PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT CUT MEUTIA LANGSA

PENDAHULUAN

Program Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality Improvement and

Patient Safety (QPS) merupakan perumusan strategi komperhensif untuk
pengembangan layanan kesehatan yang berkesinambungan sesuai standar,
perlindungan, keamanan dan pemenuhan keselamatan pasien. Program ini mengacu
pada standar QPS dalam akreditasi Joint Commission International (JCI) dan standar
PMKP dalam akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi
tambahan program Millenium Development Goals (MDGs). Program PMKP ini harus
ada di tingkat rumah sakit (RS) dan unit kerja. Untuk Sasaran Keselamatan Pasien
mengacu pada Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety
Goals/IPSG) dan Peraturan Menkes RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011.

Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan data dari
lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen.
Setiap tahun pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5 (lima) bidang prioritas dengan
penggunaan guidelines (pedoman), cilinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol
klinis. RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo memiliki sumberdaya terbatas karena itu
harus dipilih prioritas proses klinis dan manajerial yang tepat untuk diukur berdasarkan
misi, kebutuhan pasien dan layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus
berdasarkan yang berisiko tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah.
Pimpinan RS bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir ukuran penting yang akan
dimasukkan dalam kegiatan yang berkaitan dengan mutu.

Pimpinan RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo bertanggung jawab menjamin

komitmen pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
rencana PMKP yang tertuang dalam bentuk Kebijakan, Pedoman PMKP , Program
PMKP sesuai visi dan misi RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo, agar PMKP ini dapat
terwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan
dalam penyusunan rencana PMKP/QPSsecara regular serta pimpinan RS wajib
menerima laporan tentang pelaksanaan programnya untuk diteruskan ke governance
body/pemilik RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada seluruh staf RS.

LATAR BELAKANG

Program PMKP/QPSRSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal pebruari 2016 ini

disusun berdasarkan hasil temuan dan evaluasi kegiatan Mock Survey Akreditasi
RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo pada bulan pebruariyang lalu,serta bimbingan
dan pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI beserta KARS
maupun nara sumber terkait. Program PMKP ini disusun untuk periode kerja 1 Januari
sampai 31 Desember 2016.

Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit
kerja dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan melibatkan para Kepala
Unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit. Tentunya diharapkan PMKP ini
dapat mengubah budaya kerja RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo menjadi lebih
mengutamakan peningkatan mutu yang berkesinambungan dengan selalu fokus pada
keselamatan pasien.

 TUJUAN

1.Umum

Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui perbaikan mutu berkesinambungan

dan pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.

2.Khusus

1. Meningkatnya mutu pelayanan klinis.

2. Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
3. Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi
budaya kerja RS.
3.PEMBIAYAAN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh anggaran RSUD
dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun anggaran 2016

1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2. Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
Panduan-panduan lainnya
3. Persiapan penyusunan pedoman dan panduan
4. SK pengesahan
5. Pencetakan dan distribusi
6. Sosialisasi
7. Clinical Pathway- koordinasi dengan Komite Medik
8. Pemilihan 5 area prioritas (SK Direktur Utama)
9. Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
10. Monitoring dan evaluasi audit clinical pathway

Clincal Pathway dan

No Area Klinis Prioritas
Alasan pemilihan
Diare pada anak

SMF Ilmu Kesehatan

1 Alasan :High Volume
Anak

Stroke

2 SMF Neurologi Alasan : high volume

Hipertensi dan Ginjal

SMF Ilmu Penyakit
3
Dalam
Alasan : High Cost dan high
 volume

BPH, Hernia, Apendik

4 SMF Bedah Alasan : High volume

Post partum Spontan

PEB, Sectio caessaria ,

SMF Obstetri dan Eklampsia
5
Ginekologi
Alasan : High volume

Pelaksana audit medis Clinical Pathway adalah Komite Medik yaitu Sub Komite Mutu
Profesi bekerja sama dengan Bidang Medik serta Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien.

1. Indikator Mutu
2. Pemilihan Indikator Mutu :
3. Klinis
4. Manajemen
5. Sasaran keselamatan pasien
6. Indikator/sasaran mutu/ Standar Pelayanan Minimal (SPM) unit kerja
7. Penyusunan Profil / kamus indikator
8. Penyusunan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data
9. Diklat Person in Charge (PIC) pengumpul data
10. Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisis data.
Daftar indikator berdasarkan SK Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun
2016

Tabel. 1 Indikator Area Klinis (IAK)

Nama Indikator dan

Kode
Area Indikator
Indikator
Alasan Pemilihan
Angka kelengkapan
IAK 1 Asesmen Pasien
diagnosisawalmedisrawatinap
Waktu Tunggu HasilLaboratorium,
Pelayanan Tidakada kesalahaninputdatadan hasil
IAK 2
Laboratorium laboratorium,Pelaksanaanhasil
ekpertisi hasilLaboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax
foto

Angka pengulangan pemeriksaan

IAK 3 Pelayanan Radiologi
Radiologi

Pelaksanaan hasil ekpertisi hasil

Rongent
Prosedur Bedah
IAK 4 Surgical Ceklist

Angka penulisanresep dengan poli

farmasi.
Penggunaan Antibiotik
IAK 5 dan Pengobatan Pasien dengan IschemikStroke
Lainnya diberikan therapy antitrombotikpada
saatpulang
 Kesalahan Medikasi Kesalahan penyerahan obatdari
IAK 6
dan KNC farmasikerawat inap dan rawat jalan
Penggunaan Anestesi Kepatuhan Pemantauan Anestesi dan
IAK 7
dan Sedasi sedasi
Penggunaan Darah
IAK 8 dan Produk-produk Reaksi Transfusi Darah
Darah
Ketersediaan, Isi dan
Waktu penyediaan dokumen rekam
IAK 9 Penggunaan Catatan
medik yang lengkap
Tentang Pasien
Pencegahan dan
Pengendalian,
IAK 10 Angka infeksi Phlebitis
Pengawasan, serta
Pelaporan Infeksi
IAK 11 Penelitian Klinis Belum ada penelitian

Tabel 2. Indikator klinis berdasarkan pilihan dari JCI Library (untuk akreditasi pertama
data tidak diukur, hanya membuat kamus indikatornya saja), yaitu :

Area Indikator
No Nama Indikator
(JCI library)
1. IAK 1
Konseling untuk berhenti merokok pd pasien
2.
dewasa pasca perawatan IMA
3.
Jumlah pasIen jatuh dengan atau tanpa
cedera
4. Terapi anti koagulasi untuk atrial
5. fibrilasi/flutter pada pasien strok iskhemik

Tabel 3. Indikator Area Manajerial (IAM)

Kode
Area Indikator Nama Indikator
Indikator
Pengadaan rutin peralatan
Ketidaktersediaan Obat Sesuai
kesehatan dan obat penting
IAM 1 Formularium RSUD dr. H.Soemarno
untuk memenuhi kebutuhan
Sosroatmodjo
pasien
Ketepatan waktu laporan dari
Pelaporan aktivitas yang Direktorat ke Bagian Perencanaan
IAM 2 diwajibkan oleh peraturan dan Evaluasi
perundang-undangan

Kalibrasi Alat Medis

Manajemen risiko Pencegahan dan pengendaian infeksi

IAM 3
karena kecelakaan kerja tertusuk
benda tajam (jarum suntik, pisau
bedah, dll)
Manajemen penggunaan sumber
IAM 4
daya
Harapan dan kepuasan pasien Nilai Pengukuran Indeks Kepuasan
IAM 5
dan keluarga Masyarakat
KepuasanPegawai (menggunakan
IAM 6 Harapan dan kepuasan staf
dimensi SERVQUAL /Service Quality)
IAM 7 Demografi pasien dan diagnosis Trend 10 besar diagnosis dan data
 klinis rawat inap
IAM 8 Manajemen keuangan Cost recovery
Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
Cakupan tensimeter yang telah di
IAM 9 menimbulkan masalah bagi
kalibrasi internal
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

Tabel 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP)

Kode
Area Indikator Nama Indikator
Indikator
Kepatuhan pencantuman 2 identitas
Identifikasi pasien
ISKP 1 (nama dan tanggal lahir) pada gelang
secara benar
pasien hemodialisa rawat jalan
Kepatuhan petugas medis dalam
Meningkatkan
ISKP 2 melaporkan nilai kritis ke DPJP
komunikasi efektif
dengan teknik TBaK
Peningkatan keamanan Kepatuhan pelabelan dan
ISKP 3 obat yang perlu penyimpanan obat KCl injeksi dan
diwaspadai NaCl 3% di ruangan
Kepatuhan membuat marking atau
Kepastian tepat lokasi,
tanda pada sisi lokasi operasi berupa
ISKP 4 tepat prosedur, tepat
garis lurus dengan spidol hitam
pasien operasi
permanen oleh dokter pembedah
Pengurangan risiko Kepatuhan perawat dalam melakukan
ISKP 5 infeksi terkait kebersihan tangan dengan metode
pelayanan kesehatan enam langkah standar WHO dan five
 moment
Kepatuhan perawat dalam mengkaji
Pengurangan risiko
ISKP 6 risiko tinggi jatuh dalam 24 jam
jatuh
setelah pasien masuk rawat inap

Tabel 5. Indikator Tren/variasi yang tidak diinginkan sesuai standar PMKP/ QPS 7

No Area Indikator Nama Indikator

Semua reaksi transfusi yang
1 sudah dikonfirmasi, jika Analisis Reaksi Tranfusi
sesuai untuk rumah sakit
Semua kejadian serius
akibat efek samping obat,
jika sesuai dan
2 Insiden serius akibat efek samping obat
sebagaimana yang
didifinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
Semua kesalahan obat
yang signifikan, jika sesuai
Kesalahan Dispensing Obat oleh Depo
3 dan sebagaimana yang
Farmasi Askes Rawat Jalan
didifinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
Semua perbedaan besar
Ketidak sesuaian Diagnosis Pre dan Post
4 antara diagnosis praoperasi
operasi di SMF Bedah
dan pascaoperasi dianalisis
Efek samping atau pola efek
samping selama sedasi Kejadian desaturasi pada pasien dewasa
5
moderat atau mendalam dengan tindakan sedasi sedang dalam
dan pemakaian anestesi
 Kejadian-kejadian lain,
Kejadian infeksi jamur di ruang intensif
6 seperti wabah penyakit
dewasa
menular

Keselamatan Pasien

1. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

(IKP)
2. Pencatatan dan pelaporan sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
3. Analisa Risk Grading dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
4. Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
5. Pembuatan FMEA

Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)

1. Penyusunan panduan penilaian kinerja

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penilaian kinerja di RS , meliputi :

1. Program penilaian kinerja RS

2. Program penilaian kinerja Direktur RS
3. Program penilaian kinerja unit kerja
4. Program penilaian kinerja para pimpinan RS
5. Program penilaian kinerja praktik professional staf medis
6. Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya
7. Program penilaian kinerja staf

Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

1. Mengikuti kegiatan penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya

2. Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.

Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (internal dan eksternal)

 1. Direktur
2. Para pimpinan RS
3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Person in Charge (PIC) / Penanggung jawab pengumpul data di unit kerja

Program MDGs

Melakukan monitoring terhadap :

1. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu

2. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Penurunan Angka Kesakitan TB
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
5. Melakukan pencatatan harian data indikator mutu
6. Melakukan pencatatan insiden
7. Melakukan rekapitulasi bulanan
8. Analisis
9. Membuat rencana tindak lanjut
10. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala