NALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Risiko
- Klien mengatakan baru ketidakstabilan
tahu menderita DM saat di kadar glukosa
RS darah (187)
- Klien mengungkapkan
sering BAK terutama waktu
malam, sehingga sering
bangun
- Klien bercerita bahwa ayah
klien menderita diabetes
mellitus dan meninggal
pada usia 60 tahun karena
komplikasi gagal ginjal
- Klien mengaku memiliki
kebiasaan merokok 1 pak
perhari. Minum kopi 2-3
cangkir perhari.
DO :
- Tanggal 13/10/2016 GDS
435 mg/dl
- Tinggi badan: 169 cm,
Berat Badan:59kg
- Klien menderita hipertensi
Tekanan darah :140/85
mmHg, Nadi: 95 x/ mnt
DS : Klien tertusuk paku Kerusakan
- Klien mengungkapkan luka ↓ integritas jaringan
di kaki yang berbau dan Diobati dengan betadine (431)
terus melebar sudah 1 ↓
bulan karena tertusuk paku Luka 1 bulan tidak
sedalam 2 cm di bawah sembuh-sembuh dan
mata kaki saat sedang melebar
membetulkan rumah ↓
- Klien mengaku luka diobati Luka sedalam 2cm,
sendiri dengan betadine terdapat terowongan,
- Klien mengeluh nyeri cairan berupa pus kental,
didaerah luka warna luka kehitaman dan
kuning dibagian tengah
DO : luka
- Sekarang kondisi luka ↓
menghitam. Ada bagian Kerusakan Intergritas
 berwarna kuning, bernanah Jaringan
dan berbau
- Terdapat luka mulai dari
mata kaki hinggga ke
daerah betis sebelah depan
- Kulit kaki kering, terdapat
kallus yang tebal pada
kedua tumit
DS : Defisit
- Klien mengungkapkan malu pengetahuan (274)
dengan lukanya yang
berbau, penyakit ini
menakutkan dan takut
kehilangan kakinya
- Luka diobati sendiri dengan
betadine setelah itu ditutup
plester
- Klien baru tahu menderita
DM saat di RS
DO :
- Klien baru saja terdiagnosa
Dm tidak mengerti perihal
penyembuhan luka, cara
menggunakan insulin dan
alat cek gula
DS : Hambatan
- Klien mengungkapkan mobilitas fisik
kakinya tertusuk paku (232)
sedalam 2 cm di bawah
mata kaki saat sedang
membetulkan rumah
DO :
- Klien membutuhkan
bantuan dalam melakukan
perilaku aktivitas latihan
seperti mandi, makan,
berpakaian toileting,
berjalan, naik tangga dan
berpindah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan
status kesehatan fisik yang ditandai TD 140/85 mmHg, GDS 435 mg/dl.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik, cedera
jaringan ditandai dengan terdapat luka di kaki yang berbau dan terus melebar.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi yang ditandai
dengan kurangnya penegtahuan mengenai pemeriksaan gula darah dan
suntik insulin.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular,
yang ditandai dengan perlunya bantuan untuk melakukan aktivitas sehari hari.

RENCANA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa 1 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kadar
glukosa klien dapat berkurang
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC : Blood Glucose Level, Hiperglikemi Severity
NIC : Hiperglikemi Management

Diagnosa 2 Kerusakan integritas jaringan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam integritas
jaringan klien membaik
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC : Wound Healing: Primary Intention
1. Luas luka
2. Drainage purulent
3. Peningkatan suhu kulit
4. Luka yang membusuk
5. Bau busuk pada luka
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membrane
1. Temperature kulit
2. Warna abnormal
3. Lesi membrane mukosa
4. Intergritas kulit
5. Nekrosis

NIC : Wound Care

1. Catat karakteristik luka : tentukan ukuran, kedalaman luka dan klasifikasi
pengaruh ulcer
2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar
 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
6. Lakukan pembalutan
7. Pertahankan teknik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
8. Amati setiap perubahan pada balutan
9. Bandingkan dan catat setiap adanya petubahan pada luka
10. Kaji tanda-tanda infeksi
11. Berikan posisi terhindar dari tekanan

Infection Control
1. Rencanakan penggunaan antibiotic
2. Instruksikan pasien untuk menggunakan antibiotic
3. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan
melaporkan ke tenaga kesehatan
4. Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara untuk menghindari infeksi

Diagnosa 3 Defisit pengetahuan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien dapat
memahami cara menggunakan insulin dan cara mengukur gula darah
Kriteria hasil : sesuai skala NOC
NOC : Knowledge : Diabetes Management
NIC : Teaching : Disease process, Teaching : Foot Care, Medication
Management