Tidak Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Berlaku
1. Apakah petugas memberi salam kepada ibu?
2. Apakah petugas memeritahu ibu tindakan yang akan
dilaksanakan?
3. Apakah petugas mengatur posisi ibu untuk tidur telentang
dengan kaki sedikit ditekuk?
4. Apakah petugas membuka perut ibu sampai simfisis dan
menentukan bagian atas simfisis pubis dan batas
atas fundus uteri?
5. Apakah Petugas meletakkan titik nol ujung pita pengukur
pada bagian atas simfisis pubis lalu menarik pita
pengukur sampai batas atas fundus uteri?
6. Apakah petugas membaca hasil pengukuran pada pita
pengukur?
7. Apakah petugas memberitahu hasil pemeriksaan kepada
ibu?
8. Apakah Petugas melakukan dokumentasi?
CR :………………%.
Selomerto,……………………
Pelaksana / Auditor
(………………………………)