IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA/UTAMA/RAWAT INAP

PERSYARATAN

1. Surat Permohonan izin klinik

2. Fotokopi pendirian badan usaha bagi klinik utama dan klinik pratama yang menyelenggarakan rawat inap.
3. Identitas lengkap pemohon
4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.
5. Bukti hak kepemilikan atau izin penggunaan bangunan untuk menyelenggarakan kegiatan bagi pemilik
pribadi atau Surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
menyelenggarakan kegiatan
6. Profil klinik yang akan didirikan (struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, Bangunan; ruang
pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi dokter, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi,
KM/WC, ruang lain sesuai kebutuhan dan prasarana ; Instalasi air, listrik, sirkulasi udara, sarana
pengolahan limbah, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, ambulan, sarana lainnya sesuai kebutuhan
dan peralatan serta pelayanan yang diberikan)
7. Peta lokasi dan denah ruangan
8. SITU/HO dari Pemda;
9. Surat Pernyataan Pengolahan Limbah (SPPL) bermaterai untuk klinik pratama
10. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk klinik
utama/klinik rawat inap;
11. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pihak Ketiga untuk melakukan Pengolahan Limbah cair dan medis
12. Surat pernyataan sebagai pemilik/penyelenggara (bermaterai)
13. Surat Pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
peraturan lainnya didalam menyelenggarakan Klinik
14. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (bermaterai)
15. Surat izin atasan langsung (bagi tenaga berstatus PNS)
16. Fotokopi Surat Izin Praktek (SIP) dokter pada sarana yang diusulkan
17. Fotokopi ijazah perawat dan tenaga kesehatan lain, SIP (Surat Izin Perawat), SIB (Surat izin Bidan),
SIA/SAA (surat izin Apoteker/Asisten apoteker), dan SIK (Surat Izin Kerja)
18. Tarif Pelayanan di Klinik
19. Peraturan internal dan standar prosedur operasional pelayanan;
20. Surat pernyataan bersedia melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan baik secara regional
maupun nasional;
Persyaratan Permohonan Izin Operasional RS

Senin, 10 Desember 2012 17:36 | Ditulis oleh Dinas Kesehatan | | |

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL RS

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : JEMBER

RUMAH SAKIT :

JENIS IZIN : IZIN OPERASIONAL TETAP / PERPANJANGAN *)

NO KELENGKAPAN ADA/TIDAK KETERANGAN

1 Surat Permohonan :

a. Surat Permohonan izin operasional RS Pemilik Kepada Bupati

b. Surat Permohonan rekomendasi izin operasional RS Pemilik Kepada

Kepala Dinas Kesehatan
2 Surat Izin penyelenggaraan Sementara / Tetap Yang lama
3 a. SK Penetapan Kelas Dari Kemenkes /
b. Rekomendasi Penetapan Kelas /Berita Acara Pemeriksaan
Penetapan Kelas RS dari Dinkes Provinsi
4 Surat Pernyataan dari Pemilik bahwa sanggup mentaati ketentuan dan
peraturan yang berlaku di bidang kesehatan
5 Sertifikat Tanah
6 Akte Notaris pendirian bangunan (IMB)
7 Izin UU Gangguan (HO) / UPL-UKL-AMDAL
8 Struktur Organisasi RS, HBL, MSBL
9 Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis
10 Data Kepegawaian Direktur RS :
- Ijazah Dokter
- Surat Penugasan
- Surat Izin Praktek (SIP)
- Surat Pengangkatan sebagai Direktur o/ Pemilik
- Surat pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur &
Penanggungjawab RS (asli bermeterai)
11 Data Kepegawaian Dokter
- Ijazah Dokter
- Surat Penugasan
- Surat Izin Praktek (SIP)
- Surat Pengangkatan sebagai tenaga dokter di RS dari Pemilik (untuk
tenaga purna waktu dan paruh waktu)
- Surat izin atasan langsung untuk tenaga paruh waktu
- Surat lolos butuh/pensiun untuk tenaga purna waktu
12 Data Kepegawaian Fungsional
 - Ijasah

- SIP ( Perawat )

- SIB ( Bidan )

- SIA ( Apoteker )

- SIR ( Radiologi )
13 Data Kepegawaian Teknis Administrasi

- Ijasah

- Sertifikat Jika Ada

14 Hasil Pemeriksaan air minum (enam bulan terakhir)
15 Daftar Inventaris Medis, Penunjang medis dan non medis, ijin alat dan
sarana
16 Daftar tarif pelayanan medik
17 Daftar isian untuk mendirikan /penyelenggaraan RS dan data
pendukungnya
18 Denah-denah :
a. Denah Situasi
b. Denah bangunan (1:100)
c. Denah Jaringan Listrik
d. Denah air dan air limbah
e. Luas bangunan keseluruhan
19 POA/Sertifikat akreditasi

CHEKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

NO BERKAS KELENGKAPAN ADA / KETERANGAN

TIDAK
1 Surat permohonan :

1. izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Bupati Jember bermateri
Rp.6.000
2. Rekomendasi izin pendirian rumah sakit dari pemilik kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember

2 Foto copy akte pendirian Yasasan/ PT yang berbadan hukum

3 Foto copy sertifikat tanah atau surat penunjukan penggunaan lokasi atas nama
pemohon
4 Surat pengangkatan Direktur Rumah Sakit oleh Yayasan / PT
5 Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan yang berlaku
dari Direktur RS dengan Materai Rp. 6.000
6 Surat pernyataan kesanggupan mentaati peraturan perundangan-undangan
 bagi semua tenaga bermaterai Rp. 6.000
7 Surat pernyataan persetujuan dari pimpinan intitusi tempat bekerja bagi tenaga
yang berstatus Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) khusus untuk RS Swasta
8 Surat ijin Lokasi atau IMB dan HO/ijin gangguan
9 Daftar isian data RS meliputi ketenagaan, adminitrasi, dan sarana penunjang
lainnya
10. Daftar struktur organisasi rumah sakit sesuai pembagian tugas masing-masing
11 Daftar tenaga medis / dokter/ dokter gigi yang disertai Ijasah, STR, SIP sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
12 Daftar tenaga Keperawatan dan Kebidanan yang disertai Ijasah, SIP bagi
Perawat ,SIB bagi Bidan
13 Daftar tenaga penunjang medis lainya yang disertai ijasah
14 Daftar tenaga adminstrasi lainya yang disertai ijasah
15 Daftar rencana tarif pelayanan rumah sakit
16 Dokumen AMDAL ( Analis dampak lingkungan )
17 Proposal study kelayakan RS yang berisi analisis kebutuhan pelayanan dan
rencana pengembangan, analisis keuangan, program, kebutuhan ruang,
kebutuhan peralatan, dan kebutuhan tenaga, rencana kelas atau tipe RS
18 Master plant RS (strategi pengembangan 10 tahun ke depan)

PERSYARATAN IZIN SEMENTARA OPERASIONAL RUMAH SAKIT

DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nama Rumah Sakit : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………….

Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………………………

Kab. / Kota : …………………………………………………………………………………………………

No. Telepon / Fax. : ………………………………………………………………………………………………….

NO. JENIS KELENGKAPAN JUMLAH KETERANGAN

Asli, ditandatangani
Surat permohonan Izin Sementara Operasional Rumah Sakit dari
Pimpinan Badan Hukum /
1 pemilik Rumah Sakit (Badan Hukum) yang ditujukan kepada 1
Pemilik Rumah Sakit di atas
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
meterai Rp 6.000,-

a. Rekomendasi Izin mendirikan Rumah Sakit dari Dinas

2 1 Foto copy
Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
 b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Dinas P2B 1 Foto copy
c. Izin Penggunaan Bangunan dari Dinas P2B 1 Foto copy
d. Izin Peruntukan dari Dinas Tata Ruang 1 Foto copy
e. Izin Undang Undang Gangguan 1 Foto copy

Asli, ditandatangani
Surat pernyataan “Sanggup mentaati ketentuan / peraturan yang
Pimpinan Badan Hukum /
3 berlaku di bidang kesehatan” yang ditujukan kepada Kepala 1
Pemilik Rumah Sakit di atas
Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
meterai Rp 6.000,-

Akta Notaris pendirian Yayasan / PT dengan AD/ARTnya

4 1 Foto copy
mencantumkan penyelenggaraan fasilitas kesehatan

Salinan pengesahan Badan Hukum dari Departemen Hukum dan

5 1 Foto copy
HAM
a. Sertifikat Tanah atas nama Badan Hukum pemilik Rumah
1 Foto copy
Sakit, atau

b. Apabila Sertifikat Tanah bukan atas nama Badan Hukum

6
pemilik Rumah Sakit, maka sertifikat Tanah harus di lampiri
1 Asli, bermeterai Rp 6.000,-
Surat pernyataan persetujuan dari pemilik tanah tidak keberatan
tanahnya digunakan untuk kegiatan Rumah Sakit

Dokumen lain :
a. Denah lokasi 1 Foto copy
b. Denah bangunan 1 Foto copy
c. Denah jaringan listrik 1 Foto copy
d. Denah Instalasi Pengolahan Air Limbah 1 Foto copy
7
e. Hasil Pemeriksaan air minum 6 bulan terakhir 1 Foto copy

f. Dokumen UKL / UPL yang disahkan Kepala Dinas

Kesehatan atau dokumen Amdal yang disahkan oleh Komisi 1 Foto copy
Amdal

g. Izin Bapeten penggunaan Radioaktif 1 Foto copy

8 Struktur Organisasi Rumah Sakit 1 Foto copy
Data Kepegawaian Direktur Rumah Sakit :
a. Ijazah dokter / tenaga kesehatan lain yang mempunyai
1 Foto copy
kemampuan di bidang Rumah Sakit
b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy
9 c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy
d. SK Pensiun / Lolos butuh 1 Foto copy
e. SK Pengangkatan sebagai Direktur oleh Pemilik 1 Foto copy
f. Surat pernyataan tidak berkeberatan sebagai direktur /
1 Asli Bermeterai Rp 6.000,-
Penanggung jawab Rumah Sakit
 Daftar kepegawaian dokter praktek di Rumah Sakit dengan
kelengkapan untuk masing-masing dokter, seperti :
a. Ijazah dokter 1 Foto copy
b. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Foto copy
c. Surat Izin Praktek (SIP) 1 Foto copy
10 d. Tenaga Part Time : Izin atasan langsung 1 Foto copy
e. Tenaga Full Time : 1
- SK. Pensiun/Surat lolos butuh (Peg.Neg) 1 Foto copy

- Surat Pengangkatan sebagai tenaga tetap dari Rumah Sakit 1 Foto copy

a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis perawatan 1 Asli

b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis 1 Foto copy
11
c. Surat Izin Perawat (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat 1 Foto copy

a. Daftar kepegawaian tenaga paramedis non keperawatan dan

1 Asli
tenaga non medis
12 b. Ijazah masing-masing tenaga paramedis non keperawatan
1 Foto copy
dan tenaga non medis
c. SIP Tenaga Paramedis Non Keperawatan 1 Foto copy
13 Daftar alat medis dan non medis 1 Asli
14 Rencana Daftar Tarif pelayanan terbaru 1 Asli