Formulir Pendaftaran Nomor Pendaftaran (diisi

oleh panitia)
PELATIHAN PENULISAN NARATIF
& DASAR FOTOGRAFI
“INDONESIA: KEBERAGAMAN,
KEBANGGAAN, DAN KEBANGSAAN”

DATA DIRI
Nama lengkap : _______________________________________________________
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : _______________________________________________________
Alamat rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Alamat saat ini : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Telepon rumah : _______________________________________________________
Handphone : _______________________________________________________
E-mail : _______________________________________________________
Akun Line : _______________________________________________________
Akun Twitter : _______________________________________________________
Akun Facebook : _______________________________________________________
Akun Instagram : _______________________________________________________
Akun YouTube : _______________________________________________________
Akun Media Sosial lainnya : _______________________________________________________

RIWAYAT PENDIDIKAN PESERTA

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

PENGALAMAN PROFESIONAL PESERTA

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

JELASKAN SECARA SINGKAT MOTIVASI ANDA UNTUK MENGIKUTI DAN PENGALAMAN YANG
ANDA HARAPKAN DARI BEASISWA INI.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Kartu identitas (KTP/KTM) (scan/digital)
2. Pas foto berwarna 3 cm x 4 cm (digital).
3. Surat izin dari orang tua.(scan/digital)
4. Surat keterangan sehat dari Dokter. (scan/digital)
5. Esai bertema “Indonesia: Keberagaman, kebanggaan, dan kebangsaan” sepanjang dua
halaman, spasi tunggal, dan font 12pt.

PERNYATAAN PESERTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Data yang saya isi lengkap dan benar dan memahami lingkup kegiatan pelatihan serta
bersedia mengikuti pelatihan dari awal hingga akhir secara menyeluruh.
2. Menerima keputusan penyelenggara.
3. Menyatakan bahwa esai yang saya kirim untuk mengikuti Pelatihan Penulisan Naratif dan
dasar Fotografi adalah karya orisinal saya sendiri.

………………………………………………………….. 2018

Tanda tangan dan Nama jelas