FORMAT TABULASI SURVEY MAWAS DIRI

NAMA DESA : form.1

NAMA DUSUN :

I. DATA PENDUDUK

PENDIDIKAN PEKERJAAN KEPEMILIKAN KARTU JAMINAN KESEHATAN

JUMLAH
Belum Tidak Tamat Diploma/s IRT/Tidak Pelajar/
KK SD SMP SMA Petani PNS Wiraswasta Karyawan KIS ASKES BPJS tdk ada
Sekolah SD arjana Bekerja mahasiswa Swasta
lain-lain

jml
 STATUS KAWIN AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
Belum Kawin Janda/Duda Pemilihan tempat berobat sarana transportasi
Tenaga diobati kend. Ang.
tradisional dll jalan kaki Pribadi
kesehatan sendiri Umum
Jumlah
 B. KIA, KB, GIZI & IMUNISASI form.3

PEMERIKSAAN
GANGGUAN IMUNISASI LENGKAP U/
IBU HAMIL RENCANA TEMPAT MELAHIRKAN BALITA BAYI KEHAMILAN KEMATIAN
KEHAMILAN KELUARGA DENGAN BAYI
MINIMAL 4 KALI
PERNAH TERLAHIR BBLR USIA >10BLN

Ada Tidak ada Rumah Rumah Ibu

Bidan Dukun Ada Tidak Ada Tidak Ya Tidak Ya Tidak Bayi Balita Bumil
sakit Sendiri Melahirkan Ya Tidak Ya Tidak

JMLH

BAYI < 10 BULAN BALITA DITIMBANG ADA BALITA STATUS BAYI DIBERI ASI KONSUMSI ANEKA
KEBIASAAN SARAPAN PENGGUNAAN GARAM BER WADAH PENYIMPANAN
MEMPEROLEH MINIMAL 8 KALI GIZI EKSLUSIF SELAMA 6 PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI RAGAM
PAGI IODIUM GARAM BER IODIUM
IMUNIASI PERTAHUN KURANG/BGM/BURUK BULAN MAKANAN/MENU
SEIMBANG
Ya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Pil suntik Implan IUD Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak terbuka tertutup
 C.SURVEILANS
Penyakit Anggota Keluarga Dalam 3 Bulan Terakhir
form.4
BATUK PILEK DIARE KOLERA PES POLIO DIFTERI PERTUSIS RABIES MALARIA
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

AVIAN INFLUENZA ANTRAKS LEPTOSPIROSIS MENINGITIS YELLOW FEVER HIPERTENSI DEMAM BERDARAH TBC DEMAM TIPHOID
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

GATAL-GATAL CAMPAK HEPATITIS VARICELLA DIABTES MELITUS PNEUMONIA SCHIZOPRENIA MINUM OBAT GJB SECARA TERATUR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
FORM. 5.1

STATUS KEPIMILIKAN RUMAH JAMBAN KELUARGA AIR BERSIH KAMAR MANDI

Leher SUMUR SUMUR DIDALAM DILUAR

Milik Pribadi Menumpang Kontrak Asrama Cemplung Numpang Tidak Ada PDAM AIR HUJAN PMA
Angsa GALI BOR RUMAH RUMAH TIDAK ADA

JUMLAH

JENIS KAMAR PEMBUANGAN SAMPAH PEMBUANGAN SAMPAH

LANTAIKAMAR MANDI PEMBUANGAN LIMBAH KAMAR MANDI PEMBUANGAN AIR LIMBAH
MANDI RUMAH TANGGA PEKARANNGAN DAPUR

Ubin/ Tergenang di Ke Sawah Atau Ke Selokan/ Tidak Tidak

Terbuka Tertutup Tanah Semen Lainnya SPAL Lainnya Tertutup Lainnya Tersedia Tidak Trsedia Tersedia
Keramik Pekarangan Kebun Sungai Tertutup Tersedia
 JENDELA VENTILASI LANTAI RUMAH RUA NG TIDUR
ATAP RUMAH FORM.5.2

Ada Ada jendela, Ada jendela, tidak ada Semen sebagian Keramik Keramik Terang dan Ada, Tidak Anyaman
Hanya sebagia Ruang,Sebagiian Semen Seluruh Tidak ada Seng/
diseluruh Tidak ada Tidak ada jendela dan Tanah Sebagian Seluruh Lainnya Tidak terang dan Ijuk/ daun
ruangan ada ventilasi lubang Ruangan ruang tidur Genting
ruangan angin ventilasi Tanah Ruangan Ruangan Lembab Lembab Kelapa

LANGIT-LANGIT RUMAH KANDANG TERNAK JENIS HEWAN TERNAK MEMPUNYAI TOGA PEMANFAATAN JAMU

kambing,
Anyaman Bambu Tanpa langit- Terpisah dari menempel dgn Tidak Punya Ya, minimal Ya, < 3 jenis
Asbes Tripleks terpal dll unggas sapi, kuda, ikan dll Tidak Ya Tidak
langit rumah rumah kandang 3 jenis
kerbau
 E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
FORM.6
CUCI TANGAN DENGAN MENGGOSOSK GIGI 2 X MINUM MIRAS/ PEMBERANTASAN
MEROKOK SABUN SEBELUM MANDI 2 X SEHARI AIR MINUM DIMASAK BAB DI JAMBAN
SEHARI NARKOBA SARANG NYAMUK
MAKAN

YA TIDAK
Di dalam Di luar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
rumah rumah

BAHAN MAKANAN KEBIASAAN AKTIFITAS MEMBUKA JENDELA MEMILAH SAMPAH

CUCI TANGA DENGAN MEMBUANG SAMPAH MAKAN 3 X SEHARI DICUCI SEBELUM MENYAPU TIAP HARI
FISIK TIAP HARI SEBELUM DBUANG
SABUN SETELAH BAB PADA TEMPATNYA DIMASAK
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
F.EKONOMI G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
PENGHASILAN SELURUH ANGGOTA KELUARGA PENGHASILAN KELUARGA KEAMANAN TEMPAT
MEMPUANYAI TABUNGAN KHUSUS UNTUK ALAT TRANSPORTASI
/BULAN MENCUKUPI KEBUTUHAN TINGGAL

Sepeda Sepada
KESEHATAN PENDIDIKAN REKREASI Mobil Lainnya
Ya Tidak Kayuh Motor
<800 / Bulan 800 / Bulan > 800/ Bulan Ya Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

H. KESEHATAN REMAJA (12-25)

KEBIASAAN REMAJA MENGUNAKAN WAKTU MENDAPATKAN MASALAH REPRODUKSI SIKAP MENGHADAPI MASALAH PENYULUHAN KESEHATAN TERDAPAT ORGANISASI ORGANISASI MASIH AKTIF
SENGGGANG PENDIDIKAN KESEHATAN REMAJA

Pengangguran Olahraga,Keg Lainnya Pernah Tidak Ya Tidak Berbicara Dgn Berbicara Ke Diam Saja Prilaku Lainnya Pernah Tidak Ada Tidak Ya Tidak
iatan Rohani Orang Tua dan Teman Negatif
Keluarga
I. KESEHATAN LANSIA ( 45 TAHUN KE ATAS )

LANSIA MEMANFAATKAN
TERDAPAT PONSYANDU LANSIA PENYAKIT YANG DI ALAMI LANSIA
POSYANDU LANSIA

Ada Tidak Ya Tidak Rematik Hipertensi TBC Diabetes Militus

MASALAH KESEHATAN YANG MUNGKIN DI KELUHKAN, GEJALA

Nyeri lutut pusing sakit kepala sakit ulu hati