FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA HARDIKNAS 2018

BEM PM UNIVERSITAS UDAYANA

FOTO

3X4

Lomba yang diikuti :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
No.Hp :
E-mail :
Nama Pembina :
No. Hp Pembina :
Nama Instansi Pendidikan :
No. Telp Instansi Pendidikan :

............, .............................

a.n yang bersangkutan

*TandaTanganPesertaAslidanWajib di Scan.

*Lampiran scan KTP / KartuPelajar / KTM.

* Lembar pernyataan orisinilitas ditandatangani peserta diatas materai sebesar Rp 6000,-.

* Form A = Pidato, Form B = Orasi, Form C = Cerpen, Form D = Short Movie.
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS LOMBA HARDIKNAS 2018 A
BEM PM UNIVERSITAS UDAYANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Mata Lomba yang diikuti :

Judul Naskah Pidato :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hasil Naskah Pidato yang saya buat merupakan hasil karya
sendiri, dan bukan hasil jiplakan maupun mengutip sedikit atau keseluruhan dari hasil karya orang
lain.

Apabila dalam perjalanan proses pendaftaran hingga perlombaan karya yang saya buat terdapat
penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
didiskualifikasi dari perlombaan, dan tidak akan menuntut apapun kepada pihak penyelenggara.

............, .............................

a.n yang bersangkutan

Note:
1. Sertakan materai dengan nilai Rp 6.000,00 dan tanda tangan saudara diatasnya.
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS LOMBA HARDIKNAS 2018 B
BEM PM UNIVERSITAS UDAYANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Mata Lomba yang diikuti :

Judul Gagasan Orasi :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hasil Gagasan Orasi yang saya buat merupakan hasil karya
sendiri, dan bukan hasil jiplakan maupun mengutip sedikit atau keseluruhan dari hasil karya orang
lain.

Apabila dalam perjalanan proses pendaftaran hingga perlombaan karya yang saya buat terdapat
penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
didiskualifikasi dari perlombaan, dan tidak akan menuntut apapun kepada pihak penyelenggara.

............, .............................

a.n yang bersangkutan

Note:
1. Sertakan materai dengan nilai Rp 6.000,00 dan tanda tangan saudara diatasnya.
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS LOMBA HARDIKNAS 2018 C
BEM PM UNIVERSITAS UDAYANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Mata Lomba yang diikuti :

Judul Cerpen :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hasil Teks Cerpen yang saya buat merupakan hasil karya
sendiri, dan bukan hasil jiplakan maupun mengutip sedikit atau keseluruhan dari hasil karya orang
lain.

Apabila dalam perjalanan proses pendaftaran hingga perlombaan karya yang saya buat terdapat
penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
didiskualifikasi dari perlombaan, dan tidak akan menuntut apapun kepada pihak penyelenggara.

............, .............................

a.n yang bersangkutan

Note:
1. Sertakan materai dengan nilai Rp 6.000,00 dan tanda tangan saudara diatasnya.
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS LOMBA HARDIKNAS 2018 D
BEM PM UNIVERSITAS UDAYANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Mata Lomba yang diikuti :

Judul Short Movie :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hasil Short Movie yang saya buat merupakan hasil karya
sendiri, dan bukan hasil jiplakan maupun mengutip sedikit atau keseluruhan dari hasil karya orang
lain.

Apabila dalam perjalanan proses pendaftaran hingga akhir perlombaan karya yang saya buat
terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
didiskualifikasi dari perlombaan, dan tidak akan menuntut apapun kepada pihak penyelenggara.

............, .............................

a.n yang bersangkutan

Note:
1. Sertakan materai dengan nilai Rp 6.000,00 dan tanda tangan saudara diatasnya.
2. Short Movie yang beranggota lebih dari 1 orang, silahkan ditanda tangani oleh ketua
kelompok.