Anda di halaman 1dari 62

PITEUNfONIA

I(ONfUNITAS

PEDOMAN DIAGNOSIS
&
PENATALAKSANAAN
DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia


Edisi II
Tahun 2014
PNEUMONIA I(OMUITITAS

PEDOMAN DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN


DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

TIM PENYUSUN

Priyanti Zusway'uda Soepandi, Erlina Burhan, Arifin Nawas, Sardikin


Giriputro, Fathiyah Isbaniah, Heidy Agustin, Diah Handayani

KONTRIBUTOR:

Cahyarini*, Harsini, Irvan Medison, JF. Palilingan, Laksmi Wulandari, Ni Made


Mertaniasih*, Setia Putra Tarigan, Soedarsono, Teguh Rahayu Sartono, Tutik
Kusmiati, Yani Jane Sugiri

*Spesialis Mikrobiologi Klinik

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Hak cipta dilindungi undang-undang
Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh
isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin penulis dan
penerbit.

Diterbitkan pertama kali oleh:


Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jakarta, 2003

Edisi 2,2014

Pencetakan buku ini dikelola oleh :


Badan Penerbit FKUI

rsBN 978-602-97308-3-8

ll Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
PITEUMONIA I(OMUNITAS

PEDOMAN DTAGNOSIS & PENATALAKSANAAN


DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

TIM KELOMPOK KERJA INFEKSI 2OII - 2014

Ketua : Priyanti Zuswayuda Soepandi, Anggota: Arifin Nawas, Erlina Burhan,


Fathiyah Isbaniah, Harsini, Heidy Agustin, Hilalludin Sembiring, Ida Bagus
Sila Wiweka,Ida Bagus Suta, Indra Yofi, Ira Melintira, Irvan Medison, JF.
Palilingan, Joni Anwar, Koko Hamoko, Laksmi Wulandari, Maurits Marpaung,
Mohamad Isa, Muhammad Irfan, Munir IJmar, Nana Sunarya, Reviono,
Salim S Thalib, Setia Putra Tarigan, Soedarsono, Taufik, Teguh Rahayu
Sartono, Wahyuningsih Soeharno, Yani Jane Rosihaningsih Sugiri, Yusrizal
Jam'an Saleh, Zainudrn Amir.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan rll


Pneumonia Komunitas di Indonesia
SAMBUTAN KETUA UMUM PDPI

Assalamu' alaikum Wr.Wb.

Pneumonia merupakan penyakit infeksi paru yang menyebabkan risiko kematian


dan kesakitan terbanyak di dunia. Di Indonesia. saat ini pneumonia tercatat masuk
dalam 10 penyakit terbanyak pada rawat inap di rumah sakit.

Pemberian antibiotik yang tidak rasional pada penyakit infeksi paru menyebabkan
kuman resisten sehingga dibutuhkan antibiotik baru yang berspektrum luas.

Buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas Edisi I


Tahun 2003 banyak dijadikan rujukan dalam penatalaksanaan pneumonia. Kami
berharap dengan terbitnya Buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Pneumonia Komunitas Edisi II Tahun 2014 ini lebih meningkatkan kualitas
pelayanan dalam diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia komunitas di
Indonesia.

Pengurus Pusat PDPI mengucapkan terima kasih yang sebesar-besamya kepada


Pokja Pneumonia dengan kerja kerasnya dapat menyelesaikan buku Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas Edisi II Tahun 2014.

Wassalamu'alaikum Wr.Wb.

Dr. Arifin Nawas. Sp.P(K). MARS


Ketua Umum

lv Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
KATA PENGANTAR

Buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Pneumonia Komunitas Edisi II


Tahun 2014 ini merupakan penyempurnaan buku pedoman terdahulu yang
diterbitkan pada tahun 2003 untuk mewujudkan keseragarnan dalam hal penanganan
pneumonia komunitas di Indonesia. Pedoman ini disesuaikan dengan perkembangan
ilmu pengetahuan, penelitian terkini dan pedoman dari berbagainegara.

Kami berharap buku pedoman ini dapat dijadikan pegangan bagi Sejawat untuk
memberikan pelayanan yang terbaik bagi pasien pneumoni komunitas di Indoensia.
Pedoman ini juga dapat digunakan oleh institusi kesehatan khususnya rumah sakit
untuk meny:usun Clinical Pathway, Standar Pelayanan Operasional (SPO) untuk
terwuj udnya ke s elam atan p asien (patient s afety).

Kami menyadari bahwa buku ini belum sempuma, oleh karena itu kami mohon
masukan dan saran dari teman sejawat untuk penyempumaan buku pedoman ini
pada masa mendatang.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berparlisipasi
pada penyusunan Pedoman Diagnosis dan Pendtalaksanaan Pneumonia Komunitas
Edisi ll Tahun 2014 ini.

Terima kasih.

Ketua Pokja Pneumonia 2011-2014


Perhimpunan Dokter Paru [ndonesia

Dr. Priyanti Z. Soepandi, Sp.P(K), MARS

Pecloman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunilas di Indonesia
DAFTAR ISI

SAMBUTAN KETUA UMUM PDPI......... iv


KATA PENGANTAR............. v
DAFTAR ISI.............. vr

DAFTAR SINGKATAN................ vii


PENDAHULUAN........ I
PNEUMONIA KOMUNITAS.......... 3

ETIOLOG1................. s

DIAGNOSIS............... 8

PENATALAKSANAAN................ 22
PENATALAKSANAAN LAINNYA YANG PERLU
DIPERTIMBANGKAN 29
EVALUASI PASIEN PNEUMONIA YANG TIDAK
RESPONS 30
PROGNOSrS............... 35

PENCEGAHAN......... 37
DAFTAR PUSTAKA ..........39-41

LAMPIRAN-LAMPIRAN 42-51

vl Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
DAFTAR SINGKATAN

L ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome


2. ATS American Thoracic Society
3. BAL Bronchoalveolar Lavage
4. BTS British Thoracic SocieQ
5. CAP Community-Acquired Pneumonia
6. CDC Centers for Disease Control and Prevention
7. CRP C-Reactive Protein
8. CURB-65 Confusion, Ureum, Respiratory rctte, Blood
Pressure, 65
9. EIA Enzyme Immuno Assays

10. ETT Endotracheal Tube


11. ESBL Extended Spectrum p laktamase

12. HAP Hospital-Acquired P4eumonia


13. HCAP Health Care Associated Pneumonia
14. ICU Intensive Care Unit
15. IDSA Infectious Diseases Sociefi.t of America
16. IGD Instalasi Gawat Darurat

17. IM Intra Muscular


18. IV Intra Vena

19. MERS CoV Middle East Respiratoryt Syndrome Corona Virus


20. MIF Microlmmuno Fluorescence
21. MODS Multiorgan Dysfunction Syndrome

Pedoman Diagnosis & Penatalakssnaan vlt


Pneumonia Komunitas di Indonesia
22. MRSA Methicilin Resistant Staphylococcus aureus
23. NAPZA Narkotik Psikotropik Zat Adlktif
24. NA Not Aplicable
25. NIV l{oninvansiye Ventilation
26. PCT Procalcitonin
27. PCR Polymerase Chain Reaction
28. PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
29. PSI Pneumonia Severity Index
30. PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
31. RSV Respiratory SynctitialVirus
32. SARI Severe Acute Respiratoryt Infection

33. SARS Seyere Acute Respiratoryt Syndrome

34. UAT (Jrinaryt Antigen Test

35. VAP Ventilator Asociated Pneumonia

vlll Pedoman Diagnosis & Penatalaksunaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
PENDAHULUAN

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan akut parenkim paru yang


disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk.t'' Peradangan paru
yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan
toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.3

Berdasar klinis dan epidemiologis, pneumonia dibedakan atas pneumonia komunitas


(Community-Acquired Pneumonia :
CAP), Pneumonia didapat di Rumah Sakit
(Hospital-Acquired Pneumonia:HAP), Health Care Associated Pneumonia :
HCAP dan pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated
Pneumonia :VAP).4

Pedoman ini merupakan revisi dari pedoman sebelumtya yang diterbitkan tahun
2003, dengan beberapa penambahan atau perubahan sesuai dengan perkembangan
yang terjadi selama kurun wakfu tersebut. Perubahan dalam pola kuman perlu
disesuaikan dengan data terakhir dari beberapa pusat pelayanan di dalam negeri.
Beberapa hasil penelitian maupun sureilens tentang infeksi paru ditambahkan
dalam edisi ini.

Selama 10-15 tahun terakhir terjadi perubahan situasi epidemiologis disebabkan


munculnya beberapa new emerging diseases yang melibatkan paru terutama infeksi
oleh virus seperti virus inluenza baru (termasuk H5N1, HlNl, pandemi), virus
corona dll yang perlu mendapatkan perhatian kita khususnyapara dokter spesialis
paru. Peran fluorokuinolon respirasi pada pengobatan pneumonia juga semakin
mendapatkan tempat dalam pengobatan pneumonia dewasa ini. Pemberian
antibiotik secara empiris perlu memperlimbangkan riwayat pemakaian antibiotik 3
bulan sebelumnya, faktor komorbid dan risiko terjadinya infeksi pseudomonas.
Pedoman ini banyak mengambil rujukan dari berbagai pedoman yang di-
rekomendasikan oleh organisasi seperti American Thoracic Society @fS),
Infectious Diseases Society of America dan British Thoracic Society (IDSA)

Pedoman Diagnosis & Penotalaksanaun


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Metodologi

Penulisan panduan ini berdasarkan penelusuran kepustakaan yang dilakukan secara


manual maupun elektronik dengan kata kunci pneumonia, guideline, community
acquired pneumonia, diagnosis and treatment.
Setiap bukti ilmiah yang diperoleh dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam bidang
pulmonologi.

Sebagai peringkat bukti dipakai level of evidence yaifi


o Level T Metaanalisis, uji klinis besar dengan randomisasi
o Level II Uji klinik lebih kecil tidak randomisasi
o Level III Penelitian retro spektif, observasional
o Level IV Serial kasus, laporan kasus, konsensus, pendapat ahli

Berdasarkan peringkat di atas, dapat dibuat rekomendasi sebagai berikut:


o Rekomendasi A Bila berdasarkan bukti level I
. Rekomendasi B Bila berdasarkan bukti level II
o Rekomendasi C Bila berdasarkan bukti level III
o Rckomendasi D Bila berdasarkan bukti level IV

& P e n ata luks anaan


Pe dom an Diagn o sis
Pneumonia Komunitas di Indonesia
PNEUMONIA KOMUNITAS

Pneumonia komunitas adalah peradangan akut pada parenkim paru yang didapat di
masyarakat. Pneumonia komunitas merupakan penyakit yang sering terjadi dan
bersifat serius, berhubungan dengan angka kesakitan dan angka kematian, khususnya
umur lanjut dan pasien dengan komorbid.' Pneumonia komunitas merupakan salah
satu penyakit infeksi yang banyak terjadi dan juga penyebab kematian dan kesakitan
terbanyak di dunia. Infeksi saluran napas bawah termasuk pneumonia komunitas
menduduki urutan ke-3 dari 30 penyebab kematian di dunia. Angka kematian
pneumonia komunitas pada rawat jalan2o/o, rawat inap 5-20oh,lebih meningkat pada
pasien di ruang intensif yaitu lebih dari 50%. Risiko kematian lebih meningkat pada
6'7
pasien umur > 65 tahun, laki-laki dan ada komorbid

Di Amerika, rerata insidens tahunan 6/1000 pada kelompok umur 18-39 tahun dan
meningkat menjadi 3411000 pada kelornpok umur diatas 75 tahun. Sekitar 20-40%
pasien pneumonia komunitas memerlukan perawatan rumah sakit dan sekitar 5-
oh
107o memerlukan perawatan intensif. Angka kematian pada pasien rawat jalan 1
dan pada pasien rawat inap meningkat menjadi sekitar 25o/o sehingga diperlukan
8
tatalaksana adekuat dan optimal untuk mencegah peningkatan angka kematian Di
Jepang pneumonia komunitas merupakan penyqbab kematian urutan ke- 4.e

Di Indonesia, pneumonia termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap di rumah


sakit dengan proporsi kasus 53.95Yo laki-laki dan 46.050/, perempuan, dengan
crurle fataList rate (CFR) 7 .6o/o, paling tinggi bila dibandingkan penyakit lainnya.r0
Data pneumonia komunitas di rawat jalan maupun rawat inap dari beberapa rumah
sakit di Indonesia dapat terlihat pada tabel ldan 2.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Tabel 1. Jumlah pasien pneumonia komunitas di rawat inap tahun 2012 pada
beberapa rumah sakit di lndonesra

Rawat inap
Nama rumah sakit Jumlah pasien
Jumlah total o/
pneumonla /o
paslen paru
komunitas
RS Adam Malik 355 1 256 1)
RS DR M Jamil 565 94 16,6
RSUP Persahabatan 25 10 ttl 4,J
RSUD Moewardi t9t] 225 I1,1
RSUD Saiful Anwar 2119 514 4,t
RSUD Dr Soetomo r 870 4'7'7 ?5 s

Sumber data (1 I )

Tabel 2. Jumlah pasien pneumonia komunitas di rawat jalan tahun


2012 pada beberapa rumah sakit di Indonesia

Nama rumah sakit Rawat jalan


Jumlah total Jumlah pasien o/
/n
paslen panr pneumonia
komunitas
RS Adam Malik 9800 150 1,5
RS DR M Jamil 8325 108 1,3
RSUP Persahabatan 32018 805 )5
RSUD Moewardi 1455 |2 1,5
RSUD Saiful Anwar 14603 837 5,J
RSUD Dr Soetomo 26s73 140 0.5
Sumber data (11)

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam kuman, yaitu bakteri, virus,
jamur dan protozoa. Penelitian di beberapa negara melaporkan bahwa bakteri
Gram positif penyebab utama pneumonia komunitas.a

Tabel 3. Penyebab pneumonia komunitas menurut ATS/IDSA 2007

Rawat jalan Streptococcus p neumoniae


Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Ch I am idoph il a pneu mon iae
Virus respirasi
Rawat inap (non ICU) S pneumoniae
M pneumoniae
C pneumonia
H inJluenzae
Legionella spp
Aspirasi
Virus respirasi
Rawat ICU S pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella spp
Basil Gram negatif
H Influenzae
Dikutip dari (4)

Data dari beberapa rumah sakit di Indonesia tahm 2012 menunjukkan bahwa
penyebab terbanyak pneumonia komunitas di ruang rau,at inap dari bahan sputum
adalah kuman gram negatif seperli Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
baumqnii, Pseudomortas aeruginosa sedangkan gram positif seperli Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus viridnns, Staphylococcu,s aureus diternukan dalam
jumlah sedikit (lihat lampiran 3).I2 Hal ini menunjukkan bahwa dalam 10 tahun
terakhir terjadi perubahan pola kuman pada pneumonia komunitas di Indonesia
sehingga perlu penelitian lebih lanjut.

Pedoman Diagnosis & Penatulaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Data Survelans Sentinel SARI (Severe Acute Respiratory Infection) 2010 yang
dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI mendapatkan
hasil biakan sputum yaitrt Klebsiella pneumoniae (29%o), Acinetobacter baumanii
(27%), staphylococcus aureus (16%0), streptococcus pneumonia (r2%,),
Acinetobacter calcoaticus (B%o) Pseudomonas aeruginosa (6%) dan Escherichia
coli (2%o). (Level II!r0
Pada pasien penyakit paru kronik seperti bronkiektasis, fibrosis kistik dan PPOK
bila terdapat infeksi biasanya berhubungan dengan kuman Gram negatif seperti
Pseudomonas aeruginosa. a Penelitian pada tahun 2006 sampai 2008 di beberapa
Negara Asia yaitu Indonesia, Philipina, Korea, Thailand, Malaysia, Taiwan dan
Hong Kong terhadap pasien PPOK eksaserbasi mendapatkan pola kuman sebagai
berikut Klebsiella pneumoniae 26,5o , Haemophilus influenzae r7,44 %,
Pseudomonas aeruginosa 15,47oh, streptococcus pneumoniae 7,860/o, Acineto-
bacter baumannii 5,40o/o dan Moraxella catarrhctlis 5,15o/o (Level III).13 Hal ini tak
berbeda dengan yang dilaporkan AJTS/IDSA 2007.

Faktor risiko yang berkaitan dengan infeksi pseudomonas menurut ATS/IDSA


2001 adalah pemakaian kortikosteroid > l0 mg perhari, riwayat penggunaan
antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan sebelumnya dan malnutrisi. Faktor
risiko yang berhubungan dengan infeksi Gram negatif lainnya adalah keganasan,
penyakit kardiovaskular dan merokok. a
Pemberian antibiotik yang ideal adalah berdasarkan kuman penyebab sehingga
diperlukan pemeriksaan spesimen untuk mendapatkan etiologi. Cara pengambilan
dan pengiriman spesimen harus benar agar didapatkan hasil yang representatif.
cara pengambilan dan pengiriman spesimen yang baik dapat mengikuti pedoman
Pemeriksaan Mikrobi ogi Klinik. a
I
I

Cara pengambilan dan pengiriman spesimen


Spesimen dahak langsung
' Pengatnbilan spesimen dahak dilakukan sebelum pemberian terapi antibiotika.
o Pasien diharapkan batuk sekuat dan sedalam mungkin untuk mengeluarkan
dahak. Dahak ditampung pada pot lebar steril (volume minimal 25 ml) bertutup
ulir dan segera ditutup dengan rapat.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesit
o Apabila jumlah spesimen dahak kurang dari l-2 ml, maka prosedur batuk dapat
diulang, sebaiknya tidak lebih dari I jam. Pastikan bahwa dahak berkualitas
baik (mukopurulen atau purulen).
Spesimen aspirat trakeostomi dan pipa endotrakeal
o Metode ini digunakan pada pasien dengan pipa endotrakeal atau trakeostomi.
o Peralatan yang dibutuhkan adalah sarung tangan steril, penampung dahak, cairan
pelicin, pipa suction steril dan pompa suction. Dokter/analis laboratorium/perawat
mengenakan sarung tangan steril serta memasang penampung dahak diantara
pipa suction dan sumber/pompa suction.
. Cairan pelicin dioleskan pada sisi distal pipa suction lalu masukkan ujung pipa
suction ke lubang pipa endotrakeal atau lubang trakeostomi hingga ke saluran
napas (pada pasien dewasa sekitar 25-30 cm).
o Lubang suction ditutup dengan jari secara berulang selama 5-10 detik unfuk
menghisap sputum yang ada di lumen trakea. Suction dapat diulang setelah 1
menit untuk memberi waktu bernapas paslen.
o Jika sebagian aspirat/ sputum tertahan dalam pipa suction, dapat dilakukan
pembilasan dengan suction air steril secukupnya.

Pengambilan spesimen Bronchoulveolar Lavage (BAL)


. Pengambilan cairan BAL dilakukan oleh dokter spesialis paru yang terlatih.
. Masukkan bronkoskopi melalui mulut atau hidung atau melalui pipa
endotrakeal. Suntikkan cairan NaCl 0,90/o steril sejumlah 5-20 ml melalui
saluran bronkoskopi secara berulang 5-6 kali dan kumpulkan cairan BAL.
Cara pengiriman spesimen
o Pot diberi label yang bertuliskan tanggal pengambilan spesimen. nama pasien.
jenis kelamin, umur, nomor rekam medis/ nomor register, asal ruangan/ rumah
sakit dan diagnosis kerja/ diagnosis banding.
o Pot yang sudah ditutup dengan rapat, selanjutnya harus segera dikirim ke
laboratorium pada suhu mang.
. Apabila proses pengiriman membutuhkan waktu lebih dari 1 jam maka
pengiriman harus dilakukan menggunakan cool bor bersuhu 2-8"C.
. Penyimpanan spesimen dahak dapat dilakukan pada lemari pendingin bersuhu
2-8"C.

Pedoman Diagnosis & Penatalsksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Kriteria umum sputum tidak akurat:
. Spesimen sputum ulang dengan interval kurang dari 48 jam
. Spesimen sputum yang dikirim lebih dari 24 jam
. Spesimen saliva
. Spesimen yang dikirm ke laboratorium lebih dari 2 jam tanpa menggunakan
cool box dengan suhu 2-B"C

DIAGNOSIS
Diagnosis pneumonia didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks dan
laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia komunitas ditegakkan jika pada foto
toraks terd.ap-at infiltrat I air bronchogram ditambah dengan beberapa gejala di
bawah'ni'4'ls'16'17
o Batuk
o Perubahan karakteristik sputum/purulen
. Suhu tubuh > 3B0C (aksila)l riwayatdemam
. Nyeri dada
. Sesak
o Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronki
o Leukosit > 10.000 atau < 4500
Pemeriksaan biakan diperlukan untuk menentukan kuman penyebab menggunakan
bahan sputum, darah, atau aspirat endotrakeal, aspirat jaringan paru dan bilasan
bronkus. Pemeriksaan invasif hanya dilakukan pada pneumonia berat dan
pneumonia yang tidak respons dengan pemberian antibiotik. Penyebab pneumonia
sulit ditemukan dan rnemerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya
sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati,
maka pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotik secara empiris. Di Amerika
dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya ditemukan 50oh.t8

Rekomendasi uji diagnostik untuk mencari etiologi


Penyebab spesifik pneumonia harus dicari karena dapat mengubah penatalaksanaan
standar yang bersifat empiris. Pemeriksaan lanjutan tersebut berdasarkan kecurigaan

Pedoman Diagnosis & Penataluksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
patogen penyebab sesuai data klinis dan epidemiologi spektrum antibiotik dapat
diperluas, dipersempit atau berubah berdasarkan hasil pemeriksaan diagnostik
lanjutan tersebut. Perubahan terapi biasanya bersifat eskalasi, terapi sulih atau
berdasarkan hasil kepekaan kuman.a

Kelemahan utama dari pemeriksan uji diagnostik lebih lanjut pada pasien
pneumonia komunitas adalah biaya, rendahnya kualitas sebagian besar sampel
mikrobiologi sputum dan hasil kepositifan biakan yang rendah. Indikasi klinis
untuk pemeriksaan diagnostik lebih lanjut dapat dilihat pada tabel 4.

Tabel 4. Indikasi klinis untuk pemeriksaan diagnostik lebih lanjut


Indikasi Kultur Kultur Legionella Pneumo- Lain
darah sputum UAT kokkal UA l'
Perawatan ICU XXX xx'
Pasien rawat jalan gagal XX x
terapi antibiotik
Kavitas XX xb
Lekopeni x x
Peminum alkohol aktif X X X x
Penyakit liver kronik X x
Penyakit paru obstruktifl X
struktural kronik
Asplenia X
'x X
Baru saja bepergian jauh X.
(dalam 2 minggu)
Hasil Legionella UAT Xd NA
positif
Hasil pneumokokal UAT X X NA
positif
Efusi pleura xxx xx"
Dikutip dari (4)
Catatan: NA : nol aplicable
UAT: urinary anligen test
^ Aspirat endotrakeal bila diintubasi
b
Kultur tuberkulosis dan jamur
" Media khusus untuk Legionella
o
Kultur cairan pleura dan torakosintesis

Pecloman Diagnosis & Penatalaksanaan 9


Pneumonir Komunitas di Indonesia
Pemeriksaan biakan secara rutin untuk pasien rawat jalan sifatnya opsional (Level IIf .

Pemeriksaan diagnostik untuk pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan ber-


dasarkan 2 pertimbangan:a
l.Apabila hasil biakan yang didapatkan kemungkinan mempengaruhi pemberian
antibiotik secara perorangan
2. Apablla hasil biakan yang didapat kemungkinan memberikan hasil yang tinggi
Pemeriksaan biakan darah dan apusan sputum serta kultur sputum harus dilakukan
pada pasien rawat inap dengan indikasi klinis untuk pemeriksaan diagnostik lebih
lanjut yang dapat dilihat padatabel4.

Pemeriksaan apusan sputum Gram, biakan darah dan sputum dapat dilakukan
sesuai indikasi yang dapat dilihat pada tabel 4 di atas. Pemeriksaan apusan Gram
dan biakan sputum hanya dapat. dilakukan jika hasil sputum yang dikeluarkan
kualitasnya baik termasuk cara pengumpulan, transporlasi dan proses pemeriksaan
di laboratorium. Pasien dengan pneumonia berat harus diperiksa minimal biakan
darah dan pemeriksaaan uji antigen urin tntuk Legionella pneumophilla dan S.
pneumoniae. Hasil kultur darah positif pada pneumonia yang dirawathanya 5-14%
sehingga pemeriksaan kultur darah harus dilakukan secara selektif sesuai dengan
tabel 4

Keuntungan dari apusan Gram adalah :


1. Pemberian pengobatan antibiotika akan lebih terarah, hal ini dapat mengurangi
penggunaan antibiotika awal yang kurang tepat
2. Dapat memvalidasi hasil biakan sputum berikutnya
Peranan petanda infeksi pada pnemonia
Procalcitonin (PCT)
PCT pada infeksi dan inflamasi akan meningkat terutama pada infeksi bakterial
berat, sepsis, syok septik dan sindrom disfungsi multiorgan (MoDS). pada
pneumonia komunitas pemeriksaan PCT dapat mendukung diagnosis dan menjadi

10 Pedoman Diugnosis & Penotalaksanaan ffi


Pneumonia Komunitas di Indonesia ftj
prediktor komplikasi dan peningkatan angka kematian. Pemeriksaan PCT diserlai
CRP dapat meningkatkan ketepatan diagnosis pneumonia. Kadar PCT > 2 nglmL
menjadi prediktor bakteremia, sepsis, syok septik dan MODS. Penelitian lain juga
menunjukkan penggunaan PCT sebagai panduan pemberian antibiotik intensif
(PCT 0.25 atau 0.5 ng/L) dan menghentikan antibiotik bila kadar PCT menumn
tajam memberikan manfaat penggunaan antibiotik lebih singkat dan menurunkan
efek samping dan resistensi sehingga pada akhirnya menurunkan biaya pengobatan.
Manfaat hasil PCT dapat menilai waktu memulai pemberian antibiotika dan waktu
penghentian antibiotika, sehingga tidak terjadi pemberian antibiotika secara
berlebihan. Procalcitonin pada infeksi yang terlokalisir tidak begitu membantu
diagnosis, misal pada empiema.'e'o

C-Reactive Protein (CRP)


Nilai normal CRP adalah 3 mglL dan kadar 10 mg/L merupakan indikasi inflamasi
yang signifikan. Meski demikian CRP mempunyai spesifisitas yang rendah, karena
kadar CRP 3 mglL dan l0 mglL terdapat pada berbagai keadaan lain seperti
obesitas, merokok, diabetes mellifus, uremia, hipertensi, kurang aktif,rtas, terapi
pengganti hormon, gangguan tidur, kelelahan kronik, konsumsi alkohol, depresi
dan penuaan. Kadar CRP di atas 100mglL dapat digunakan untuk menentukan
prognosis dan kebutuhan ventilasi mekanik pada pasien pneumonia.'e

Pneumonia atipik
Pada pneumonia selain ditemukan bakteri penyebab yang tipik sering pula
dijumpai bakteri atipik. Bakteri atipik yang sering dijumpai adalah Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. Penyebab lain Chlamydia
psittasi, Coxiella burnetti, virus Influenzatipe A & B, Adenovirus dan Respiratory
svnctfial ytru,s. 15.16.21
u. C"iulunya adalah tanda infeksi saluran napas yaitu demam, batuk nonproduktif
dan gejala sistemik berupa nyeri kepala dan mialgia. Gejala klinis pada tabel 5
di bawah ini dapat membantu menegakkan diagnosis pneumonia atipik
b. Pada pemeriksaan hsis terdapat ronki basah tersebar
c. Gambaran radiologis berupa infiltrat interstitial, jarang terjadi konsolidasi
d. Laboratorium menunjukkan leukositosis ringan, sedian apusan Gram, biakan
sputum atau darah tidak ditemukan bakteri.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan l1


Pneumonia Komunitas di Indonesia
e. Laboratorium untuk menemukan bakteri atipik
- Isolasi biakan sensitifitasnya sangat rendah
- Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
- Polymerase Chain Reaction (PCR)
- Uji serologi
o Cold agglutinin
. Uji
f,rksasi komplemen merupakan standar untuk diagnosis
M.pneumoniae
. Micro immunofluorescence (MIF), merupakan standar diagnosis serologi
untuk C.pneumoniae
o Antigen dari urin untuk standard pemeriksaan diagnosis Legionella
Untuk membantu secara klinis gambaran perbedaan gejala klinis atipik dan tipik
dapat dilihatpada tabel 5, walaupun tidak selalu dijumpai gejala-gejala tersebut.

Tabel 5. Perbedaan gambaran klinik pneumonia atipik dan tipik


Tanda dan gejala P.atipik P.tipik
o Onset Gradual Akut
. Suhu Kurang tinggi Tinggi, menggigil
o Batuk Non produktif Produktif
'. Sputum Mukoid Purulen
Gejala lain Nyeri kepala, mialgia, sakit Jarang
tenggorokan, suara parau,
nyeri telinga
. Gejala di luar Sering Lebih jarang
paru
. Apusan Gram Flora normal atau Kokus Gram 1+1 atau o
spesifik
. Radiologis Patchy atattormal Konsolidasi lobar
. Laboratorium Leukosit normal kadang Lebih tinggi
rendah

Dikutip dari (22)

Kuman atipik yang sering menjadi penyebab cAP adalah Mycoplasma pneumoniae,
chlamidya pneumoniae dan Legionella pneumophilla. Mycoplasmq pneumoniae
sering bersamaan dengan infeksi streptococcus piogenes dan Neisseria

t2 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Inclonesia
meningitides. Untuk menegakkan diagnosis pada kuman atipik dapat dilakukan
pemeriksaan PCR dengan bahan darah, cairan sinovial, cairan serebrospinal, cairan
perikardial dan lesi di kulit sedangkan untuk Legionella dapat diperiksa dari urin

Pneumonia virus
Virus yang sering menyebabkan pneumonia adalah:
. Virus Influcnza (H5Nl, HlNl, H7N9, H3N2 dan lain lain)
o Virus Para Influenza
c Respiratory Synctitial Viru,s (RSV)
o Virus corona:
Middle Ea,st Respit ctton Syndrome Corona Virus (MEP.S CoV), Severe Acute
Resp iratory Sy ndrome (SARS)

Pasien dengan gejala Influenza Like lllness (lLI) yang terpajan dengan
daerah petemakan unggas yang terinfeksi H5Nl harus di uji untuk infeksi
H5N1 -+ Level II

Virus yang jarang ditemukan pada manusia tetapi dapat menyebabkan pneumonia
berat yaitu virus corona (SARS, MERS CoV). Virus c:orona diketahui dapat
menimbulkan kesakitan pada manusia mulai dari yang ringan sampai berat untuk
itu kenali manifestasi Severe Acute Respiratory Infection (SARD. Salah satu strain
ter-bam dari virus corona adalah MERS CoV yang banyak ditemukan pada orang
yang tinggal atau berkunjung ke daerah Timur Tengah.23

Kelainan yang mungkin ditcmukan adalah sebagai berikut:


- Demam suhu > 380 C, batuk dan sesak, ditanyakan pula riwayat bepergian dari
negara Timur Tengah l4 hari sebelum onset
- Pemeriksaan fisis sesuai dengan gambaran pneumonla
- Pada foto toraks dapat ditemukan infiltrat, konsolidasi sampai gambaran Acute
Respiratoryt Distres,s Syndrome (ARDS)
- Laboratorium: ditentukan dari pemeriksaan PCR dari swab tenggorok dan
sputum

Pedomun Diagnosis & Penatalaksanaun t3


Pneumonia Komunitas di Intlonesia
Tidak ada pengobatan spesifik untuk MERS CoV, penatalaksanaan disesuaikan
dengan klinis pasien. Diagnosis banding pneumonia virus disesuaikan dengan
tanda dan gejala yang ditemukan. Penyakit dengan gejara hampir serupa yang
sering ditemukan antara lain'. 2a
- Demam berdarah
- Infeksi paru yang disebabkan oleh virus lain, bakteri atau jamur
- Demam tifoid
- HIV dengan infeksi sekunder
- Tuberkulosis paru

Penilaian derajat keparahan penyakit


Penilaian derajat keparahan penyakit pneumonia komunitas dapat dilakukan
dengan menggunakan sistem skor menurut pneumonia Severity Index (pSr) atalu
CURB-65. Sistem skor ini dapat. mengidentifikasi apakah pasien dapat berobat
jalan atau rawat inap, dirawat di ruangan biasa atau intensif (Level I). pSI
menggunakan 20 variabel, ada riwayat penyakit dasamya serta umur mendapat
nilai yang tinggi. cuRB-65 lebih mudah cara menghitungnya karena yang dinilai
hanya 5 variabel tetapi tidak dapat langsung mengetahui penyakit dasarrrya.

Skor CURB-65 adalah penilaian terhadap setiap faktor risiko yang diukur. Sistem
skor pada CURB-65 lebih ideal digunakan untuk mengidentifikasikan pasien
dengan tingkat angka kematian tinggi. Setiap nilai faktor risiko dinilai satu. Faktor-
faktor risiko tersebut adalah:25
. c: Coryfusion yaitu tingkat kesadaran ditentukan berdasarkan uji mental
o U: Urea
o R: Respiratory rate atau frekuensi napas
o B: Blood pressure atau tekanan darah
o 65: Umur > 65 tahun

14 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Tingkat kesadaran dinilai berdasarkan Abbreviation Mental Test (Uji Mental) yang
dapat dilihatpada tabel 6.

Tabel 6. Tingkat kesadaran berdasarkan Uji Mental


Respons NiIai
Umur
Tanggal lahir
Waktu (untuk jam terdekat)
Tahun sekarang
Nama rumah sakit
Dapat mengidentifikasi dua orang (misalnya dokter, perawat)
Alamat rumah
Tanggal kemerdekaan
Nama rajal presiden
Hitune mundur (mulai dari 20 ke belakang)
Dikutip dan dimodifikasi dari (25)
Catatan:
o Ada 10 pertanyaan
o Tiap pefianyaan dijawab dengan benar mendapat nilai satu
e Jawaban yang benar nilai < 8 + confusion -+ skor 1
o Jawaban yang benarnilai > 8 + confusion -+ skor 0

Setelah didapatkan skor untuk confusion maka'kemudian dinilai skor lainnya yaitu
urea, frekuensi napas, tekanan darah dan umur. Mengingat keterbatasan
pemeriksaan BLN (B/ood Urea Nitrogen) maka digunakan pemeriksaan ureum
tetapi dengan mengkonversikan nilai ureum dengan membagi 2,14. Blla nilai urea
yang dihitung> lg.mgldL maka diberi skor I dan nilai urea < 19 mg/dl diberi
Dikutip dari ('u)
skor 0. Total skor yang didapat digunakan untuk menentukan apakah
pasien dapat berob at jalan ata:u rawat inap, dirawat di ruangan biasa atau ruangan
perawatan intensif.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 15


Pneumonia Komunitas di Indonesia
TabelT. Skor CURB-65

Confusion
. Uji mental < nilai 8 -+ skor I
. Uji mental > nilai 8 -+ skor 0
Urea
. Urea > 19 mgldl skor 1

. ljrea < 19 mg/dl skor 0


Respiratoty Rale (RR)
o RR > 30x/menit skor 1
o RR < 3Ox/menit skor 0
Blood pressure (BP)
. BP <90160 mmHg skor 1
. BP > 90160 mmHg skor 0
Umur
o Umur > 65 tahun skor 1
o Umur < 65 tahun skor 0
Dikutip dan dimodifikasi dari (25)

Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan sistem skor GURB-65


adalah sebagai berikut:
o Skor 0 1 : risiko kematian rendah, pasien dapatberobat jalan
o Skor 2 : risiko kematian sedang, dapat dipertimbangkan
untuk dirawat
o Skor > 3 : risiko kematian tinggi dan dirawat harus ditatalaksana
sebagai pneumonia berat
o Skor 4 ata:u 5 : harus dipertimbangkan perawatan intensif.2s

l6 Pedoman Diagnosis & Penataluksanaan ffi


Pneumonia Komunitos di Indonesia \ffP
Algoritme penentuan derajat ini dapat dilihat pada gambar 1.

Rawat inap

Ganbar 1. Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan sistem skor CURB-65

Dikutip dan dimodifil<asi dari (25)

Penilaian beratnya pneumonia menggunakan PSI dapat dilihat pada tabel 8.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 17


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Tabel 8. Pneumonia Severity Index (PSI)

Karakteristik pasien Nilai


Faktor demografik
o l]mur
o LakiJaki Umur (tahun)
o Perempuan Umur (tahun)-10
o Penghuni panti werda +10
Penyakit komorbid
o Keganasan +30
o Penyakit hati +20
. Penyakit jantung kongestif +10
. Penyakitserebrovaskular +10
o Penyakit ginjal +10
Pemeriksaan fisis
. Gangguan kesadaran +20
o Frekuensi napas > 30 x/menit +20
o Tekanan darah sistolik < 90 mmHg +20
. Suhu tubuh >35 C atau > 40 C +15
o Frekuensi nadi> 125 x/menit +10
Hasil laboratorium
o pH<1.35 +30
o BLIN > 10.7 mmol/L +20
o Natrium < 130 mEq/L +20
o Glukosa> 13.9mmol/L +10
o Hematokrit < 30% +10
. Tekanan 02 darah arleri < 60 mmHg +10
o Efusi pleura +10
Dikutip dari (27)
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) merekomendasikan jika menggunakan
PSI kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komunitas adalah:
l. Skor PSI lebih dari70
2. Blla skor PSI kurang dari70, pasien tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah
satu dari kriteria dibawah ini.
o Frekuensi napas > 30 kali/menit
o PaOzlFiO2 kurang dari250 mmHg
. Foto toraks menudukkan infiltrat multilobus
o Tekanan sistolik < 90 mmHg
o Tekanan diastolik < 60 mmHg
3. Pneumonia padapengguna NAPZA

18 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Total poin yang didapatkan dari PSI dapat digunakan untuk menentukan risiko,
kelas risiko, angka kematian dan jenis perawatan, sepertl yang terlihat pada tabel 9.
Tabel 9. Deraiat skor risiko PSI
Total Poin Risiko Kelas risiko Angka Perawatan
kematian
Tidak diprediksi Rendah 0.1% Rawat jalan
<70 II 0.6,% Rawat jalan
1r 90 III 2.8 o/o Rawat inap/ialan
91 r30 Sedang ]V 8.2 o/. Rawat inap
> 130 Berat 29.2 0h Rawat inap
Dikutip darl (21)

Menurut IDSA/ATS 2001 kriteria pneumonia berat bila dijumpai 'salah satu
atau lebih' kriteria di bawah ini.
Kriteria minor:u
o b-
Frekuensi napas" ? 30 kali/menit
o PaOzlFiOr'.250 mmHg
o Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
. Kesadaran menurun/disorientasi
. Uremia @LfN > 20 mgldl)
o Leukopenia" (leukosit < 4000 se1/mm3)
o Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/mm3)
o Hipotermia (suhu < 36oC)
o Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif
Kriteria mayor adalah sebagai berikut:
o Membutuhkan ventilasi mekanis
. Syok septik yang membutuhkan vasopresor

Catatart
u Kriteria lain untuk dipertimbangkan adalah hipoglikemia (pada pasien bukan diabetes)
alkoholisme akut atau gejala putus alkohol, hiponatremia, asidosis metabolik dengan
penyebab tidakjelas atau peningkatan kadar laktat, sirosis dan pengangkatan limpa.
b Membutuhkan Noninvasive Ventilalion (NIV) dapat digantikan untuk pasien dengan RR
> 30x /menit atau PaO2/FiO 2 < 250
" Sebagai hasil dari infeksi saja

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 19


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Kriteria perawatan intensif (Level II)

Pada gambar 2 dapat dilihat alur diagnosis dan tatalaksana pasien pneumonia
komunitas.

20 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks, darah rutin

Tidak tampak infiltr tt I air Infiltrat I uir bronchogram


bronchogram + gejala klinis yang menyokong diagnosis

Ditatalaksana sebagai Dievaluasi


Tentukan nilai skor CURB-65/PSI
diagnosis lain lebih laniut

Rawat jalan

Terapi empiris
Pemeriksaan
mikrobiologi

R. rawat biasa R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris Terapi


dilanjutkan kausatif

Gambar 2. Alur diagnosis dan tatalaksana pneumonia komunitas

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 21


Pneumonia Komunitss di Indonesia
PENATALAKSANAAN
Dalam mengobati pasien pneumonia sesuai dengan ATS/IDSA 2007 perlu
diperhatikan:

Pemilihan antibiotik secara empiris berdasarkan beberapa faktor, termasuk:5


. Jenis kuman yang kemungkinan besar sebagai penyebab berdasarkan pola
kuman setempat
. Telah terbukti dalam penelitian sebelumnya bahwa obat tersebut efektif.
' Faktor risiko resisten antibiotik. Pemilihan antibiotik harus mempertimbangkan
kemungkinan resisten terhadap streptococcus pneumoniae yang merupakan
penyebab utama pada CAP yurrg
-"-"rlukan perawatan.
. Faktor komorbid dapat mempengaruhi kecenderungan terhadap jenis kuman
tertentu dan menjadi faktor penyebab kegagalan pengobatan.
a. Pneumokokus resisten terhadap penisilin
o Umur lebih dari 65 tahun
o Memakai obat-obat golongan B laktam selama tiga bulan terakhir
. Pecandu alkohol
. Penyakit gangguan kekebalan
. Penyakit penyefta yang multipe
b. Bakteri enterik Gram negatif
. Penghunirumah jompo
. Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung dan paru
. Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
o Riwayat pengobatan antibiotik
b. Pseudomonas aeruginosa
. Bronkiektasis
. Pengobatan korlikosteroid > 10 mg/hari
. Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir
. Gizi kurang

22 Pedoman Diagnosis & Penatulaksanaan


Pneamonia Komunitas di Indonesia
Penatalaksanaan pneumonia komunitas dibagi menjadi :

a. Pasien rawat jalan


. Pengobatan suportif/simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
o Pemberian antibiotik harus diberikan sesegera mungkin
b. Pasien rawat inap di ruang rawat biasa
. Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
. Pengobatan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin
c. Pasien rawat inap di ruang rawat intensif
o Pengobatan suporlif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
o Pengobatan antibiotik diberikan sesegera mungkin
o Bila ada indikasi pasien dipasang ventilasi mekanis

Pemberian antibiotik dievaluasi secara klinis dalam 72 jampertama.a


. Jika didapatkan perbaikan klinis terapi dapat dilanjutkan,
o Jika perburukan maka antibiotik harus diganti sesuai hasil biakan atau pedoman
emplns

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 23


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Pasien pneumonia berat yang datang ke IGD diobservasi tingkat kegawatannya,
bila dapat distabilkan maka pasien dirawat inap di ruang rawat biasa bila teq'adi
respiratory distress maka pasien dirawat di ruang raw,at intensif. Pada tabel 10
dapat dilihat petunjuk terapi empiris untuk pneumonia komunitas menurut pDpl.

Tabel 10. Petunjuk terapi empiris untuk pneumonia komunitas menurut pDpI
r Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian antibiotik 3
bulat sebelumnya
-Golongan B laktam atau p laktarn ditambah anti B laktarnase
ATAU
- Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin)
. Pasicn dengan konolbid atar.l mempunyai riwayat pen-rakaian antibitotik 3
br-Llan sebelumnya.
- Fluorokuinolon rcspirasi (lcvofloksasin 7-50 mg, moksifloksasin)
ATAU
- Golongan p lal<tam ditambah anti B laktamasc
ATAI]
- laktam ditambah makrolid
B
Rawat Fluorokuinolon respirasi levofloksasin 750 nrg, moksifl oksasin)
ICU ATAU
o 0 laktarr ditambah makrolid
Ruang rawat Tta;k l'aktor risiko inlcksi p.rcrrtlurrrtrnas:
Intensil' r 'lcla
p laktam (sefotaksinr, seftriakson atau ampisilin sulbaktam) ditambah
makrolid baru atau fluorokuinolon respilasi intravena (lV
Pertimbangan Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
kh usus . Antipncumokokal, antipseudomonas p laktam (piperacilin-tazobal<tam,
sefepime, imipenem atau mcropenem) ditambah levofloksasin 750 mg
ATAU
p laktam seperti tersebut diatas clitambah aminoglikosida dan azitromisin
ATAU
o p laktam scpcrli tersebr,rt diatas ditar-nbah anrinoglikosida dan
antipncumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi penisilin, [-]
laktam diganti dengan aztreonam)
Bila curiga discltai infcksi MRSA
o Tambahkan vankomisin atau linezolid
Catatan:
o Pola kuman setempat menjadi dasar pemilihan antibiotik
o Bila dengan pengobatan secara ernpilis tidak ada perbaikan/memburuk maka pcngobatan
disesuaikan dengan bakteri penyebab dan uji scnsitivitas
r Bila pengobatan secara empiris mcmberikan respons yang baik walaupun hasil uji sensIIr!lLrs
tidak sesui . mal<a terapi antibiotik ditanjutkan dengan evaluasi klinis

24 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Inclonesia
Pengobatan pneumonia atipikrs''6'21
Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia termasuk
pneumonia atipik. Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
)V[.pnewnoniae, C"pneumoniae dan Legionella adalah golongan:
Makrolid baru : azitromisin, klaritromisin, roksitromisin
Fl"rorokuinolon respirasi : levofloksasin, moksifloksasin

Pengobatan pneumonia virus


Untuk pasien terinfeksi virus Tnfluenza (H5Nl, HlNl, H7N9, H3N2) antiviral
dibcrikan secepat mungkin (48 jam pertama):24
o Dewasa atau anak > l3 tahun oseltamivir 2x7 5 mg per hari selarna 5 hari.
o Anak > I tahun dosis oseltamivir 2 mg/kg BB, 2 kali sehari selama 5 hari.
o Dosis oseltamivir dapat diberikan sesuai dengan berat badan dapat dilihat pada
tabel 1 l.

Tabel I 1. Dosis oseltamivir


Berat badan Dosis
> 40 l<g 75 mg2xlhal
>23 40kg 60 rrg 2xlhari
;, 15 23 kg .45 mg 2xlhari
< 15 kg 30 rng 2 x/hari
Dikutip dari (24)

'I'erapi sulih (srritch therapy)

Masa perawatan di rumah sal<it scbaiknya dipersingkat dengan perubahan obat


suntij< kc oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini untuk mengurangi biaya
pcrawatan dan menccgah infeksi nosokomial.

Pasien dengan infeksi H5Nl (suspek, probabel, korrrirmasi) harus diberikan


oseltamivir + Level II.
Pada H5Nl tersebut antibiotika ciiuerikan jika terjadi pneumonia bakteri
sekunder, yang banyak disebabkan oleh ,S. pneumoniae, S. awreus -+ Level IIi

l'edoman Diagnosis & Penatalaksanaan 25


Pnewnonia Komunitas di Indonesia
Sulih terapi (Switch Therapy)
Perubahan obat suntik ke oral harus memperhatikan ketersediaan antibiotik yang
diberikan secara iv dan antibiotik oral yang efektifitasnya mampu mengimbangi
efektiviti antibiotik iv yang telah digunakan. Perubahan ini dapat diberikan secara
sequential (obat sama, potensi sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan
step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah).28
r Contoh terapi sekuensial: levofloksasin, moksifloksasin
o Contoh switch over: seftasidim IV ke siprofloksasin oral
o Contoh step down'. amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim IV ke cefiksim oral.
obat suntik dapat diberikan 2-3 hari, paling aman 3 hari, kemudian pada hari ke-4
diganti obat oral dan pasien dapat berobat jalan. (Level II).2e Pada pasien yang
dirawat di ruangan pemberian intravena dapat di sulih terapi ke oral setelah 3 hari
dan pasien di ICU dapat diberikan sulih terapi ke oral setelah 7 hal.a

Kriteria untuk perubahan obat suntik ke oral pada pneumonia komunitas:a


o Hemodinamik stabil
o Gejala klinis membaik
o Dapat minum obat oral
. Fungsi gastrointestinal normal
Kriteria klinis stabil:
. Suhu < 37,8 oC
. Frekuensi nadi < l0Ox/menit
o Frekuensi napas < 24 xlmenit
o Tekanan darah sistolik > 90 mmHg
o Saturasi oksigen arteri > 90 oA atau POz > 60 mmHg

26 Pedoman Diagnosis & Penatalqksanaan


Pneumonia Komunilas di Indonesia
Tabel 12. Pemilihan antibiotik untuk sulih terapi pada pneumonia komunitas
Obat oral vans dianiurkan Pilihan lain
Colonsan obat Antibiotik Bioavailabili(i 7o Antibiotik Bioavailabiliti %o

Fluorokuinolon
Siprofloksasin Siprofloksasin 70-80 Fluorokuinolon G2 >88
Levofloksasin Levofloksasin 99 Fluorokuinolon G3 >88

p-Laktam Ampisilin 3 0-55 p laktam+makrolid variabel


Ampisilin Amoksisilin t4-92
Penisilin V 70 80
Amo ksi si in/ klai,ul anat
I 14 -92
Sefuroksim Sefuroksim 31 -52 Sefaklor >90
Sefprozil >95
Seladroksil >90
Amoksisilin/ klai,ulanat 74 -92
Fluorokuinolon G2 atau G3 >88
TMP/SMZ >90
Fluorokuinolon G3 >88

Sefiksim 40 60
Seftriakson Sefuroksim 31 -52 Sefodoksim 50
Sefotaksim Seftibutin t0 90

Seftazidim, Sef'uroksim 31 52 Fluorokuinolon G4 >88


imipenem, atau
Piperasilin/
Tazobaktam

Makrolid
Eritromisin Eritromisin variabel Klaritromisin -50
Azitromisin Azitromisin -31 Fluorokuinolon G3 >88
Doksisiklin 60-90
Tetrasiklin
Doksisiklin Doksisiklin 60 90 Makrolid Variabel
Fluorokuinolon G3 >88
Linkomisin
Klindamisin Klindamisin 90 Metronidazol + pJaktam Variabel
Pluorokuinolon G4 >88
Sulfonamid
TMP/SMZ TMP/SMZ 70 100 p-laktam Variabel
fluorokuinolon G2 >88
Dikutip dari (30)

Pedoman Diagnosis & Penatqlaksanaan 27


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Lama pengobatan

Lama pemberian antibiotik (ivloral) minimal 5 hari dan tidak demam 48-72 jam.
Sebelum terapi dihentikan pasien dalam keadaan sebagai berikut:s
o Tidak memerlukan suplemen oksigen (kecuali untuk penyakit dasarnya)
o Tidak lebih dari satu tanda-tanda ketidakstabilan klinis seperti:
o Frekuensi nadi > 100 x/menit
o Frekuensi napas > 24 xlmenit
o Tekanan darah sistolik: 90 mmHg
Lama pengobatan pada umumnya 7-10 hari pada pasien yang menunjukkan
respons dalam 72 jam perlama. Lama pemberian antibiotik dapat diperpanjang
bila:s
. Terapi awal tidak efektif tgrhadap kuman penyebab
o Terdapat infeksi ekstraparu (meningitis atau endokarditis)
o Kuman penyebab adalah P. aeruginosa, .s. aureus, Legioneila spp atau
disebabkan kuman yang tidak umum seperti Burkholderia pseudomallei, jamtr
o Necrotizing pneumonia, empiema atau abses

Lama pengobatan pasien seperli ini sebaiknya bersifat individual berdasarkan


respons pengobatan dan komorbid. Pada pneumonia yang disebabkan oleh MRSA
tanpa infeksi di organ lainnya lama pengobatan beryariasi antaru J-21 hari
tergantung luasnya infeksi.
Pasien sering diberikan antibiotik lebih lama dari pada seharusnya, sehingga
diperlukan panduan (antimicrobial stewardslzp) untuk dapat membantu mem-
perpendek lama pengobatan dan mempersempit spektrum antibiotik.

28 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
PENATALAKSANAAN LAINNYA YANG PERLU
DIPERTTMBANGKAN4
o Hipotensi
Pemberian kortikosteroid pada kondisi hipotensi diserlai pemantauan ketat
kadar gula darah.
o Hipoksemia atau distres pernapasan
Dianjurkan penggunaa Noninvansive Ventilatioz (NIV). Pada pasien PPOK
akan lebih cenderung bermanfaat. Penggunaan NIV tidak bermanfaat pada
pasien dengan ARDS dan pneumonia bilateral serta pneumonia dengan
hipoksemia berat (PaO2lFiOz ratio < 150).
. Pemakaian ventilasi mekants
Sebaiknya diberikan volume tidal rendah (Low-tidal-volume ventilation; 6 cm3l
kg BB ideal) yaitu pada pneumonia bilateral atau ARDS (Level I).

Pedoman Diagnosis & Penatslaksanaan 29


Pneumonia Komunitas di Indonesia
EVALUASI PASIEN PNEUMONIA YANG TIDAK
RESPONS
Sebagian besar pasien pneumonia komunitas menunjukkan perbaikan klinis dalam
72 jam pertama setelah pemberian antibiotik awal. Meskipun demikian
diperkirakan 6-15 % pasien pneumonia komunitas yang dirawat tidak menunjukkan
respons dalam jangka waktu tersebut, dan tingkat kegagalan mencapai 40o/o pada
pasien yang langsung dirawat di ICU. Jika setelah diberikan pengobatan secara
empiris selama 24 72 jam tidak ada perbaikan, harus ditinjau kembali
diagnosisnya, faktor-faktor pasien, obat-obat yang telah diberikan dan bakteri
penyebabnya, seperti dapat dilihat pada gambar 3.

Pasien yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan

Salah diagnosis Diagnosis sudah benar

Gagal jantung
Emboli
Keganasan
Sarkoidosis
Faktor pasien Faktor patogen
Reaksi obat
Perdarahan
Kelainan lokal Salah memilih Kuman-resisten
(sumbatan oleh obat terhadap obat
benda asing) Salah dosis/ Bakteri patogen
Respons cara pemberian yang lain
paslenyang obat Mikobakteria
tidak adekuat a Komplikasi atau nokardia
Komplikasi o Reaksi obat Nonbakterial
-super infeksi fiamur atau
paru virus)
-emprema

Gambar 3. Pasien yang tidak respons dengan pengobatan empiris


yang telah diberikan
Dikutip dari (27)

30 Pedoman Diug nosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesiu
Pasien yang tidak respons dengan pegobatan empiris yang telah diberikan dapat
disebabkan:

1. Salah diagnosis (bukan infeksi atau tidak ada komponen infeksi pada penyakit
dasarnya) misalnya gagal jantung, emboli, keganasan, sarkoidosis, pneumonitis
radiasi reaksi obat pada paru, vaskulitis, ARDS , perdarahan pulmonal, penyakit
paru inflamasi

2. Diagnosis sudah benar, tetapi pasien tidak respons pada pengobatan, hal ini
dapat disebabkan:
. Faktor pasien
Lesi lokal misal obstruksi lokal akibat benda asing atau keganasan. Empiema
jarang terjadi tetapi sangat penting sebagai penyebab tidak responsnya
pengobatan. Penyebab lainnya yaitu pemberian cairan yang berlebihan,
superinfeksi pulmonal atau sepsis akibat pemakaian alat-alat intravena atau
komplikasi medis pasien akibat perawatan.
. Faktor obat
Jika penyebab yang tepat sudah ditemukan tetapi pasien tidak respons
terhadap pengobatan, maka klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan
kesalahan pada faktor obat; ketidaktepatan regimen, dosis, malabsorbsi,
interaksi obat yang akan menurunkan level antibiotik atau faktor-faktor yang
memungkinkan perubahan transpor antibiotik ke tempat infeksi. Demam
akibat obat atau efek samping lain yang mungkin akan mengaburkan
respons kesuksesan terapi.

o Faktor patogen
Kuman penyebab mungkin dapat diidentifikasi dengan tepat tetapi terdapat
kemungkinan resisten terhadap antibiotika yang diberikan. Contohnya
pneumokokus resisten penisilin, MRSA, Gram negatif multiresisten. Banyaknya
variasi dari kuman patogen (M. Tb, jamur, virus dan lain-lain) mungkin tidak
dapat diidentifikasi dan tidak memberikan respons terhadap penggunaan
paduan antibiotik empirik yang direkomendasikan. Pada beberapa kasus
patogen ini atau kuman lain mungkin merupakan patogen penyerla.

Pedoman Diagnosis & Penqtalaksanoan 31


Pneumonia Komunitus di Indonesia
Dua kelompok penyebab pasien pneumonia komunitas yang tidak respons: *
. Pneumonia progresif atau mengalami perburukan klinis yang membutuhkan
ventilasi mekanis dan atau syok septik yang terjadi dalam 72 jam pertama.
Perburukan setelah 72 jam pertama sering disebabkan oleh komplikasi,
progresif dari penyakit dasar atau superinfeksi dengan infeksi nosokomial.
Banyak pasien yang akhirnya membutuhkan perawatan di ICU setelah
perburukan di ruang rawat non ICU.
. Pneumonia persisten adalah bila tidak terdapat perbaikan klinis atau keter-
lambatan perbaikan klinis dalam 72 jampertama setelah pemberian antibiotik.

Penyebab tersering kegagalan pengobatan adalah faktor pemicu, bukan


ketidaktepatan pemilihan antibiotik. Faktor pasien ini meliputi beratnya penyakit,
keganasan, pneumonia aspirasi dan penyakit saraf, sementara kurang respons
terhadap antibiotik awal mungkin disebabkan oleh kuman yang resisten, kurnan
yang jarang ditemukan (legionela, virus, jamur termasuk pneumocystis jeroveci, M.
tuberkulosis) atau komplikasi pneumonia seperli obstruksi pasca pneumonia, abses,
empiema atau superinfeksi nosokomial. Berbagai keadaan spesifik yang mungkin
menyebabkan tidak responsnya pasien terhadap pengobatan dapat dilihat pada tabel
13 di bawah ini. Klasifikasi ini dapat membantu klinisi untuk mendiagnosis secara
sistematis penyebab pasien pneumonia komunitas yang tidak respons terhadap
pengobatan.

32 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Tabel 13. Pola dan tipe penyebab pneumonia komunitas yang tidak respons

Gagal untuk terjadi perbaikan


o Pada keadaan dini (72jam setelah diobati)
* Respons normal
o Keterlambatan
* Kurnan resisten
- Kuman yang tidak terjangkau oleh antibiotik
- Tidak sesuai dengan hasil uji sensitifitas
* Efusi parapneumoni / empiema
* Superinfeksi nosokomial
- Pneumonia nosokornial
- Ekstra paru
* Bukan inf'eksi
- Komplikasi pneumonia (bronchiolitis obliterans organizing pneurnonia:BOOP)
- Salah diagnosis (edema paru, gagal jantung, vaskulitis)
- Panas akibat obat
Perburukan atau progresif
. Pada keadaan dini (72 iam setelah diobati)
* Berat penyakit saat datang
* Kuman resisten
- Kuman yang tidak terjangkau oleh antibiotik
- Tidak sesuai dengan hasil uji sensitifitas
*Penyebaran inleksi
- Empiema/ parapneumoni
- Endokarditis , meningitis, artritis
* Diagnosis tidak akurat
- Emboli paru , aspirasi, ARDS
- Vaskulitis (systemic lupus erythematosis)
Keterlambatan
* Superinfeksi nosokomial
- Pneumonia nosokomial
- Ekstra paru
* Eksaserbasi dari penyakit komorbid
* Terjadi penyakit non infeksi
- Emboli paru
- Infark miokard
- Gagal ginjal
Dikutip dari (4)

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 33


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Penatalaksanaan pasien pneumonia komunitas yang tidak respons

Beberapa hal yang harus dilakukan pada pasien yang tidak respons:o
o Pindahkan pasien ke pelayanan rujukan yang lebih tinggi
o Lakukan pemeriksaan ulang untuk diagnosis, bila perlu dilakukan prosedur
invasif
o Berikan eskalasi antibiotik

Beberapa tindakan yang dapat dilakukan selain pemeriksaan ulang mikrobiologi


adalah CT Scan, bronkoskopi dan pungsi pleura atau pemasangan selang dada.

34 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitus di Indonesia
PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor pasien, bakteri
penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik
dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada pasien yang dirawat.
Angka kematian pasien pneumonia komunitas kurang dari 5o/o pada pasien rawat
jalan dan 20o/o pada pasien rawat inap. Penentuan progonosis menurut IDSA dan
British Thoracic Society (BTS) dapat dilihat pada tabel 14.25

Tabel 14. Angka kematian berdasarkan derajat beratnya penyakit

CURB - 65 PSI

Total Skor Skor 2 Skor Tidak Skor Skor Skor Skor


>2 diprediksi
Skor 0-1 <70 ]t- 91- > 130
90 130

Tingkat Grup I Grup II G*p Klas I Klas Klas Klas Klas


keparahan III II
l II IVV
Kelas Rendah Sedang Berat Risiko rendah Sedang Berat
risiko

Angka 15% 9.2% 22% 0.t% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2%


kematian

Dikutip dari (25) dan(27)

Data dari beberapa rumah sakit di Indonesia menunjukkan angka kematian


pneumonia yang dirawat belariasi, seperti terlihat pada tabel 15.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 35


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Tabel 15. Angka kematian pasien pneumonia komunitas yang di rawat inap
tahtn2012 pada beberapa Rumah sakit di Indonesia

RS Adam Malik 406 36 8,8

RS DR M Jamil 94 6 6,2

RSUP Persahabatan ttl 24 20,5

RSUD Moewardi 158 23 14,5

RSUD Saitul Anwar 434 54 8

RSUD Dr Soetomo 477 46 9,6

Sumber data (11)

36 Pedoman Diugnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
PENCEGAHAN
Beberapa langkah pencegahan yang dapat dilakukan pada pneumonia komunitas
adalah sebagai berikut:a'24'3 t
a. Vaksinasi (vaksin pneumokok dan vaksin influenza) walaupun masih perlu
penelitian lebih lanjut tentang efcktivitasnya.
b. Berhenti merokok
c. Menjaga kebersihan tangan, penggunaan masker, mencrapkan etil<a batuk
d. Mencrapkan kewaspadaan standar dan isolasi pada kasus khusus
Rel<omendasi jadwal imunisasi pada orang dewasa untuk pencegahan pneumonia
dapat dilihat pada tabel 16 dr bawah ini:

Tabel 16. Rekomcndasi jadwal imunisasi dewasa

Umur 19-44 tahun 45-49 tahun 50-64 tahun 65+ tahun


Vaksin
Influenza Tahunan, bagi yang Setiap tahun
berisiko/m enginginkan imunitas
Pneumokok l-2 dosis pada individu berisiko 1-2 dosis

ikutip dari (31)


r . vaksinasi influenza
o Vaksinasi influenza di lal<ukan setiap tahun bagi orang dewasa dengan umur
> 50 tahun; penghuni rurnah jompo dan penghuni fasilitas-fasilitas lain
dalam wal<tu lama (misalnya biara, asrama dsb); penyakit paru kronik, orang
muda dengan pcnyakit jantung, penyakit metabolisme (termasuk diabetes),
disfungsi ginjal, hemoglobinopati atau immunosupresi, HIV, untuk anggota
rumah tangga, perawat dan petugas-petugas kesehatan. Vaksin ini dianjurkan
untuk calon jemaah haji karena risiko paparan tinggi.3r
o Efektifitas: BB 89%
Penelitian oleh Ikhsan M dkk menunjukkan bahwa kelompok pelcerja yang
tidak divaksinasi mengalarni kejadianlLl 2,2 kali lebih besar daripada yang
mendapat vaksinasi, walaupun hal ini tidak berbeda bermakna.32
. Cara pemberian: suntikan intrarnuskular (lM)

Pedomon Diagnosis & Pen ataluksunuan 37


Pneumonia Komunitas tli I ndottcsiu
2. Vaksinasi pneumokok
Menurut wHo indikasi utama penggunaan vaksin pneumokok polisakarida
adalah:33
o Perlindungan terhadap orang tua sehat khususnya yang tinggal di rumah
jompo
o Pasien gagal organ kronik
o Imunodefisiensi
o Pencegahan infeksi berulang pada pasien yang pernah terinfeksi pneumokok
o Anak-anak kelompok risiko tinggi misalnya yang dilakukan splenektomi dan
anemia sickle cell
o Cara pemberian: suntikan IM atau subkutan (SC)

38 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
l. The American Heritage. Dictionary of the English Language,4'h Ed.2000.Houghton
Mifflin Company.
Mayo Clinic. Dehnition of Pneumonia diunduh dari
pada tanggal 6 Jarrtrai 2014.
J Mosby's Medical Dictionary, edition. Elsevier. 2009.
Sth
4 Mandell LA, Wunderink RG, Alzueto A, Bartleft ZG, Campbell D, Dean NC et. al.
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines
on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious
Diseases. 2007;44 32 521 -72.
5 File TM, Bartlett JG, Thomer A. Treatrnent of communi[z-acquired pneumonia in adults
who require hospitalization 2013, diunduh dari htF://www.uptodate.com/contents/
pada
tanggal 10 Oktober 2013.
6. Welte T, K<ihnlein T. Global and local epidemiology community- acquired pneumonia: the
experience of the CAPNETZ Network. Respir Crit Care Med. 2009;30 (2):127-35.
1. Wiemken TL, Peyrani P, Ramirez JA. Global changes in the epidemiology of
community-acquired pneumonia. Respir Crit Care Med.2012 ;33:213-9-
8 Hoare Z, Lim WS. Pneumonia: update on diagnosis and Management. BMJ 2006;332
(7 549):1017 -9.
9. Miyashita N, Fukano H, Mouri K, Fukuda M, Yoshida K, Kobashi Y, et al.
Community-acquired pneumonia in Japan: aprospective ambulatory and hospitalized
patient study. Joumal of Medical Microbiology.2005; 54 :395400.
10. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Deparlemen Kesehatan RI. Data
sentinel Severe Acute Respiratory InJbction (SARI) 2010.
I l. Laporan data rawat inap, rawat jalan, angka kematian pneumonia komunitas tahun
2012 dari RSUP Adam Malik, RSUP M Jamil, RSUD Moewardi, RSUP Persahabatan,
RSUD Dr Syaiful Anwar dan RSUD Dr Soetomo.
t2. Laporan pola kuman pneumonia komunitas tahun 2012 dari RSUP Adam Malik,
RSUP M Jamil, RSUD Moewardi, RSUP Persahabatan, RSUD Dr Syaiful Anwar dan
RSUD Dr Soetomo.
13. Hui D, LiaoH, Udompanich V, ll/uttalif Z, Roa C, Mangunnegoro H et al. A
multicentre surveillance study on the characteristics, bactcrial actiologies and in vitro
antibiotic susceptibilities in patients with acute exacerbations of chronic bronchitis.
Respirology 2077; 16: 532-539.
14. SMF Mikrobiologi Klinik FK Universitas Airlangga RSUD Dr Soetomo. Pedoman
pemeriksaan mikrob ilo gi klinik. Surab ay a 20 1 2.

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 39


Pneumonia Komunitas di Indonesia
15 Torres A, Menendez R, wunderink R . Pyiogenic Bacterial pneumonia and rung
Abscess. In Texbook of Respiarlory Medicine. Mur-ray and Nadel'S eds, 5'h
Philadelphia, Saunders Elsever 2010. P : 699- 113.
16. Niederman MS. community Acquired Pneumonia. Tn Respiratory Infections.
Niedeman MS Sarosi JG, Glassroth eds, 2 nd . philadelphia, Lippincott williams &
Wilkins 2001. p : 181-95
17. Guidelines for the management of hospitalized adults patients with pneumonia in the
Asia Pacific Region. 2'd Concensus Workshop. Phuket, Thailand 1998.
l8 American thoracic society. Guidelines for management of adults with community-
acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and
prevention. Am J Respir Crit.Care Med 2001; 163: 1130-54.
l9 Seligman R, Ramos-Lima LF, Oliveira VA, Sanvicente C, pacheco EF, Rosa KD.
Review biomarkers in community -acquired pneumonia; a state of the art review.
Clinics 20t2; 67 ( I 1) I 321-5
20 Crain CM, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Meidinger D, Huber pR et al.
Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in community Acquied pneumonia.
Am J Resp Crit CareMed 2006 ;174:84-93.
2t Cunha BA. The a[pical ppeumonias: clinical diagnosis and imporlance. Clin Microbiol
Infect. 2006 ;12 Suppl 3:12-24
22 Mangunnegoro H. Pneumonia atipik, masalah dan penatalaksanaannya. Simposium
konsep baru. dalam terapi antibiotik, Program Pendidikan Ilmu Kedokteran
Berkelanjutan FKUI, Jakarla 1995.
^/-7 WHO. Interim guidance. Clinical management of severe acute respiratory infections
when novel coronavirus is suspected: What to do and what not to do. 2013.
24 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanan flu burung di rumah sakit. Direktorat
Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2010.
25 British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults. Guideline Groupps. Guideline for the Management of community
acquired pneumonia in adults : up date 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iiil iii55.
26 Adyaksanti D. Perbandingan skor modifikasi Pneumonia severity Index (ps\ dan skor
modifikasi Confusion Blood Urea Nitrogen Respiratory Rate Blood pressure-Age 65
(cuRB-65) sebagai predictor mortalitas 30 hari pada pasien pneumonia komunitas.
Tesis Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, FKUI Jakarla tahun
2013.
21 Barlett JG, Dowell SF, Mondell LA, File TM, Mushor DM, Fine MJ. practice
guidelines for management community-acquired pneumonia in adults. Clin infect Dis
2000;31:341-82.
28 Cassiere HA. Antibiotic Therapy in Community Acquired Pneumonia: Switch and
step down therapy. Medscape Pulmonary Medicine. 1988;2(3): l-14.

40 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
29 Mangunnegoro H, Soeharno W, Rusli A. Early switch therapy from intarvenous to
oral levofloksasin versus intravenous ceftriaxone to oral cefuroxime axetil in the
treatment of moderate to severe community acquired pneumonia. Penetration Annual
Issue 2004:29-35.
30. McEvoy GK, Miller J, Snow EK, Welsh OH, Litvak K, Dewey DR, et al. AHFS Drug
lnforrration 2003. Bethesda, Maryland, USA: American Society of Health System
Pharmacists; 2003.
31 Sundaru H. Rekomendasi jadwal imunisasi pada orang dewasa. Dalam Djauzi S,
Sundaru H, eds. Imunisasi Dewasa. Balai Penerbit FKUI, Jakarla 2003. p.145-50.
32 Iksan M, Jusuf A, Kusumosutoyo D, Muhafril E, Ibrahim. YB. Study of the
effectivenes and cost benefit of influenza vaccination of working age adults in
occupational setting (Laporan Penelitian, 2005).
-) -) WHO position paper. Pneumokokkal Vaccines. Weekly Epidemiological Record,
1999,74:177 -83.
34 The Philippine Society for Microbiology and Infectious Disease, Philippine College of
Chest Physicians, Philippine Academy of Family Physicians, Philippine College of
Radiology. Philippine Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis, Empiric
Management, and Prevention of Community-acquired Pneumonia (CAP) in
Immunocompetent Adults 2010 Update. 2010.
35 MiyashitaN , Matsushima T, Oka M. The JRS Guidelines for the Management of
Community-acquired Pneumonia in Adults: An Update and New Recommendations.
The Japanese Society of Intemal Medicine 2006. Diunduh dari
. pada tanggal 12 Desember 2013.
36 Infectious Diseases Society of Taiwan; Taiwan Society of Pulmonary and Critical
Medicine, Medical Foundation in Memory of Dr. Deh-Lin Cheng, Foundation of
Professor Wei-Chuan Hsieh for Infectious Diseases Research and Education, CY
Lee's Research Foundation for Pediatric Infectious Diseases and Vaccines. Guidelines
of antimicrobial theraphy of pneumonia in adults in Taiwan revised 2006. J Microbial.
Immunol Infect 2001 ; 40 : 219-83.
31 Honor bunsi S. ed. Guidelines for the treatment of community acquired Pneumonia in
Thailand (for adults). Thoracic Sociefz of Thailand.2001. Diunduh dari
pada tanggal 26 November 2013.
38 Faisal F, Burhan E, Widyaningsih W. Penilaian respons pengobatan empiris pada pasien
rawat inap dengan pneumonia komunitas dan pola resistensi kuman di RSUP
Persahabatan. Tesis Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, FKUI
Jakarla tahun 201 3.

Pecloman Diagnosis & Penatalaksanaan 4t


Pneumonia Komunitas di lndon.esia
Lampiran I
Antibotik empiris yang direkomendasikan ATS/IDSA 2007
Pcngobatan rawatjalan
Sebelumnya sehat atau tidak o Makrolid (rekomendasi kuat, bukti level I) ATAU
memiliki riwayat penggunaan o Doksisiklin (rekomendasi lemah, bukti lcvcl III)
antibiotik sebclurrnya dalam 3
bulan terakhir
M emilil<i komorbid (penyakit Fluorokui nolon rcspi rasi: moksifl oksasin,
j antung/paru/hati/ginjal kronik; gemifloksasin atau levofloksasin 750 mg
diabetes mellitus, alkohol ik, kega- (rekomendasi kuat, bukti level l) ATAU
nasan, asplcnia, keadaaan Bcta-laktam + makrolid (rekomendasi kuat, bukti
imunosupresi atau menggunakan lcvel l)
obat imunosupt'esi; riwayat
pengglrnaan antibiotik dalam 3
bulan terakhir)
Pengobatan rawat inap
Bukan perawatan intensif (Non Fluorokuinolon respirasi (rckomendasi kuat, bukti
ICU) lcvel t) AIAU
Beta-laktam + makrolid (rckomendasi kuat. bukti
lcvel l)
Pcrawatan ICU Beta-l aktam (sefotaksim, seft ri akson atau ampisil in -
sulbaktanr) r
azitronrisin (bukti level lI) ATAU
Fluorokuinolon respirasi (rekomendasi kuat. bukti
levcl I)
Untuk pasicn alergi pcnisilin, dapat diberikan
fluorokunolon respirasi dan aztreonam
Pcrhatian khusr"rs
Jil<a dicuri gai penyebabnya Beta-laktam, antipneumokokal-antipseudomonas
pseudomonas (piperacilin-tazobaktam, sefepime, imipcnem atau
meropencm) + siprofloksasin atau levofloksasin 750
mg ATAU
Beta-laktam, antipneumokokal-antipseudomonas t
aminoglikosida + azitromisin ATAU
o Beta-laktam,antipneumokokal-antipseudomonasf
aminog I il<osida + fl uorok r-rinolon antipncumokokal

Jika penycbabnya MRSA DITAMBAHKAN vankomisin atau linezolid

42 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Inclonesia
Lampiran 2

Pedoman antibiotika pada pneumonia komunitas di beberapa negara Asia

RAWAT.IALAN

FILTPTNA (2010) : - Riwayat sehat ; amoksisilin atau jika curiga atipik


makrolid baru
- Dengan penyakit komormobid stabil : p laktam
kombinasi penghamabat p Laktamase atau
sefalosorin G 2 oral + makrolid luas alternatif
sefalosporin G 3 oral + makrolid baru

- Diduga bakteri amoksisilin, penilisin + penghambat


B laktamase
- Diduga bakteri atipik: makrolid; tetrasiklin
- Bakteri pneumokokus: amoksisilin dosis tinggi
TATWAN (2006) : Penisilin, untuk atipik: eritromisin , makrolid baru atau
kombinasi, tetrasikilin . Pilihan lain: ampisilin
sulbaktam, amoksisilin klavulanat, sefalosporin G2,
flurokuinolon generasi baru, telitromisin

THATLAND (2001): - Tanpa kelainan kardiovaskuler dan tak ada faktor


modifikasi : makrolid (eritromisin, roksitromisin,
klaritrornisin, azitromi sin). Dosisiklin un tuk virus
H.inJluenzae

- Ada kelainan kardiovaskuler + faktor


modifikasi : beta laktam oral ( arnoksisilin
dosis tinggi, amoksisilin /klavulanat,
ampisilin sulbaktam sefuroksim)
+ makrolid (atau doksisilin ) Atau
fluorokuinolon anti S pneumoniae

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 43


Pneumonia Komunitas di Intlonesia
RAWAT INAP

NON ICU

FILIPINA (2010) : Non antipseudomonal p laktam IV (sefalosporin atau


karbapenern) + makrolid baru
ATAU
Non antipseudomonal p laktam IV (sefalosporin atau
karbapenem) * kuinolon respirasi
JEPANG (2006) : - Diduga bakteri pneumonia : penilisin IV, sefalosporin IV
- Diduga bakteri atipik: makrolid IV, minosiklin IV
- Diduga bakteri pneumokokus : penisilin IV, sefalosporin
IV, karbapenem IV

TAIWAN (2006) : Penisilin, sefalosporin G 2. Pilihan lain: ampisilin sulbaktam,


amoksisilin klavulanat, efiapenem, flurokuinolon generasi
baru, telitrominisn
Untuk kuman atipik : eritromisin, makrolid baru atau
kombinasi, tetrasiklin

THAILAND(20O1) Tanpa kelainan kardiovaskuler dan tak ada faktor modifikasi :


Makrolid atau B laktam IV (amoksisilin/klavulanat,
ampisilin/sulbaktam ) + doksisiklin oral (atau makrolid ) atau
fluorokuinolon anti S pneumonia . Seftasidim IV + trimoksasol
hanya untuk suspek B. pseudomalle

Ada kelainan kardiovaskuler t faktor modifikasi :


beta laktam lV (ampsilin/sulbaktam, amoksisilin/kiavulanat,
sefotaksim,
seftriakson ) + makrolid ( atau doksisiklin ) atau fluorokuinolon
anti S pneumonia IY atau seftasidim IV + trimoksasol hanya
untuk suspek B. pseudomalle

ICU

FILIPINA (201 0) : Tak ada risiko pseudomonas ; non antipseudomonal p laktam


IV (sefalosporin atau karbapenem) + makrolid baru IV atau
kuinolon respirasi IV

44 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Dengan risiko pseudomonas; anti pneuomokokal
antipsedomonas p laktam IV (sefalosporin atau karbapenem) +
makrolid baru IV + aminoglikosid
ATAU
anti pneuomokokkal antipsedomonas B laktam IV
(sefalosporin atau karbapenem) + 5iplslloksasin/ levofl oksasin
(dosis tinggi IV)

TEPANG (2006) Karbapemen IV + kuinolon baru IV atau makrolid IV ,


minosiklin IV

TAIWAN (2006) : Sefalosporin G 3 atau ureidopenisilin + aminoglikosid + eritromisin


atau makrolid baru Pilihan lain: tikarsilin klavulanat, pipersalin
tazobaktam, sefalosporin G 4 + aminoglikosid t eritromisin
atau makrolid. flurokuinolon

THATLAND(2001): Tak ada risiko pseudomonas ;


Beta laktam IV (sefotaksim, seftriakson) + Makrolid IV atau
beta laktam lV (sefotaksim, seftriakson) * fluorokuinolon anti S
pneumonia IV atau seftasidim IV + trimoksasol hanya untuk
suspek B. pseudomalle

Dengan risiko pseudomonas ;


Beta laktam antipseudomonal IV'
(imip enem, meropenem, pip eras illin/t azob aktam,
sefoperason/sulbaktam) + kuinolon anti pseudomonal IV atau p
laktam antipseudomonal IV (imipenem, meropenem,
piperasillin/tazobaktam, sefoperazon/sulbaktam) +
aminoglikosid + kuinolon non pseudomonal IV (atau makrolid)

Sumber dari (34-371

Pedomqn Diagnosis & Penatalaksanaan 45


Pneumonia Komunitas di lndonesia
Lampiran 3

Pola kuman dari dahak pasien pneumonia komunitas yang dirawat di beberapa
rumah sakit di Indonesia

Nama Rumah Sakit Jenis Kurnan (Sesuai Urutan Terbanyak DalanVo)

RS Adam Malik Klebs ie I la pnetr monio e 16 (29,6%)


Januari-Desember 2012 bacter b auma nnii
Ac i neto 68 (26 %)
Pseudomona,s aeruginosa 34 (13,2%)
Enterococcus clctacae corupler 17 (6,6%)
Burkholderia cepacia t] (6,6%)
Eschericia coli 11(4,2%)
S t ap hy I o c o c cur; au r eus 8 (3,1%)
Klebsiella oxytoca 5 (t,9%)
Pseudomona,s luteola 5 (1,e%)
Sp h i n gom on as pa uc i mo h i I i.s s (1,9%)
Stap hylococcus haemolyticus s (19%)
C hry s e o b a c t e riutn ind o I o genes 3 (.t,1%)

RS Dr M Jamil Klebsiella pneumoniae 6rJ (48%)


Januari-Desember 2012 Streptococ:ctts al/a hemoliticus 40 (28,6%)
P s eudomo nas ae rugi n os a r4 (10%)
Staphy lo c' occus aureus 14(10%)
S t rep tor'ur'c tt.s pn a tt nt ttt t ia t' t(0,1%)
Proteus mirabilis t (0,1%)
S t ap hy I o c o c cus ep id e rmi tli s t(0,1%)
Escheria coli t (0,1%)
RSUD Dr Moewardi Kleb,siella pneumo n iae 3t (39,18%)
Januari-Desember 2012 Ac i netobacter b auma nii 29 ( 31 ,18%)
Ps etrdomon.as aeuro g ino s o 11 (r 1,83%)
E n teroba cter haemol itic:u s 7 (7,s2%)
Gram negatif lainnya 3 (3,21%)
S t rept o, occt t : ep i d id i t n i.s 2 (2,1s%)
Steno t rop homonas ntal top hi I io 2 (2,1s%)
Gram positif lainnya 2 (2,1s%)

46 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
RSUP Persahabatan Klebsiella penumoniae t6 (34%)
Januari-Desember 2012 A ci n etobacter bo um qni i 9 (19,t%)
Streptoco ccus viridi ans 6 (12,8%)
Escheria coli 5 (t0,7%)
Pseudomonas aeruginos a 5 (10,1%)
Staphylococcus epidermidis 3 (6,4%)
Enterobacter spp l(2,1o/o)
Escherichia cloacae 1 (2,1%)
Klebseilla oxytica I (2,t%)

RSUD Dr Saiful Anwar


Januari-Desember 2012
Staphylo coc cus co agulas e ne gative : 641(53.1%)
Enterobacter gergoviae : 163 (13.5%)
Klebsiella pneumoniae : 95 (7.8%)
Yeast like fungi : 84 (6.9%)
Escherichia coli : 50(4,1o/o)
Acinetobacter iwolfii : a3(.3.6%)
Staphylococcus aureus : 42 (3,5oh)
Sl repl ococcus I i qu ifac i ens : 34 (2.8%)
Serratia marcescens : 34 (2.8%)
RSUD Dr Soetomo
Desember 2012 - Staphylococcus coagulase negative : 49 (lB,3Yo)
November 2013 Klebsiella pneumoniae : 32 (ll,9oh)
Aci n e t obacter ba u m a n i i : 3l (ll,2o/,)
Pseudomonas spp : 30 (.11,2%o)
Enterobacter spp : 19 (7,1%)
Streptococcus non haemolyticu,s : 19 (7]%)
Gram negatif lainnya : 19 (7 ,loh)
Streptococcus viridians group : 17 (6,30/o')
Acinobacter spp t5 (5,6%)
Escherichia coli tt (4.t%)
Staphylococcus aureus t0 (3,7%)
Stenotrophomonas maltophilia 6 (2,2%)
Gram positif lainnya 6 (2,2%)
Enterococcussp : 4(15%)
Sumber dari (12,38)

Pedoman Diagnosis& Penatalaksanaan 47


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Lampiran 4
Sediaan antibiotika dan dosis

No Nama Obat Sediaan Dosis


Dewasa & anak berumur >12 tahun atau
dengan BB > lebih 40 kg :

Tablct, 625 mg - infel<si ringan-scdang : 250 mg


tiap 8 jam.
Ko-arnosiklav
- infeksi bcrat : 500 mg tiap 8 lam.
Anak berumur < 12 tahun: 25-50 mg/kg BB/hari
Injeksi/vial 625 mg tergantlrng pada beratnya infcksi. Pada int-eksi
berat dosis dapat ditinskatkan.
Tirblet, injcksirr ial I X 500 mg
)tx, lns
Tablet, injeksi/vial
lX750mg
750 mg
Pasienyang menderita gangguan ginjal deng:ur
Levofloksasin klirens krcatintn 2A-49 rnllmenit: diawali dengan
500 rng, kemudian 250mg tiap 24 iam.
Pasien yang menderita gangguan ginjal dongan
klirens kreatinin 1 0- 1 9 ml/menit, hemodialisis
dan dialisis peritoneal ambulatori kronis :
diawali dengan 500 mg, kemudian 250 mg tiap
48 iam
Tablet 250. tablct 500
3. Klaritromisin
mg,l g(XR)
2X500rng, lXlgr
4 Klindamisin Tablet 500 mg 150-300 mg tiap 6 jam.
Amoksisilin Tablet 500 mg Dewasa : 250-500 mg tiap 8 jam
Dewas:r : 4 l<ali schari 250 ms atau 2 kali sehari
6 Ampisilin trihidrat. Tablet 250,500 mg
500 mg
Dewasa dcngan BB :40 kg : I -2 gram sehari
Scladroksil Tablet, injeksi dalam 2 dosis terbagi
1.
monohidrat 250,500 mg BB < 40 kg : 25 mg/kg BB/hari

dalam 2 dosis terbagi.


Dewasa :4,5-2 gramlhari secara intravena atau
8 Sefotianr lnjeksi/vial 0,5,1 gr
intramuskular.

48 Pedoman Diagnosis & Penatalaksqnaan


Pneumonia Komunitas di lndonesia
Kotrimoksazol (Trimetoprim
9. 80mg,sulfametoksazol400 Tablet480mg Dewasa :2X2tabletlhart
ms)
lnf-cksi saluran pcmapasau :

- ringan alau sedang: 2 X 500


Tablet/injeksi/vial
10. siprolloksasin HCl. 500mg
nrg4rari
- komplil<asi yang lcbih berat : 2
X 750 meihari
Tnfeksi : - dewasa: I gram schari' dapat
1 I Sefazolin lnjeksi/vial I gr ditingkatkan meniadi 3-5 sram.
2-4 grarn/hari dalam dosis terbagi
12. Sefpirom Injcksi/vial I gr yang diberikan tiap l2 iam
Dcwasa : 1-6 grarn sehari, diberikan
13. Seftazidim lnjeksi/vial I gr secara IV/IM

14. Scfuroksirn aksetil Inieksi/vial 250,500 ?t*i:',' 1 X "! llqllI


mg Bronkitis dan pncutnorritr : 2 X 500
mg/ hari *
Dewasa & anak ber-umur > 12 tahun :
15 Sefotaksim Injeksi/vial 1 gr I gram tiap l2jan.r, sampai dengan 12
gram sehari.
Dewasa dengan BB > 50 kg:

- dosis awal : 200 mg


16. Dol<sisiklin llCl Kapsul 100 lng - dosis runrat : 100 m-c/hari
scbagai dosis tunggal irtrru -50
rng tiap12 jaur
- infeksi berat:200 rng/hari
11. SeftriaksondisodiLrm Injcksi/vial I gr 1 X 2gr
: 1-2 gram/hari dalam 4 dosis
t8 Eritronrisin stearat Kapsul 250, 500 mg ::I::"
dalam 2-3 dosis
r9. Gentamisin surfat Injeksi/ vial 80 mg
''D ]_1,1q'-*q'"/hari
terbagi selama 7- l0 lrari
dau pucumonitr (raclang
20 Sefuroksi[n akscti] lnjeksi/vial 500 mg ?1".'1lli:
pcrerrkim puru) : 2 X 500 nrg hali
L-rf-eksi ringan sampai scdang : I
gram sccarc IM/lV tiap l2 iam.
. il( I :2 gram secara itttravcna
21 Setepim tnjeksi vial 500. tgr
" Il*\t] ltl"'
trap ll lant.
Infcksi yang sangat bcrat atau
mcngancam kehidupan : 2 grarr-r

Pedoman Diagnosis & Penotalaksanaan 49


Pneumonia Komunitos di Intlonesia
secara intravena tiap 8 jam.
Iqjeksi/vial 500 mg-
22. Meropenem
, .il .,rr,, ,.i: ltirll: ,l
I
3x,1,, gr
liigt
Dewasa BB > 30 kg : 50 - I00 mg, 2
X/hari. Pada infeksi yang berat atau
dapat berinteraksi, dosis dapat
ditingkatkan menjadi 200 mg,2 kali
sehari.
Pasien dengan kcrusakan fungsi ginjal
memerlukan modi fi kasi dosis
tergantung pada tingkat kerusakan.
Kapsul 100 mg, 200
Apabila bersihan kreatinin antara2T -
23. Sefiksim 60 ml/min atau pasien mendapat
mg
terapi hemodialisa, dosis yang
dianjurkan adalahT5%o dari dosis
standar (misalnya 300 mg sehari).
Apabila bersihan kreatinin kurang
dari20 mLlmtn atau pasien mendapat
terapi rawat jalan peritonial dialisa
berkelanjutan, dosis yang dianjurkan
adalah 50Yo dari dosis standar
(misalnya 200 me perhari)
24. "Moxifloksasin Injekgiltablet 40{l mg"',,l""' 1X:400 mg
25 Ertapenem lgr 3Xlgr
4X 1,5:3 gr

CCT>30:3X1.5-3gr
26, Amplsilin sulbaktam 1;.5 gr, 3 gr
CCT 15-29: 2X1,5-3 sr
::lllll:1..'..:.,...........C T::.,5 :l:4: rlr,l'r1;5,i3..,

50 Pedomsn Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
Lampiran 5

Rekomendasi ATS/IDS 42007 pemilihan antibiotik pada komuniti komunitas


untuk kuman patogen spesifik

No KUman l'l:. :.:,:,,,,:::::::l:t:::::::::::::,,,,:::::::::::::l:::,:l::,1.,,1111,11:111'::::::',::,,':':l::t"'ttpilifr '.,3,ilibi Alter-natif antibioti k


Streptococcus pneumctnia
Tidak resistan penisilin; Penisilin G, amoksisilin Makrolid, Sefal osporin (tablet
MIC < 2 mg/ml oral sefo odoksim, sefo rozil,
sefuroksim, seftlinir,
sefditoren atau inta
vena/injeksi sefiroksim,
sefoiakson, sefotaksim ),
klindamisin, doksi sikl n,i

fl uorokuinolon respirasiu

Resistan penisilin; Pemilihan antibiotik Vankomisin, linezolid,


MIC > 2 mglmI- berdasarkan data kepekaan amoksisilin dosis tinggi
kuman, termasuk (3 g/hari dengan penisilin
sefotaksim, seftriakson, MIC < 4 mg/ml)
fluorokuinolon
Haemophilus influenza
Tidak mernproduksi p- Amoksisilin Fluorokuinolon,
laktamase doksisiklin, azitromisin,
b
klaritromisin
M emproduksi p-Laktamase sefalosporin C2 atau C3, Fluorokuinolon,
amoksisil in-klavulanat doksisiklin, azitrorr i sin,
Klaritromisinh
Mycoplasma Makrolid. tetrasiklin Fluorokuinolon
pneumo niae/ C hla mydo ph i I a

Pneumoniae
Legionella species Fluorokuinolon, azitrorrisin Doksisiklin
C hlctmydop hi lo ps ittac i Tetrasilin Makrolid

Coxiella burnetii Tetrasilin Makrolid


Francis ella tularens is doksisiklin Gentamisin. streptomi sin
Yersini.,sa pestis Streptomisin, gentamisin Doksisilin . fluorokuinolon

Bacillus anthracis (inhalasi) siprofloksasin, Fluorokuinolon lain; p-


levofloksasin, doksisiklin lactam,jika sensitif;
(biasnaya dengan lini 2) rif-ampin, klindanr i sin,
kloroamfenikol

Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 51


Pneamonia Komunitas di Indonesia
10 Enterobacteriaceae sefalosporin G3, p-Laktam/p-laktamase
karbapenem" inhibitord
(obat pilihan bila ESBL) fluorokuinolon
11 P.seudomonas aeruginosa Antipseudomonal B- Aminoglikosid ditambah
lacktam " + (siprofloksasin (siprofloksasin atau
r
Atau levofloksasinatau levofloksasin
aminoglikosid )
12 Burkholderia pseudomallei Karbapenem, seftazadim Fluorokuinolon, TMP-SMX

13 Acinetobacter species Karbapenem Sefalosporin-aminoglikosid,


ampisisil in-sulbaktam,
kolistin
14 Staphylococcus aureus
Methicillin susceptible Anti stafilokokkal Sefazolin, klindamisin
penisilinls
Methicillin resistant Vankomsin or linezolid TMP-SMX

l5 Bordetella pertussis Makrolide TMP-SMX

16 Anaerob (aspirasi) p-Lactam/p-lactamase Karbapenem


inhibitorld
Klindamisin
17 Influenza virus Osellarnivir atau zanarni\ ir'
Coccidkides species untuk infeksi tanpa Amfoterisin B
komplikasi pada host
normal tidak ada
rekomendasi terapi
itrakonazol, flukonazol
l9 Histoplasmosis Itrakonazol Amfoterisin B
20 Blastomvcosis Itrakonazol Amfoterisin B
Catatan:
Pemilihan antibiotik harus berdasarkan data hasil kepekaan kuman dan rekomendasi spesialis lokal. Untuk
ketepatan dosis merujuk pada rujukan lokal.
TMP-SMX : (trimetropri m-sullamethoxazole)
' Levofloksasin , moxifloxacinn ( bukan merupakan piliharr pertama untt-tk kuman yang sensitif pcnisilin) ;
.b siprofloksasin tepat diberikan untuk infeksi LegioneJla dan kuman Gram negatiftermasuk H. inlluenza)
Azithrorlisin lebih aktif sccara invitro dibandingkan Klarithromisin untuk H. influenza.
" Lripenem-silastatin, meropenem, erlapenem.
d Piperacillin-tazobactam
untuk kuman Gram negatifl, ticarcillin-klavulanat, ampisisilin sulbaklarr atau
amoksisilin-k I av ulanat
" Tikarsilin, piperasilin, seftazidirr, sefepim, aztreonam, lmrpenem, meropenem
r 750 mg /hari
q Nalsilin, okasilin
llukloksilin

52 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan


Pneumonia Komunitas di Indonesia
ll|ilil|il|ilil
9 7A6029 30838
7