Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN

Petunjuk dalam Pengisian Pengkajian Keperawatan UGD


Lembar 1

Nama : (nama pasien) No. Reg : (No. Reg pasien)


Usia : (usia pasien) Tanggal : (tanggal masuk) Jam : (jam masuk)
Alamat : (alamat pasien) Pengantar : (orang yang mengantar pasien)

I. Cara masuk : pasien masuk ke UGD menggunakan apa dan di centang


II. Riwayat sakit : pengisian menggunakan PQRST
P : Provokative : apa penyebabnya??
Q : Quality : bagaimana dirasakan, terlihat, terdengar
R : Regional : dimana lokasinya
S : Severity Scale : seberapa parah yang dirasakan
T : Timing : kapan mulai timbul dan bagaimana awal terjadinya
III. Triage : pengisian menggunakan ukuran berat ringannya kasus(kondisi pasein)
a. Gawat darurat : pasien yang parah atau dalam keadaan kritis(tidak sadar),
contoh : pasien kecelakaan, stroke, luka bakar, gagal napas, dan serangan
jantung.
b. Gawat : pasien yang mengalami luka serius tapi masih dapat di tunda,
contoh : Infeksi luka ringan, usus buntu, patah tulang, luka bakar ringan.
c. Darurat : contoh, benturan memar di permukaan kulit, luka lecet, tertusuk
duri, dan demam ringan, radang lambung.
d. Tidak gawat tidak darurat : pasien yang sudah tidak dapat di tolong lagi
karena pendarahan atau kerusakan hebat, contoh : akibat kecelakaan,
bencana alam dan luka bakar.
- Data : pengisian dengan cara :
1. Mencentang bagian yang terjadi pada pasien dan memberikan
keterangan
2. Mencatat hasil dari pemeriksaan fisik, atau hasil gastric tube, folley
catheter
3. Mencatat keterangan hasil dan menulis hasil yang baru ditemui
- Diagnose : pengisian dengan cara :
1. Mencentang diagnose yang tepat untuk pasien
2. Menuliskan tujuan dan criteria hasil yang di inginkan
- Intervensi : pengisian dengan cara :
1. Mencentang dan mencatat tindakan yang ingin di lakukan pada
pasien sesuai dengan diagnose, tujuan, dan criteria hasil
- Pemeriksaan Laboratorium : pengisian dengan cara menuliskan hasil dari
pemeriksaan
- Going to : pengisian dengan cara mencentang, memberi keterangan dan
mencatat alasan rujukan

Lembar 2

Nama : (nama pasien) No. Reg : (No. Reg pasien)


Usia : (usia pasien) Tanggal : (tanggal masuk) Jam : (jam masuk)
Alamat : (alamat pasien) Pengantar : (orang yang mengantar pasien)

A. TINDAKAN KEPERAWATAN
- Jam : di isi saat perawat melakukan tindakan keperawatan
- Jenis tindakan : di isi dengan cara mencatat, menulis jenis, lokasi, hasil, dan
jumlah dari rencana tindakan keperawatan
- Nama : di isi dengan nama perawat yang melakukan tindakan keperawatan

B. CATATAN PERKEMBANGAN
- No : di isi dengan berdasarkan prioritas
- SOAP :
S : Subyektif data : ungkapan perasaan pasien
O : Obyektif data : hasil dari pengkajian perawat
A : Analisis : menganalisa atau membandingkan data subyektif, obyektif
dengan criteria hasil
P : Planning : rencana selanjutnya
- Nama : di isi dengan nama perawat yang mencatat catatan perkembangan