BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Tanggal : 6 Februari 2018
Nama : Tn. Z
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
TB/BB : 170 cm/65 kg
Gol. Darah :B
Alamat : RT. 30 Kenali Besar
No. RM : 876265
Ruangan : Kelas II
Diagnosa : Subdural Hematom parietal kronik
Tindakan : Pro Craniotomy

B. HASIL KUNJUNGAN PRA ANESTESI

1. ANAMNESA
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 minggu dan semakin memberat 3 hari SMRS.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 minggu dan semakin memberat 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus menerus dan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri tidak berkurang walaupun pasien
minum obat anti nyeri. keluhan disertai dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
Sehingga pasien hanya berbaring di tempat tidur. Demam (-), mual (-), muntah (-). BAB dan
BAK dalam batas normal.
± 2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat jatuh di kamar mandi. Dan kepala pasien
terbentur. Riwayat keluar darah dari hidung (+).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat Asma : (-)
  Riwayat DM : (-)
 Riwayat Batuk Lama : (-)
 Riwayat Operasi : (-)
 Riwayat Penyakit lain : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama
e. Riwayat sosial ekonomi : cukup

2. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Vital Sign
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 112 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 36,8 C
̊
b. Kepala : normochepal
c. Mata : SI -/-, CA -/-, RC +/+, isokor +/+
d. THT : nyeri tekan (-) nyeri tarik (-) rinore (-), otore (-)
e. Leher : Pembesaran KGB (-)
f. Thoraks
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal Fremitus +/+, krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi : Cor : BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki +/+
g. Abdomen
Inspeksi : soepel
Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), hati dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
h. Genital : tidak diperiksa
i. Ekstremitas : Akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik
 Kekuatan : 5 3
5 3
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Rutin ( tgl 31-01-2018 )
WBC : 13.4 x 109/mm3
RBC : 4.32 x 1012/mm3
HGB : 12,2 gr/dL
HCT : 36.9 %
PLT : 234 x 109/mm3

Masa Pendarahan : 3 ( 1 - 3 menit )

Masa Pembekuan : 5 ( 2 – 6 menit )

b. Elektrolit
Na : 141,54 mmol/L
K : 4,02 mmol/L
Cl : 101,95 mmol/L
Ca : 1,14 mmol/L

c. Pemeriksaan Darah Lengkap

Faal Hati
Protein Total : 4,9 g/dl
Albumin : 3.3 g/dl
Globulin : 1,6 g/dl
SGOT : 7 U/L (< 41)
SGPT : 13 U/L (< 40)
Faal Ginjal
Ureum : 69 mg/dl (15 - 39)
Creatinin : 1,6 mg/dl (0,6 – 1,1)

GDS : 87 mg/dL
 d. X-Ray Thorax
Cor : cardiomegaly
Pulmonal : dalam batas normal

e. Pemeriksaan CT SCAN
Adanya EDH pada frontalis, temporalis dan parietal dextra.

4. STATUS FISIK ASA

1/2/3/4/E

5. RENCANA TINDAKAN ANESTESI

1. Diagnosa pra bedah : SDH kronik parietal
2. Tindakan bedah : pr craniotomi
3. Status fisik ASA :3
4. Jenis / tindakan anestesi : General Anestesi
Pramedikasi : -
Induksi
 Fentanyl 100 mcg
 Midazolam 2 mg
 BAB III
LAPORAN ANESTESI

Tanggal : 6 Februari 2018

Nama : Tn. Z
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
TB/BB : 170 cm/65 kg
Gol. Darah :B
Alamat : RT. 30 Kenali Besar
No. RM : 876265
Ruangan : Kelas II
Diagnosa : Subdural Hematom parietal kronik + CKD Stage V on HD + Bronkopnemonia
Tindakan : Pro Craniotomy
Operator : dr. Apriyanto Sp.BS
Ahli Anestesi : dr. Panal Hendrik Dolok Saribu, Sp. An

1. Keterangan Pra Bedah

a. Keadaan umum : Tampak sakit berat.
Kesadaran : composmentis
GCS : 15 ( E=4, M=6, V=5 )
Tanda vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 112 x/menit
RR : 30 x/menit
Suhu : 36,8 ºC
 Berat Badan : 65 Kg
b. Laboratorium
WBC : 13.4 x 109/mm3
RBC : 4.32 x 1012/mm3
HGB : 12,2 gr/dL
HCT : 36.9 %
PLT : 234 x 109/mm3

Masa Pendarahan :3 ( 1 - 3 menit )

Masa Pembekuan :5 ( 2 – 6 menit )

c. Status Fisik : ASA III

d. Puasa mulai jam 02.00 WIB

2. Tindakan Anestesi
a. Metode : Anestesi Sedasi
b. Premedikasi : Ranitidine 50 mg, Ondansentron 4 mg

3. Anestesi Umum
a. Induksi : Sempurna
b. Teknik Anestesi : Anestesi Balans
c. Teknik Khusus : -
d. Medikasi : Sevoflurance 1, Fentanyl 50 mcg,
e. Cairan/Transfusi : Asering 500 mL , RL 500 mL

4. Keadaan Selama Operasi

a. Letak Penderita : Terlentang
b. Intubasi :-
c. Penyulit Intubasi : Tidak Ada
d. Penyulit Waktu Anestesi/Operasi :-
e. Lama Anestesi : 40 menit
f. Jumlah Cairan
 Input : Asering 500 ml, RL 500 ml
Output : Perdarahan ± 50 cc

Kebutuhan cairan pasien ini;

BB = 65 Kg
 Maintenance (M) = 2 cc/kgBB
= 2 cc x 65
= 130 cc

 Pengganti Puasa (P)

P = 6 x M Pasien puasa dari jam 03.00, operasi pukul 09.45
= 6 x 130
= 780 cc

 Stress Operasi (O)

O = BB x 6 cc (Operasi Sedang)
= 65 x 6 cc
= 390 cc

Kebutuhan cairan selama operasi

Jam I = ½ (P) + M + O
= ½ (780) + 130 + 390
= 910 cc
Jam II = ¼ (P) + M + O
= ¼ (780) + 130 + 390
= 715 cc

5. Pra Anestesi
 Penentuan status fisik ASA : 1/2/3/4/5/E
 Mallampati :2
 Persiapan:
a. keluarga pasien telah diberikan Informed Consent
 b. Puasa 6 jam sebelum operasi

6. Monitoring
TD awal : 120/70 mmHg, Nadi =80 x/menit, RR = 20 x/menit
Jam (WIB) TD (mmHg) Nadi (x/menit) RR (x/menit)
09.35 120/70 80 20
09.50 90/40 70 18
10.05 90/50 72 20
10.15 110/70 80 16

7. Ruang Pemulihan
1. Masuk Jam : 10.20 WIB
2. Keadaan Umum : Kesadaran: CM, : GCS: 8 E2 M4 V2
Nadi : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
3. Pernafasan : Baik
4. Scoring Aldrete:
Aktivitas :2
Pernafasan :2
Warna Kulit :2
Sirkulasi :2
Kesadaran :2
Jumlah : 10

Instruksi Post Operasi:

 Monitoring tanda vital dan perdarahan tiap 15 menit
 Boleh makan dan minum setelah pasien sadar penuh dan bising usus (+)
 Cek HB post operasi
 Terapi sesuai operator dr.Apriyanto Sp.BS teruskan