PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 441 / / 416 – 103.22 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : drg.Atik Setyaningsih Robiyati
2. NIP : 19630807 199002 2 001
3. Pangkat / Gol :
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Pesanggrahan

Dengan ini memerintahkan kepada saudara :

1. Nama :
2. NIP / NrPTT :
3. Jabatan :
4. Tujuan :
5. Pada Tanggal :

Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pesanggrahan,

Yang dituju/menerima Yang diperintah

……………………….. …………………………..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pesanggrahan

Drg.Atik Setyaningsih Robiyati

NIP : 19630807 199002 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :…………………………………………………………………………………….
Umur :…………………………………………………………………………………….
Nama Suami :…………………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyetujui untuk menambah biaya PERSALINAN sebesar

Rp………………..tanpa ada paksaan dari siapapun.Apabila dikemudian hari ada hal-hal yang
tidak berkenan saya sanggup mempertanggungjawabkannya.

Mengetahui,
Suami Pasien

……………………… ……………………………………

Saksi Bidan penolong

…………………….. …………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan
.Kutorejo – Mojokerto Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

PAKET PERSALINAN NORMAL

1. Oxytosin Rp. 80.000,00

2. Spuit 3cc Rp. 18.000,00
3. Kasa Rp. 10.000,00
4. Handscoen steril Rp. 40.000,00
5. Larutan Clorin Rp. 5.000,00
6. Obat oral Rp. 50.000,00
7. Jasa Bidan Rp. 50.000,00
8. Makan dan minum Rp. 50.000,00
9. Slem Zuiqer Rp. 30.000,00
10. Klem talipusat Rp. 15.000,00
11. Kresek Rp. 5.000,00

JUMLAH Rp.350.000,00

Mengetahui,
Suami / Saksi Pasien

……………………………….. ………………………………………
 LEMBAR OBSERVASI

1. Masuk kamar bersalin tgl………………………….jam………………………………….

ANAMNESA His mulai tgl………………..jam…………………………………
Darah………………………………………………………………
……………………………………………………………….
Lendir………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Ketuban pecah / belum………………………jam………………….
Keluhan lain………………………………………………………...
………………………………………………………….
2. Keadaan umum Tensi………………………..mmHg
Suhu ……………………..Nadi…………………..RR……………
Oedema…………………………………………………………….
Lain – lain…………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Obstetri Palpasi………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
DJJ……………………….x/menit
His 10”…………………x,lama…………………………….detik
VT tgl…………………………………..Jam……………………….
Hasil………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pemeriksaan………………………………………………………...
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
 OBSERVASI KALA I FASE LATEN

His dlm 10”

Tgl Jam DJJ TD Suhu Nadi VT KET
Kuat/lemah lamanya
 OBSERVASI LANJUTAN / FASE AKTIF

His dlm 10”

Tgl Jam Kuat/lemah lamanya DJJ TD Suhu Nadi VT KET
 PENAPISAN IBU BERSALIN
DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI
GAWAT DARURAT

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Riwayat bedah sesar
2 Perdarahan pervaginam
3 Kehamilan kurang bulan
4 Ketuban pecah dengan mekoneum kental
5 Ketuban pecah lama ( >24 jam )
6 Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan
7 Ikterus
8 Anemia berat
9 Tanda / gejala infeksi
10 Preeklamsi / Hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi fundus uteri 40 cm / lebih
12 Gawat janin
13 Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala
janin masih 5/5
14 Presentasi bukan belakang kepala
15 Presentasi majemuk
16 Kehamilan Gemelli
17 Tali pusat menumbung
18 Syok