Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG R01


NEGERI : NEGERI SEMBILAN
JANTINA :LELAKI KUMPULAN UMUR: 11 TAHUN

Nama Pemain : AHMAD AFIQ BIN ALI


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : ASRAMA SEKOLAH KEBANGSAAN PETASEH (B)
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini
71600 KUALA KLAWANG, NEGERI SEMBILAN.

No. Surat Beranak : BU67935 No. Telefon (Rumah): -

Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Sekolah : 060/ 17 Nombor Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHD NOR FAIZAL BIN KAMARUDIN No. KP : 840522-03-5537
No. Telefon (Pejabat) : 06-4941400 No. Telefon bimbit : 0196482861

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan SK PETASEH (B) dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : AZIZAH BINTI JENDAL No. Telefon Sekolah : 06-4941400

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PETASEH ( BERASRAMA)

71600 KUALA KLAWANG, NEGERI SEMBILAN.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NOR MAZITAH BINTI MAHUSSIN
No. KP : 840110-05-5128 Cop Rasmi:
Jawatan: GURU
Tarikh : 13 MAC 2017 Tarikh :