Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN

BRONKHITIS

A. Definisi
Bronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-ulang
minimal selama 3 bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut
pada pasien yang diketahui tidak terdapat penyebab lain (Barbara, 1998).

Bronkitis adalah suatu infeksi pernafasan yang menyebabkan inflamasi yang


mengenai trachea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk
dan biasanya akan membaik tanpa terapi dalam dua minggu. ( Rahajoe, 2012).
Bronchitis dibagi menjadi dua :
1. Bronchitis akut
Bronchitis akut merupakan infeksi saluran pernafasan akut bawah. Ditandai awitan
gejala yang mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronchitis jenis ini,
inflamasi (peradangan beronkus biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau
bakteri, dan kondisinya diperparah oleh pemaparan oleh iritan, seperti asp rokok,
udara kotor, debu, asap kimiawi, dan lain-lain.
2. Bronchitis kronis
Ditandai dengan gejala yang berlangsung selama (berlangsung lama 3 bulan dalam
setahun selama 2 tahun berturut-turut). Pada bronchitis kronik peradangan bronkus
tetap berlanjut selama beberapa waktu dan terjadi obstruksi atau hambatan pada
aliran udara yang normal di dalam bronkus.

B. Anatomi dan fisiologi sistem pernafasan


1. Anatomi sistem pernafasan
a. Saluran pernafasan bagian atas
Rongga hidung
Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak
mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir disekresi secara
terus menerus oleh sel – sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung
dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia. Hidung berfungsi
sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang
dihirup ke dalam paru – paru.
1
Faring
Faring adalah struktur yang menghubungkan hidung dengan rongga mulut
ke laring. Faring dibagi menjadi tiga region ; nasofaring, orofaring, dan
laringofaring. Fungsi utamanya adalah untuk menyediakan saluran pada
traktus respiratoriun dan digestif.
Laring
Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan
trakhea. Fungsi utamanya adalah untuk memungkinkan terjadinya lokalisasi.
Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk.
b. Saluran pernafasan bagian bawah.
Trakhea
Disokong oleh cincin tulang rawan yang berbentuk seperti sepatu kuda
yang panjangnya kurang lebih 5 inci, tempat dimana trakea bercabang menjadi
bronkus utama kiri dan kanan dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak
saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika
dirangsang.
Bronkus
Broncus terdiri atas 2 bagian yaitu broncus kanan dan kiri. Broncus kanan
lebih pendek dan lebar, merupakan kelanjutan dari trakhea yang arahnya
hampir vertikal. Bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit, merupakan
kelanjutan dari trakhea dengan sudut yang lebih tajam. Cabang utama
bronchus kanan dan kiri bercabang menjadi bronchus lobaris kemudian
bronchus segmentaliis. Bronkus dan bronkiolus dilapisi oleh sel – sel yang
permukaannya dilapisi oleh rambut pendek yang disebut silia, yang berfungsi
untuk mengeluarkan lendir dan benda asing menjauhi paru menuju laring.
Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis yang tidak
mempunyai kelenjar lendir dan silia. Bronkiolus terminalis kemudian menjadi
bronkiolus respiratori yang menjadi saluran transisional antara jalan udara
konduksi dan jalan udara pertukaran gas.

2
Alveoli
Paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli. Terdapat tiga jenis sel – sel
alveolar, sel alveolar tipe I adalah sel epitel yang membentuk dinding alveolar.
Sel alveolar tipe II sel – sel yang aktif secara metabolik, mensekresi surfactan,
suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar
tidak kolaps. Sel alveolar tipe III adalah makrofag yang merupakan sel – sel
fagositosis yang besar yang memakan benda asing dan bekerja sebagai
mekanisme pertahanan penting.

2. Fisiologi sistem pernafasan


Pernafasan mencakup 2 proses, yaitu :
Pernafasan luar yaitu proses penyerapan oksigen (O2) dan pengeluaran
carbondioksida (CO2) secara keseluruhan.
Pernafasan dalam yaitu proses pertukaran gas antara sel jaringan dengan cairan
sekitarnya (penggunaan oksigen dalam sel).
Proses fisiologi pernafasan dalam menjalankan fungsinya mencakup 3 proses
yaitu :
a. Ventilasi yaitu proses keluar masuknya udara dari atmosfir ke alveoli paru.
b. Difusi yaitu proses perpindahan/pertukaran gas dari alveoli ke
dalam kapiler paru.
c.Transpor yaitu proses perpindahan oksigen dari paru-paru ke seluruh
jaringan tubuh.
C. Etiologi
Ada 3 faktor utama yang mempengaruhi timbulnya bronchitis yaitu rokok, infeksi
dari polusi. Selain itu terdapat pula hubungan dengan faktor keturunan dan status
sosial.
1. Rokok
Menurut buku Report of the WHO Expert Comite on Smoking Control,
rokok adalah penyebab utama timbulnya bronchitis. Terdapat hubungan yang erat
antara merokok dan penurunan VEP (volume ekspirasi paksa) 1 detik. Secara
patologis rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan
metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan juga dapat menyebabkan
bronkostriksi akut.

3
2. Infeksi
Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus
yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi
paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie.
3. Polusi
Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab, tetapi bila
ditambah merokok resiko akan lebih tinggi. Zat – zat kimia dapat juga
menyebabkan bronchitis adalah zat – zat pereduksi seperti O2, zat – zat pengoksida
seperti N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon.
4. Keturunan
Belum diketahui secara jelas apakah faktor keturunan berperan atau tidak,
kecuali pada penderita defisiensi alfa – 1 – antitripsin yang merupakan suatu
problem, dimana kelainan ini diturunkan secara autosom resesif. Kerja enzim ini
menetralisir enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan
merusak jaringan, termasuk jaringan paru.
5. Faktor sosial ekonomi
Kematian pada bronchitis ternyata lebih banyak pada golongan sosial
ekonomi rendah, mungkin disebabkan faktor lingkungan dan ekonomi yang lebih
jelek.

D. Patofisiologi
Penemuan patologis dari bronchitis adalah hipertropi dari kelenjar mukosa
bronchus dan peningkatan sejumlah sel goblet disertai dengan infiltrasi sel radang dan
ini mengakibatkan gejala khas yaitu batuk produktif. Batuk kronik yang disertai
peningkatan sekresi bronkus tampaknya mempengaruhi bronchiolus yang kecil –
kecil sedemikian rupa sampai bronchiolus tersebut rusak dan dindingnya melebar.
Faktor etiologi utama adalah merokok dan polusi udara lain yang biasa terdapat pada
daerah industri. Polusi tersebut dapat memperlambat aktifitas silia dan pagositosis,
sehingga timbunan mukus meningkat sedangkan mekanisme pertahanannya sendiri
melemah.
Mukus yang berlebihan terjadi akibat displasia. Sel – sel penghasil mukus
di bronkhus. Selain itu, silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau
disfungsional serta metaplasia. Perubahan – perubahan pada sel – sel penghasil
mukus dan sel – sel silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan
4
menyebabkan penumpukan mukus dalam jumlah besar yang sulit dikeluarkan dari
saluran nafas.

E. Pathway

F. Manifestasi klinis
Tanda dan gejala pda kondisi bronchitis akut ( sibuea dkk, 2009)
1. Batuk
2. Terdengar ronchi
3. Suara yang berat dan kasar
4. Weezhing
5. Menghilang dalam 10-14 hari
6. Demam
7. Produksi sputum

5
Tanda-tanda dan gejala bronchitis kronis :
1. Batuk yang parah pada pagi hari dan pada kondisi lembab
2. Sering mengalami infeksi saluran nafas (filek dan flu) dibarengi dengan
batuk
3. Gejala bronchitis akut lebih dari 2-3 minggu
4. Demam tinggi
5. Sesak nafas jika saluran tersumbat
6. Produksi dahak bertambah banyak berwarna kuning atau hijau

G. Pemeriksaan fisik
Pada stadium ini tidak ditemukan kelainan fisis. Hanya kadang – kadang terdengar
ronchi pada waktu ekspirasi dalam. Bila sudah ada keluhan sesak, akan terdengar
ronchi pada waktu ekspirasi maupun inspirasi disertai bising mengi. Juga didapatkan
tanda – tanda overinflasi paru seperti barrel chest, kifosis, pada perkusi terdengar
hipersonor, peranjakan hati mengecil, batas paru hati lebih ke bawah, pekak jantung
berkurang, suara nafas dan suara jantung lemah, kadang – kadang disertai kontraksi
otot – otot pernafasan tambahan.

H. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan radiologis
Tubular shadow atau traun lines terlihat bayangan garis yang paralel, keluar dari
hilus menuju apeks paru. bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang
menebal.
2. Pemeriksaan fungsi paru
3. Analisa gas darah
Pa O2 : rendah (normal 80 – 100 mmHg)
Pa CO2 : tinggi (normal 35 – 45 mmHg).
Saturasi hemoglobin menurun.
Eritropoesis bertambah.
4. Tes fungsi paru : Untuk menentukan penyebab dispnoe, melihat obstruksi,
memperkirakan derajat disfungsi.
5. TLC : Meningkat
6. Volume residu : Meningkat.
7. FEV1/FVC : Rasio volume meningkat.
6
8. Bronchogram : Menunjukkan di latasi silinder bronchus saat inspirasi,
pembesaran duktus mukosa.
9. Sputum : Kultur untuk menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi
patogen.
10. EKG : Disritmia atrial, peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF.

I. Penatalaksanaan
1. Tindakan suportif
a. Pendidikan bagi pasien dan keluarganya tentang :
1) Menghindari merokok
2) Menghindari iritan lainnya yang dapat terhirup.
3) Mengontrol suhu dan kelembaban lingkungan.
4) Nutrisi yang baik.
5) Hidrasi yang adekuat.
2. Terapi khusus (pengobatan).
1) Bronchodilator
2) Antimikroba
3) Kortikosteroid
4) Terapi pernafasan
5) Terapi aerosol
6) Terapi oksigen
7) Penyesuaian fisik
8) Latihan relaksasi
9) Meditasi
10) Menahan nafas
11) Rehabilitasi

J. Prognosis
Prognosis jangka panjang maupun jangka pendek bergantung pada umur dan gejala
klinik waktu berobat.

7
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian.
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise.
Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari – hari.
Ketidakmampuan untuk tidur.
Dispnoe pada saat istirahat.
Tanda : Keletihan
Gelisah, insomnia.
Kelemahan umum/kehilangan massa otot.
2. Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda : Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia
berat.
Distensi vena leher.
Edema dependent
Bunyi jantung redup.
Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis
Pucat, dapat menunjukkan anemi.
3. Integritas Ego
Gejala : Peningkatan faktor resiko
Perubahan pola hidup
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
4. Makanan/cairan
Gejala : Mual/muntah.
Nafsu makan buruk/anoreksia
Ketidakmampuan untuk makan
Penurunan berat badan, peningkatan berat badan
Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat.
Penurunan berat badan, palpitasi abdomen

8
5. Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
6. Pernafasan
Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3
bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun.
Episode batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat.
Penggunaan otot bantu pernafasan
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal.
Bunyi nafas ronchi
Perkusi hyperresonan pada area paru.
Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu – abu
keseluruhan.
7. Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan.
Adanya/berulangnya infeksi.
8. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido
9. Interaksi sosial
Gejala : Hubungan ketergantungan
Kegagalan dukungan/terhadap pasangan/orang dekat
Penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress
pernafasan
Keterbatasan mobilitas fisik.
Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

B. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh
sekresi, spasme bronchus.
9
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe,
anoreksia, mual muntah.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret,
proses penyakit kronis.
6. Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan
oksigenasi.
7. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
proses penyakit dan perawatan dirumah.

C. Perencanaan Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
Tujuan :
Mempertahankan jalan nafas paten.
Rencana Tindakan:
1. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas
dan dapat dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas.
2. Kaji/pantau frekuensi pernafasan.
Rasional : Tachipnoe biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan
selama / adanya proses infeksi akut.
3. Dorong/bantu latihan nafas abdomen atau bibir
Rasional : Memberikan cara untuk mengatasi dan mengontrol dispoe dan
menurunkan jebakan udara.
4. Observasi karakteristik batuk
Rasional : Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada lansia,
penyakit akut atau kelemahan
5. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari
Rasional : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret mempermudah
pengeluaran.

10
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi,
spasme bronchus.
Tujuan :
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat dengan GDA
dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.
Rencana Tindakan:
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan.
Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya
proses penyakit.
2. Tinggikan kepala tempat tidur, dorong nafas dalam.
Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan
latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispenea dan kerja nafas.
3. Auskultasi bunyi nafas.
Rasional : Bunyi nafas makin redup karena penurunan aliran udara atau area
konsolidasi
4. Awasi tanda vital dan irama jantung
Rasional : Takikardia, disritmia dan perubahan tekanan darah dapat menunjukkan
efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
5. Awasi GDA
Rasional : PaCO2 biasanya meningkat, dan PaO2 menurun sehingga hipoksia
terjadi derajat lebih besar/kecil.
6. Berikan O2 tambahan sesuai dengan indikasi hasil GDA
Rasional : Dapat memperbaiki/mencegah buruknya hipoksia.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.


Tujuan : perbaikan dalam pola nafas.
Rencana Tindakan:
1. Ajarkan pasien pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir
Rasional : Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi. Dengan teknik ini
pasien akan bernafas lebih efisien dan efektif.
2. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dan periode istirahat
Rasional : memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas tanpa distres
berlebihan.
11
3. Berikan dorongan penggunaan pelatihan otot-otot pernafasan jika
diharuskan
Rasional : menguatkan dan mengkondisikan otot-otot pernafasan.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia,


mual muntah.
Tujuan :
Menunjukkan peningkatan berat badan.
Rencana Tindakan:
1. Kaji kebiasaan diet.
Rasional : Pasien distress pernafasan akut, anoreksia karena dispnea, produksi
sputum.
2. Auskultasi bunyi usus
Rasional : Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster.
3. Berikan perawatan oral
Rasional : Rasa tidak enak, bau adalah pencegahan utama yang dapat membuat
mual dan muntah.
4. Timbang berat badan sesuai indikasi.
Rasional : Berguna menentukan kebutuhan kalori dan evaluasi keadekuatan
rencana nutrisi.
5. Konsultasi ahli gizi
Rasional : Kebutuhan kalori yang didasarkan pada kebutuhan individu
memberikan nutrisi maksimal.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses


penyakit kronis.
Tujuan : mengidentifikasi intervensi untuk mencegah resiko tinggi
Rencana Tindakan:
1. Awasi suhu.
Rasional : Demam dapat terjadi karena infeksi atau dehidrasi.
2. Observasi warna, bau sputum.
Rasional : Sekret berbau, kuning dan kehijauan menunjukkan adanya infeksi.
3. Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan sputum.
Rasional : mencegah penyebaran patogen.
12
4. Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.
Rasional : Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan
tekanan darah terhadap infeksi.
5. Berikan anti mikroba sesuai indikasi
Rasional : Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi
dengan kultur.
Intoleran aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.
Tujuan :
Menunjukkan perbaikan dengan aktivitas intoleran
Rencana tindakan:
1. Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan menggunakan
exercise, berjalan perlahan atau latihan yang sesuai.
Rasional : Otot-otot yang mengalami kontaminasi membutuhkan lebih banyak
O2.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan


Tujuan : pasien akan mengalami penurunan rasa ketakutan dan ansietas.
Rencana tindakan:
1. Kaji tingkat kecemasan (ringan, sedang, berat).
Rasional : Dengan mengetahui tingkat kecemasan klien, sehingga
memudahkan tindakan selanjutnya.
2. Berikan dorongan emosional.
Rasional : Dukungan yang baik memberikan semangat tinggi untuk menerima
keadaan penyakit yang dialami.
3. Beri dorongan mengungkapkan ketakutan/masalah
Rasional : Mengungkapkan masalah yang dirasakan akan mengurangi beban
pikiran yang dirasakan
4. Jelaskan jenis prosedur dari pengobatan
Rasional : Penjelasan yang tepat dan memahami penyakitnya sehingga mau
bekerjasama dalam tindakan perawatan dan pengobatan.
5. Beri dorongan spiritual
Rasional : Diharapkan kesabaran yang tinggi untuk menjalani perawatan dan
menyerahkan pada TYME atas kesembuhannya.

13
Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit dan perawatan di rumah
Tujuan : Mengatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan tindakan.
Intervensi :
1. Jelaskan proses penyakit individu
Rasional : Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan partisipasi pada rencana
pengobatan.
2. Instruksikan untuk latihan afas, batuk efektif dan latihan kondisi umum.
Rasional : Nafas bibir dan nafas abdominal membantu meminimalkan kolaps
jalan nafas dan meningkatkan toleransi aktivitas
3. Diskusikan faktor individu yang meningkatkan kondisi misalnya udara,
serbuk, asap tembakau.
Rasional : Faktor lingkungan dapat menimbulkan iritasi bronchial dan
peningkatan produksi sekret jalan nafas.

D. Evaluasi.
Pada tahap akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan
telah dicapai.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinyu, karena setiap
tindakan keperawatan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya
dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi, intervensi
keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu
pada tujuan yang telah ditetapkan yaitu : jalan nafas efektif, pola nafas efektif,
pertukaran gas adekuat, masukan nutrisi adekuat, infeksi tidak terjadi, intolerans
aktivitas meningkat, kecemasan berkurang/hilang, klien memahami kondisi
penyakitnya.

14
DAFTAR PUSTAKA

Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta; EGC.

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk


Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3. Jakarta; EGC.

Long, Barbara C. 1998. Perawatan Medikal Bedah, Jakarta; EGC.

Sylvia, Anderson. 1994. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit, Jakarta;
EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth,
Edisi 8. Jakarta; EGC.

Soeparman, Sarwono Waspadji. 1998. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Jakarta; FKUI.

Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan, Diagnosis
dan Evaluasi, Edisi 5. Jakarta; EGC.

Kusuma, hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis berdasarakan penerapan diagnose


NANDA, NIC, NOC dalam berbagai kasus. Yogyakarta; Medi Action.

15