LAMPIRAN KUISIONER

I. Tingkat Pengetahuan Tentang Sistem Reproduksi

1. Apa yang dimaksud dengan kesehatan reproduksi...
a. Keadaan sejahtera fisik, mental, dan sosial, tidak hanya terbatas dari penyakit atau
kecacatan dalam segala aspek yang berhubungan dengan sistem reproduksi
b. Kondisi sehat secara fisik saja dan bebas dari penyakit atau kecacatan
c. Ilmu yang mempelajari tentang seksualitas pada remaja
2. Masa ketika seorang anak mengalami perubahan fisik, psikis pematangan fungsi
seksual, serta pertumbuhan fisik terjadi sangat cepat dan tidak beraturan disebut
masa....
a. Masa anak-anak
b. Masa puber
c. Masa dewasa
3. Batasan usia remaja menurut WHO adalah....
a. 10-20 tahun
b. 10-25 tahun
c. 12-25 tahun
4. Mulai timbulnya kesukaan pada lawan jenis, lebih dekat dengan teman dan kesukaan
dalam berkhayal merupakan ciri khas remaja....
a. Remaja awal
b. Remaja tengah
c. Remaja akhir
5. Lebih selektif dalam memilih teman dan lebih berpikir matang dalam menghadapi
masalah adalah merupakan ciri remaja....
a. Remaja awal
b. Remaja tengah
c. Remaja akhir
6. Semua organ yang mendukung fungsi seksual reproduksi baik pada wanita maupun
laki-laki disebut....
a. Anatomi fisiologi
b. Organ reproduksi
c. Fisiologi reproduksi
7. Peristiwa keluarnya darah dari vagina secara teratur yang bersifat alamiah disebut....
 a. Menstruasi
b. Mastrubasi
c. Mimpi basah
8. Berikut ini termasuk gangguan menstruasi dengan siklus menstruasi yang sering
datang adalah....
a. Oligomenorea
b. Hipermenorea
c. Polimenorea
9. Pendidikan awal tentang kesehatan reproduksi pada remaja lebih efektif atau akan
lebih baik diberikan oleh....
a. Pendidikan sekolah
b. Tokoh masyarakat
c. Orang tua
10. Pendidikan kesehatan reproduksi yang diberikan oleh orang tua pada anak remajanya
biasanya berupa materi yang dianggap sebagai dasar untuk mengenal lebih jauh
tentang kesehatan reproduksi yaitu....
a. Pengenalan organ reproduksi
b. Perilaku yang sehat dan bertanggung jawab
c. Semua benar

II. Pengetahuan Tentang Menstruasi

1. Pada umur berapa Anda mengalami menstruasi pertama kali?
(umur..............., bulan................, tahun...................)
2. Bagaimanakah perasaan Anda ketika pertama kali menstruasi?
a. Malu
b. Bingung
c. Biasa-biasa saja
3. Sebelum menstruasi, bagaimana perasaan atau gejala yang dialami?
a. Mual dan muntah
b. Muntah yang berlebihan
c. Biasa saja
4. Bagaimanakah keadaan emosi Anda ketika menstruasi?
a. Sedikit pemarah
b. Marah
 c. Menangis
5. Berapa lamakah biasanya menstruasi yang Anda alami?
a. 2-7 hari
b. 1-2 hari
c. 3-5 hari
6. Apakah setiap bulan Anda mengalami menstruasi (teratur)?
a. Ya
b. Tidak
c. Jarang,.......
7. Apakah menstruasi Anda disertai rasa nyeri perut?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda mengganti pembalut sekitar 2-5 kali?
a. Ya
b. Tidak

KET :
SB (Stress Berat) : kejadian/perasaan tersebut menyebabkan stress berat
SS (Stress Sedang) : kejadian/perasaan tersebut menyebabkan stress sedang
SR (Stress Ringan) : kejadian/perasaan tersebut menyebabkan stress ringan
TSS (Tidak Selalu Stress) : kejadian/perasaan tersebut tidak selalu membuat stress
III. Proses Pembelajaran Teori (Kelas) DIII Keperawatan

No Pernyataan Alternatif Jawaban

TSS SR SS SB
1 Beban tugas perkuliahan mata ajar Keperawatan
yang berlebihan
2 Persaingan dengan mahasiswa lain
3 Persiapan materi-materi ujian
4 Penjelasan dan ketersediaan silabus perkuliahan
5 Tuntutan mata kuliah melalui penugasan, ujian dan
SKS yang berat
6 Materi ujian yang tidak dipahami baik dari segi
pertanyaan maupun cara bertanya pengajar
IV. Pembelajaran Praktek Klinik Keperawatan

No Pernyataan Alternatif Jawaban

TSS SR SS SB
1 Evaluasi oleh pembimbing pendidikan/lahan praktek
2 Memenuhi harapan mahasiswa dalam merawat klien
3 Ketersediaan pembimbing pendidikan/lahan praktek
dalam membimbing
4 Penerimaan pembimbing pendidikan/lahan praktek
dalam membimbing
5 Tingkat kompetensi yang harus dicapai oleh
mahasiswa dalam merawat klien
6 Merawat klien dengan berbagai kondisi klinik
7 Usia klien
8 Jenis kelamin klien
9 Komunikasi dengan klien
10 Interaksi dengan anggota tim kesehatan lainnya
11 Lingkungan fisik ruangan praktek di lahan praktek
seperti peralatan, bau ruangan dan pencahayaan
12 Kemampuan mahasiswa yang dimiliki untuk
melakukan praktek klinik
13 Keterpaparan pengalaman praktek akan
mempersiapkan saya untuk melaksanakan praktek
keperawatan
14 Kemungkinan untuk membuat kesalahan dalam
pengalaman praktek klinik keperawatan
15 Keterpaparan terhadap penyakit yang ditularkan oleh
klien
16 Penampilan keterampilan psikomotor klinik
keperawatan
17 Berada dalam situasi kegawatdarurat klien
18 Struktur organisasi di ruangan praktek
19 Berada di lingkungan atau situasi ruangan klinik
 keperawatan baru
20 Penilaian kinerja terhadap mahasiswa oleh perawat
ruangan
21 Persiapan penugasan klinik keperawatan
22 Pergantian ruangan praktek klinik keperawatan
23 Penilaian sikap/kinerja oleh klien
24 Kontak fisik denga keluarga klien dan orang lain

V. Pembelajaran Laboratorium Keperawatan

No Pernyataan Alternatif Jawaban

TSS SR SS SB
1 Beban tugas praktek laboratorium yang berlebihan
2 Persaingan dengan mahasiswa lain
3 Persiapan materi-materi ujian praktek laboratorium
4 Penjelasan dan ketersediaan silabus praktek
laboratorium
5 Tuntutan praktek laboratorium melalui penugasan,
ujian dan SKS yang berat
6 Materi ujian praktek laboratorium yang tidak
dipahami baik dari segi pertanyaan maupun bertanya
pembimbing praktek laboratorium

VI. Lingkungan Kampus Jurusan Keperawatan

No Pernyataan Alternatif Jawaban

TSS SR SS SB
1 Perubahan pembelajaran mata kuliah keperawatan
2 Kecapean pergi ke tempat kuliah
3 Parkir kendaraan
4 Mencari dan/atau menerima araahan dari masing-
masing bidang keperawatan dan pembimbing
akademik (PA)
 5 Mencari dan/atau menerima bimbingan kepada
mahasiswa secara personal
6 Mencari dan/atau menerima bantuan tutorial
7 Interaksi dengan mahasiswa di Jurusan lain
8 Orientasi terhadap lingkungan kampus
9 Registrasi mata kuliah pada semester baru
10 Fasilitas perpustakaan
11 Penambahan atau penggantian jadwal materi kuliah
12 Pembelian buku perkuliahan dan alat praktek
laboratorium keperawatan
13 Proses registrasi
14 Keterlibatan kegiatan ekstrakulikuler di kampus

VII. Lingkungan Personal Mahasiswa

No Pernyataan Alternatif Jawaban

TSS SR SS SB
1 Bekerja sambil kuliah
2 Lelah
3 Kemampuan tidur
4 Keadaan keuangan
5 Hubungan/interaksi dengan anggota keluarga lain
6 Hubungan/interaksi dengan teman
7 Hubungan/interaksi dengan pasangan/pacar
8 Tanggung jawab terhadap keluarga
9 Tidak cukup waktu untuk melakukan sesuatu yang
saya inginkan
10 Menjaga kesehatan fisik
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Adalah Mahasiswa di Poltekkes Kemenkes Palembang Jurusan Keperawatan yang

sedang melakukan penelitian tentang “HUBUNGAN STRESS DENGAN POLA
MENSTRUASI PADA MAHASISWA DI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG”.
Saya sangat mengharapkan bantuan saudara untuk mengisi kuisioner dan menjawab sendiri
kuisioner dengan jawaban yang sebenarnya. Kuisioner ini tidak akan berpengaruh terhadap
saudara, serta saya menjamin kerahasiaan jawaban yang saudara berikan.

Atas kesediaan dan kerjasamanya sayan ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Yusi Romdayani dan Rika Anggraini

 FORMAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden pada
penelitian yang dilakukan oleh Doni Ramadhana selaku mahasiswa keperawatan dengan
judul penelitian “HUBUNGAN STRESS DENGAN POLA MENSTRUASI PADA
MAHASISWA DI POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG”. Saya menyadari bahwa
penelitian ini tidak akan berakibat negative sehingga jawaban yang saya berikan adalah hal
yang sebenarnya dan akan dirahasiakan.

Demikian pertanyaan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2017

Responden

( )