Anda di halaman 1dari 10

3.

Manfaat
1. Untuk kebutuhan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah salah satu bagian di rumah sakit yang menyediakan
penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat mengancam
kelangsungan hidupnya. Di UGD dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi bersama
sejumlah perawat dan juga asisten dokter.

Saat tiba di UGD, pasien biasanya menjalani pemilahan terlebih dahulu, anamnesis untuk
membantu menentukan sifat dan keparahan penyakitnya. Penderita yang terkena penyakit serius
biasanya lebih sering mendapat visite lebih sering oleh dokter daripada mereka yang penyakitnya
tidak begitu parah. Setelah penaksiran dan penanganan awal, pasien bisa dirujuk ke RS,
distabilkan dan dipindahkan ke RS lain karena berbagai alasan, atau dikeluarkan. Kebanyakan
UGD buka 24 jam, meski pada malam hari jumlah staf yang ada di sana akan lebih sedikit.
FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Posted on Juni 23, 2008 by harnawatiaj

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1)Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan


dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

a)SOR (Source Oriented Record)


Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok
untuk pasien rawat inap.

b)Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien
dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat
jalan.

c)POR (Problem Oriented Record)


POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang
berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara
jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Rencana awal
Catatan perkembangan

2)Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:
a)Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam
bentuk narasi.

b)Format Soapier
Format inib dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem
oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota
tim perawat.

Format soapier terdiri dari:

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk
mencapai status kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan
R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
kepeawatan.

c)Format fokus/DAR
Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana
keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

d)Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap
diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan
atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

e)Catatan perkembangan ringkas


Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan
antara lain :
Adanya perubahan kondisi pasien
Berkembangnya masalah baru
Pemecahan masalah lama
Respon pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien terhadap tindakan
Kesediaan pasien untuk belajar
Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan
Petunjuk membuat catatan perkembangan :
Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawata n
Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.
dentifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.
Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.
Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan
daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian. Agar lemabar alur
dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk
Lengakapi format dengan menggunakan kunci
Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter
tidak diobservasi/diintervensi
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diperlukan
Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
Beri tanda tangan dan nama jelas
Dokumentasikan waktu dan tanggal

Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:


Aktifitas sehari-hari
Tanda-tanda vital
Keseimabngan cairan
Pengkajian kulit
Gangguan system tubuh
Pemantauan prosedur keperawatan
Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.

Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan
oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi
keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :


a.SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:
Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Lembar riwayat medik
Catatan perawat
Laporan khusus

b.POR (Problem Oriented Record)


Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim
kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:
Data dasar
Daftar masalah
Perencanaan awal
Catatan perkembangan (progress note)

c.Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)


Tiga jenis catatan perkembangan:
Catatan perawata (nursing note)
Lembar alur (floe sheet)
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)

d.CBE (Charting by Exception)


Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

e.PIE (Problem Intervention and Evaluation)


Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnose keperawatan.

f.FOCUS
Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons)
Suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dikumentasi asuhan
keperawatan dimana:
Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus
Action : tindakan yang akan dikaukan
Respons : keadaan respon yang akan dilakukan

Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi
Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah
pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa
disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)

Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:


1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.
Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap)
maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan
(RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan
segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.

Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis


ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
K G D (Keperawatan Gawat Darurat)

| 19.10.10 |
Label: KGD(Keperawatan Gawat Darurat)

Keperawatan Gawat Darurat


(emergency and critical care nursing)

Pelayanan keperawatan yang diberikan kepada individu dan keluarga/orang terdekat yang
diperkirakan atau sedang mengalami keadaan yang mengancam kehidupan, dan terjadi secara
mendadak dalam suatu lingkungan yang tidak dapat dikendalikan

Cakupan KGD

 Meliputi menetapkan diagnosis keperawatan dan manajemen respons klien/keluarga


terhadap kondisi kesehatan yang terjadi mendadak
 Pelayanan keperawatan gawat darurat tidak terjadwal dan biasanya dilakukan di ruangan
gawat darurat (emergency),

Kondisi Kedaruratan

 Suatu kondisi dimana terjadi gangguan integritas fisiologis atau psikologis secara
mendadak
 Rentang area pelayanan gawat darurat

Proses Keperawatan Gawat Darurat, dipengaruhi oleh

 Waktu yang terbatas


 Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera
 Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK, ICU)
 Informasi yang terbatas
 Peran dan sumber daya

Sasaran Pelayanan Gawat Darurat

 Ketepatan resusitasi efektif dan stabilisasi klien gawat dan yang mengalami perlukaan

Aspek Psikologis Pada Situasi Gawat Darurat

 Cemas
 Histeris
 Mudah marah
 Dsb
 Pengkajian terhadap prioritas pelayanan
Perubahan tanda vital yang signifikan (hipo/hipertensi, hipo/hipertermia, disritmia, distres
pernafasan)

 Perubahan/gangguan tingkat kesdaran (LOC)


 Nyeri dada terutama pada pasien berusia > 35 tahun
 Nyeri yang hebat
 Perdarahan yang tidak dapat dikendalikan dengan penekanan langsung
 Kondisi yangd apat memperburuk jika pengobatan ditangguhkan
 Hilang penglihatans ecara tiba-tiba
 Perilaku membahayakan, menyerang
 Kondisi psikologis yang terganggu/perkosaan

Triage

Tujuan triage adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang memerlukan
pertolongan kedaruratan
Dengan triage tenaga kesehatan akan mampu :

 Menginisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan tepat kepada pasien
 Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat melaksanakan pengobatan lanjutan
 Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam proses
penanggulangan/pengobatan gawat darurat

Sistem Triage dipengaruhi

 Jumlah tenaga profesional dan pola ketenagaan


 Jumlah kunjungan pasien dan pola kunjungan pasien
 Denah bangunan fisik unit gawat darurat
 Terdapatnya klinik rawat jalan dan pelayanan medis

Prinsip umum manajemen kedaruratan (kecelakaan)

 Bersikap tenang tapi cekatan dan berfikir sebelum bertindak (jangan panik)
 Sadari peran perawt dalam menghadapi korban dan wali/saksi
 Lakukan pengkajian yang cepat dan cermat terhadap masalah yang mengancam jiwa
(henti napas, nadi, perdarahan hebat dan keracunan)
 Lakukan tindakan penyelamatan jiwa/kehidupan
 Lakukan pengkajian sistematik sebelum melakukan tindakan menyeluruh
 Pertahankan korban pada posisi datar atau sesuai posis yang cocok (kecuali jika ada
orthopnea) lindungi korban dari kedinginan
 Jika korban sadar, jelaskan apa yang terjadi berikan bantuan untuk menenangkan dan
yakinkan akan ditolong
 Hindari mengangkat/memindahkan yang tidak perlu, memindahkan hanya jila ada
kondisi yang membahayakan
 Jangan diberi minum jika terdapat trauma abdomen atau diprakirakan kemungkinan
tindakan anestesi umum dalam waktu dekat
 Jangan dipindahkan (ditanfortasi) sebelum pertolongan pertama selesai dilakukan dan
terdapat alat tranportasi yang memadai

Disaster

 Bencana
 Alam
 Perbuatan manusia
 Kejadian tiba-tiba, mengagetkan, merusak, membahayakan kehidupan (nywa dan harta
benda)
 Efeksamping sangat tergantung dari luas dan beratnya bencana serta kesiapan komunitas/
masyarakat menghadapi bencana

Perencanaan penanggulangan bencana di komunitas

 Pembentukan komite atau tim penanggulangan bencana


 Mengidentifikasi kemungkinan bahaya bencana pada daerah tersebut
 Mengadakan latihan/simulasi penanggulangan bencana (termasuk cara meminta bantuan,
jaringan komunikasi

Penanggulangan saat kejadian

 Pengelolaan jaringan komunikasi yang efektif


 Blok daerah bencana
 Mengupayakan jaringan tranportasi yang terbuka tapi terorganisir
 Pelaksanaan triage
 Triage komunitas pada disaster

Kategori

1. Yang memerlukan tindakan segera (akan memburuk jika tidak segera ditanggulangi)
2. Serius yang memerlukan tranportasi segera setelah diatasi pertolongan pertama
3. Masalah minimal yang dapat ditanggulangi masyarakat
4. Kategori yang dapat ditangguhkan

 Disaster
 Mekanisme
 Alami
 Buatan Manusia
 Jumlah
 Cidera yang disebabkan