PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS

KECAMATAN SIPISPIS
DESA SERBANANTI KECAMATAN SIPISPIS KODE POS : 20992

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS
NOMOR: /KAPUS/ /

TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan
fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat di
Puskesmas;
b. Bahwa dalam fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat, diperlukan survey mawas diri, perencanaan, monitoring, dan evaluasi
program;
c. Bahwa untuk kelancaran kegiatan yang dimaksud pada hurup a, b dan c, perlu dibentuk
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis tentang Kewajiban
Penanggung Jawab UKM.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian urusan Pemerintahan
antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentangStandar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SMI/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
M EM UTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP SIPISPIS TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM DI UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
SIPISPIS.
Kesatu : Menetapkan kewajiban Penanggung Jawab UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
sebagaimana tercantum pada lampiran I keputusan ini dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Kewajiban seperti dimaksud pada diktum adalah Kewajiban Penanggungjawab UKM dan
pelaksana program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan pada
Dana Operasional UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis.
Keempat Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
 Ditetapkan di : Sipispis
Pada tanggal : Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis

Fitri Oktavia Pulungan

Tembusan : Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis
2. Admen
3. Seluruh Petugas

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT

INAP SIPISPIS
Nomor : /KAPUS/ /
Tanggal: FEBRUARI 2018
Tentang: Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas

DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN

PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
No Nama Jabatan Instansi Jabatan dalam Tim
 PENANGGUNGJAWAB UKM ESSENSIAL DAN PERKESMAS
Drg.Putu Krisanthi Anjani Nurbudhi Dokter Gigi Penanggungjawab

KOORDINATOR DAN PELAKSANA

1. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
I Nyoman Maharjana,A.Md.Kep Perawat Koordinator
2. PROGRAM KIA-KB BERSIFAT UKM
Ni Putu Sumiarsih,S.Tr.Keb Bidan Koordinator
Ni Luh Mariyani, A.Md.Keb Bidan Pelaksana
Luh Dian Ari Santhi, A.Md Keb Bidan Pelaksana
3. PROGRAM GIZI BERSIFAT UKM
Luh Komang Yuliasih, A.Md.Gizi Nutrisionis Koordinator
4. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
Komang Ariastini, A.Md.Kep Perawat Pelaksana
Nyoman Mandayani, SST Bidan Pelaksana
Meldyana Moika, A.Md.Keb Bidan Pelaksana
Nurwati Perawat Pelaksana
Komang Tini Darmika, A.Md.Kep Perawat Pelaksana
Luh Mudiani,A.Md.Kep Perawat Pelaksana
Selvina P Lado Bidan Pelaksana
5. PROGRAM PERKESMAS
Ni Ketut Agustini, A.Md.Kep Perawat Koordinator

6. PROGRAM KESLING
P.L.S. Suharsih, A.Md.KL Koordinator
Gede Alit Sukarsana, A.Md.KL Pelaksana
PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN
drg. Ketut Alit Yusi Artini Dokter Gigi Penanggung jawab
1. LKB
Dr.Luh Putu Laksmi Antari Dokter Umum Koordinator
2. PROGRAM BATTRA
Ni Nyoman Sekar,A.Md.Keb Perawat Koordinator
3. PROGRAM POSYANDU LANSIA
Ni Nyoman Sekar, A.Md.Keb Bidan Koordinator
4. PROGRAM UKGMD
Made Karmawan Putra Perawat gigi Koordinator
5. PROGRAM UKS/UKGS
Luh Helmi Hardiana, A.Md.Kg Perawat gigi Koordinator

Ditetapkan di : Sipispis
Pada tanggal : Februari 2018
Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Sipispis

Fitri Oktavia Pulungan