemajuan
klien.
 Catatan perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang
meliputi:
1. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga
keperawatan tentang keadaan klien.
2. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
3. Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
4. Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
5. Tindakan yang dilakukan Dokter, yang
mempengaruhi asuhan keperawatan.
6. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
Lembar alur, meliputi:
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat,
pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan
yang tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan
cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan
catatan harian tentang asuhan keperawatan.
• Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
• Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
• 1. Masalah kesehatan yang masih terjadi.
• 2. Pengobatan terakhir.
• 3. Penanganan yang masih harus diteruskan.
• 4. Kebiasaan makan dan istiharat.
• 5. Kemampuan untuk asuhan sendiri.
• 6. Jaringan dukungan.
• 7. Pola atau gaya hidup.
• 8. Agama.
 model dokumentasi CBE (charting by
exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal tubuh
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by
exeption),meliputi :
1. Dokumentasi berupa kesimpulan dari
penemuan-penemuan penting dan menjabarkan
indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan
tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau
Perawat, serta catatan pendidikan dan
penemulangan klien.
2. Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan
standart praktik keperawatan.
 Problem intervension and evaluation
(PIE)
merupakan suatu pendekatan orientasi –proses
pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan,
intervensi dan evaluasi keperawatan.
 Karakteristik Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit,
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap
pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol “ I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E
(evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam
 Format

Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)

............ .......... P#...............

............ .......... I# 1.................
............ .......... 2..................
............ .......... E# S................
O................
A................
P.................
 Model dokumentasi POS (process-
oriented-system)
Model dokumentasi POS (process-oriented-
system) yang disebut juga dengan model
dokumentasi fokus adalah suatu model
dokumentasi yang berorientasi pada proses
keperawatan mulai dari pengumpulan data
klien, diagnosis keperawatan (masalah yang
muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien.
 model dokumentasi Fokus ditulis
dengan menggunakan format DAR,
1. Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
objektif.
2. Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan.
3. Response (R), yaitu respon klien terhadap
tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.
tanggal/Waktu/ Catatan
Masalah
Tanda Tangan Keperawatan (DAR)
Tanggal : 1. ............
.
Datum :
Action :
Response :

Tanda Tangan