Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing:

dr. Maude Renata Sp. PD

Penyusun:

Tubagus Fauzum Adzim

12100117152

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Rumah Sakit Umum Daerah Syamsudin, S.H. Sukabumi

2018
BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

• Nama : Tn. A

• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Usia : 38 tahun

• Status perkawinan : Bercerai

• Agama : Islam

• Alamat : Kp. Limbangan peuntas RT 02 RW 21 Kec. Sukaraja

• Pendidikan : SMP

• Pekerjaan : Pembantu toko

• Tanggal masuk RS : 2 Januari 2018

• Tanggal pemeriksaan : 6 Januari 2018

• Bangsal : KMB
1.2 Anamnesis

Keluhan Utama : tidak bisa berjalan sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang (autoanamnesis dan alloanamnesis kakak pasien)

Tiga bulan yang lalu pasien mengaku sering mengalami demam yang naik turun dan

lemas badan, serta nafsu makan menjadi berkurang, kemudian pasien berobat ke puskesmas

terdekat. Setelah obatnya habis, pasien mengatakan jika keluhan tersebut tidak membaik,

namun pasien tidak memeriksa nya kembali ke dokter lain.

Dua bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat bercak putih di pinggir lidah dan

pasien merasa mulut nya panas dan perih dibagian mulut, karena keluhan tersebut nafsu

makan pasien semakin berkurang, pasien hanya dapat makan 2-3 sendok nasi per hari dan

pasien juga mengatakan jika baju nya semakin longgar. Pasien mengeluhkan jika badan nya

terasa sangat lemas, karena keluhan tersebut pasien berhenti kerja.

Satu bulan yang lalu pasien mulai mengeluh batuk-batuk tidak berdahak. Keluhan disertai

demam, muntah, BAB mencret >4 kali per hari, dan sulit makan. Pasien menyangkal BAB

disertai darah dan lendir. Pasien juga mengatakan jika sering berkeringat pada malam hari.

Kemudian pasien pergi berobat ke puskesmas, dokter di puskesmas tersebut menyarankan

jika pasien harus dirujuk ke RS Syamsudin SH. Namun, karena masalah biaya dan pasien

belum mengurus kartu BPJS nya pasien tidak langsung pergi ke RS.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan badan nya sangat lemas dan

pasien tidak bisa berdiri bahkan berjalan. Keluhan disertai sariawan, dada sakit bagian atas,

batuk kering, demam, menggigil, sakit persendian, mual, muntah, BAB mencret >6 kali per

hari. Pada Mulut pasien pun terlihat bercak putih nya semakin banyak. Kemudian keluarga
pasien membawa pasien ke RS Syamsudin SH dan pasien mendapatkan perawatan diruang

korp melati bawah.

Selama perawatan satu hari di RS syamsyudin SH pasien mengatakan jika keluhan

demam nya sudah membaik, namun keluhan lemas badan, batuk dahak kering, demam,

menggigil, sakit persendian, mual, muntah, BAB mencret belum membaik, dan pasien pun

masih belum bisa berjalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit kuning disangkal

 Riwayat penyakit kencing manis disangkal

 Riwayat penyakit jantung disangkal

 Riwayat menderita TBC disangkal

 Riwayat penyakit paru-paru disangkal

 Riwayat penyakit ginjal disangkal

 Riwayat menderita keganasan disangkal

 Riwayat penyakit stroke disangkal

 Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

 Riwayat memiliki penyakit lambung sejak 6 bulan yang lalu, pasien sering merasakan

mual dan nyeri pada ulu hati nya.

 Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit kuning disangkal

 Riwayat penyakit kencing manis disangkal

 Riwayat penyakit stroke disangkal


 Riwayat penyakit TBC disangkal

 Riwayat penyakit paru di keluarga maupun pada orang serumah disangkal

 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal

 Riwayat alergi pada keluarga disangkal

 Ibu dan kakak pertama pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi

 Ayah pasien memiliki riwayat penyakit asma

Riwayat Kebiasaan

 Pasien sering berpergian dan berdiam diri di daerah Padang selama 10 tahun untuk

bekerja di kakanya, selain itu pasien juga pernah ke Kalimantan selama 1 tahun pada

tahun 2014 dengan alasan mencari pekerjaan.

 Semenjak bercerai dengan isterinya, pasien jarang berada di rumah dan sering keluyuran

bersama “teman-temannya” dan sering pulang dini hari yaitu sekitar jam 1 atau 2 pagi.

 Pasien sering pergi ke tempat karoke 3-4 kali dalam satu minggu.

 Menurut kakanya, pasien sering bergaul dan berhubungan dengan laki-laki penyuka

sesama jenis sejak 6 bulan yang lalu

 Pasien sering telat makan atau hanya makan 1 kali dalam sehari karena sibuk pada

pekerjaannya.

 Pasien sering minum kopi, sehari dapat menghabiskan 2-3 gelas kopi.

 Pasien biasa makan satu kali dirumah dengan nasi dan lauk pauk seadanya seperti tahu,

tempe, daging, dan ikan. Namun akhir-akhir ini hanya makan 2-3 suap dan sering

muntah-muntah serta BAB mencret >6 kali perhari.


 Pasien sering merokok sejak dari SMP, pasien bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok per

hari, namun sudah 3 bulan ini pasien tidak merokok lagi.

Riwayat Pribadi

Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara, laki-laki tiga orang dan

perempuan dua orang. Keempat saudara pasien sudah menikah. Pasien mengatakan jika

dirinya pernah menikah 4 tahun yang lalu namun rumah tangganya hanya bertahan 1 tahun,

setelah itu pasien bercerai dengan istrinya dan belum memiliki anak. Ibu dan ayah pasien

sudah meninggal dunia. Ayah pasien memiliki riwayat penyakit asma, ibu dan kakak pertama

pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi. Pendidikan terakhir pasien adalah SMP.

Pasien tinggal di warung milik kakak keduanya. Pasien pernah bekerja di padang

selama kurang lebih 10 tahun, pasien bekerja di toko meubel milik kakak pertamanya,

kemudian toko tersebut bankrut. Akhirnya pasien pulang ke Sukabumi dan bekerja di toko

pupuk sejak 6 bulan yang lalu. Penghasilan pasien pada saat bekerja di toko pupuk yaitu

70.000 – 100.000 per hari nya.


Genogram

Keterangan:

Laki-laki Meninggal

Perempuan Meninggal

Menikah Pasien

Punya riwayat penyakit


1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang

Kesadaran Compos Mentis, GCS Score 15

Warna Kulit Sawo matang

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah 110/80

Nadi 96x/menit, regular, equal, isi cukup,

RR 22x/menit, thoracoabdominal

Suhu 37,2o C

Status Gizi

Berat Badan 40 kg

Tinggi Badan 155 cm

IMT 16,67 (underweight)

Kepala : Normocephal

Rambut Tidak mudah rontok

Mata Konjungtiva anemis +/+ | Sclera Ikterik -/- |

Refleks cahaya +/+ | pupil isokor 3mm/3mm

Telinga Deformitas -/- | Sekret -/-

Hidung Deformitas -/- | secret -/-| PCH (-)

Mulut mukosa oral basah, faring hiperemis (-),


sariawan (+), oral candidiasis (+)

Lidah Frenulum linguae ikterik (-), coated tongue (-),

atropi lidah (-)

Leher JVP tidak ada peningkatan 5+1 cmH2O|

hepatojugular reflux (-) | KGB anterior dan

posterior colli, supraklavikular, infraklavikula

tidak teraba | pembesaran thyroid (-) | vascular

bruit (-)

Thorax Simetris | Spider nevi (-), retraksi (-)

Thorax Paru

Inspeksi Gerakan nafas tampak simetris, barrel chest (-),

retraksi intercostal (-)

Palpasi Gerakan nafas teraba simetris, , fremitus taktil

kanan = kiri, pelebaran ics (-/-)

Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru kiri dan kanan

Auskultasi VBS kanan = kiri | ronchi +/- | wheezing -/- |

suara nafas dan vocal fremitus kanan = kiri

Thoraks Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikular

sinistra

Palpasi Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Batas kiri : ICS V midclavicula sinistra

Batas kanan : ICS V linea parasternal dekstra

Auskltasi Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),


gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Datar, jaringan parut (-), caput medusa (-)

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), defens muscular (-),

Hepar tidak terdapat pembesaran,

spleen tidak terdapat pembesaran,

ruang traube (-)

Perkusi tympanic, pekak samping (-), shifting dullness (-)

Auskultasi Bising usus 12x/menit

Punggung

Inspeksi Gerakan nafas simetris

Palpasi Gerak nafas simetris, pelebaran ics (-/-), fremitus

taktil pada lapang paru kanan = kiri, nyeri ketok

CVA (-),

Auskultasi VBS kanan = kiri | ronchi +/- | wheezing -/-|

suara nafas dan vocal fremitus kanan = kiri

Ekstremitas

Atas Palmar eritema (-)

Kuku : clubbing finger (-), flapping tremor (-)

Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, motorik

5/5

Bawah Akral Hangat, CRT < 2 detik, edema -/- ,

motorik 4/4
1.4 Pemeriksaan Penunjang (Tanggal 02/01/2018)

Darah Rutin

Hemoglobin 7,4 12- 14 g/dl

Leukosit 5700 4.000-10.000 /μL

Hematokrit 24 37-47 %

Eritrosit 2,8 3,8-5,2 Juta/μL

MCV 84 80-100 fL

MCH 26 26-34 Pg

MCHC 31 32-36 g/dl

Trombosit 336.000 150.000-450.000 g/dL

Kimia klinik

GDS 97 <140 mg/dl

AST (SGOT) 63 <37 U/l

ALT (SGPT) 37 <42 U/l

Ureum 27 19-43 mg/dl

Kreatinin 0,80 0,66-1,25 mg/dl

Anti HIV Reaktif Non-reaktif

1.5 Resume

Tiga bulan yang lalu pasien mengaku sering mengalami demam yang naik turun dan

lemas badan, serta nafsu makan menjadi berkurang. Dua bulan yang lalu pasien mengeluhkan

terdapat bercak putih di pinggir lidah dan pasien merasa mulut nya panas dan perih dibagian

mulut, karena keluhan tersebut nafsu makan pasien semakin berkurang, pasien hanya dapat

makan 2-3 sendok nasi per hari dan pasien juga mengatakan jika baju nya semakin longgar.
Pasien mengeluhkan jika badan nya terasa sangat lemas, karena keluhan tersebut pasien

berhenti kerja. Satu bulan yang lalu pasien mulai mengeluh batuk-batuk tidak berdahak.

Keluhan disertai demam, muntah, BAB mencret >4 kali per hari, dan sulit makan. Pasien

juga mengatakan jika sering berkeringat pada malam hari. Dua hari sebelum masuk rumah

sakit pasien merasakan badan nya sangat lemas dan pasien tidak bisa berdiri bahkan berjalan.

Keluhan disertai sariawan, dada sakit bagian atas, batuk dahak kering, demam, menggigil,

sakit persendian, mual, muntah, BAB mencret >6 kali per hari. Pada Mulut pasien pun

terlihat bercak putih nya semakin banyak. Kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RS

Syamsudin SH dan pasien mendapatkan perawatan diruang korp melati bawah. Pasien jarang

berada di rumah dan sering keluyuran bersama “teman-temannya” dan sering pulang dini hari

yaitu sekitar jam 1 atau 2 pagi. Pasien sering pergi ke tempat karoke 3-4 kali dalam satu

minggu. Sering bergaul dan berhubungan dengan laki-laki penyuka sesama jenis sejak 6

bulan yang lalu.

Pemeriksaan fisik ditemukan bahwa indeks massa tubuh pasien yaitu 16,67

(underweight), konjungtiva anemis (+/+), pada mulut terdapat sariawan dan oral candidiasis,

pada auskultasi paru didapatkan ronchi (+/-), motorik ekstremitas bawah 4/4.

- Pemeriksaan penunjang didapatkan :

 Hb : 7,4

 Ht : 24

 Eritrosit : 2,8

 AST (SGOT) : 63

 Anti HIV : Reaktif


1.6 Diagnosis Kerja

• AIDS

• TB Paru

• Candidiasis oral

• Anemia normokrom normositer

• GEA

• Malnutrisi
BAB II

KAJIAN KASUS

A. Laki-laki 38 tahun dengan AIDS

Penegakkan Diagnosis :

1. Anamnesis :

Tiga bulan yang lalu pasien sering mengalami demam yang naik turun, lemas badan,

serta nafsu makan menjadi berkurang, kemudian pasien berobat ke puskesmas terdekat

dan tidak ada perbaikan. Pasienpun tidak memeriksa nya kembali ke dokter lain.

Dua bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat bercak putih di pinggir lidah dan

mulut terasa panas dan perih, karena keluhan tersebut nafsu makan pasien berkurang,

pasien hanya dapat makan 2-3 sendok nasi per hari dan pasien juga merasa jika berat

badannya turun. Pasien mengeluhkan jika badan nya terasa sangat lemas, karena keluhan

tersebut pasien berhenti kerja. Semenjak bercerai dengan isterinya, pasien jarang berada

di rumah dan sering keluyuran bersama “teman-temannya” dan sering pulang dini hari

yaitu sekitar jam 1 atau 2 pagi. Menurut kakanya, pasien sering bergaul dan berhubungan

dengan laki-laki penyuka sesama jenis sejak 6 bulan yang lalu

2. Pemeriksaan Fisik :

IMT 16,67 (underweight)

Mata : Konjungtiva anemis +/+

Mulut : candidiasis oral, stomatitis

3. Pemeriksaan Penunjang :

- Hb : 7,4

- Ht : 24
- Eritrosit : 2,8

- Anti HIV : Reaktif

4. Diagnosis Kerja

AIDS

5. Diagnosis Banding :

• Severe combined immune deficiency (SCID)

• Candidiasis

6. Rencana Diagnostik :

• CD4 T-cell count

• Lymph node biopsy

• HbSAg

• Anti HCV

• Viral Load

7. Rencana Terapi :

- First line regimen :

 Lamivudine 150 mg 2x sehari

 Zidovudine 500 – 600 mg/hari terbagi 2 – 3 dosis

 Nevirapine 200 mg 2x sehari

- ARV

 NRTI : Tenofovir tab 300 mg 1x1

 NNRTI : Nevirapin tab 200 mg 2x1.


B. Laki-laki 38 tahun dengan TB Paru

Penegakkan Diagnosis :

1. Anamnesis :

Satu bulan yang lalu pasien mulai mengeluh batuk-batuk tidak berdahak. Keluhan

disertai demam. Pasien juga mengatakan jika sering berkeringat pada malam hari. Dua

hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan badan nya sangat lemas

2. Pemeriksaan Fisik :

IMT 16,67 (underweight)

Auskultasi paru didapatkan ronchi (+/-)

3. Pemeriksaan Penunjang :

- Hb : 7,4

- Ht : 24

- Eritrosit : 2,8

4. Diagnosis Kerja :

TB Paru

5. Diagnosis Banding :

- Bronchopneumonia.

- Bronchitis

6. Rencana Diagnostik :

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan BTA (SPS)

- Foto Radiologis Thoraks

- Kultur M. Tb: sputum, darah, urin, CSF


7. Rencana Terapi :

 Non Farmakologi

- Makan makanan yang bergizi terutama kebutuhan protein ditingkatkan

- Bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin (TB Vit 6)

 Farmakologi

Kategori 1: Penderita TB eParu (2RHZE / 4H3R3)

a. Fase intensif: RHZE (2 bulan)

b. Fase lanjutan: R3H3 (4 bulan)

- Sediaan OAT di Indonesia

 Tablet OAT KDT terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam 1 tablet. Dosis

disesuaikan dengan BB pasien.

 OAT KDT Tahap Intensif: 1 tablet berisi 4 obat:

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

 OAT KDT tahap lanjutan:1 tablet mengandung 2 jenis obat yaitu: Rifampicin 150

mg dan Isoniazid 150 mg

C. Laki-laki 38 tahun dengan Candidiasis Oral

Penegakkan Diagnosis :

1. Anamnesis :

Dua bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat bercak putih di pinggir lidah dan

mulut terasa panas dan perih, karena keluhan tersebut nafsu makan pasien semakin

berkurang, pasien hanya dapat makan 2-3 sendok nasi per hari.
2. Pemeriksaan Fisik :

Mulut : candidiasis oral, stomatitis

3. Pemeriksaan Penunjang : -

4. Diagnosis Kerja :

Candidiasis Oral

5. Diagnosis Banding :

- Oral leukoplakia

- Candidemia

- Disseminted candidiasis

- Lichen planus oral

6. Rencana Diagnostik :

- Kultur saliva kuantitatif

7. Rencana Terapi :

- Fluconazole tab 100 mg 1xI

- Nystatin 4 x sehari 1 – 2 ml

D. Laki-laki 38 tahun dengan Anemia normocromic normositer

Penegakkan Diagnosis :

1. Anamnesis :

Pasien sering mengeluhkan lemas badan.

2. Pemeriksaan Fisik :

- Konjungtiva anemis (+/+)

3. Pemeriksaan Penunjang :

- Hb : 7,4
4. Diagnosis Kerja :

Anemia normocromic normositer

5. Diagnosis Banding :

- Aplastic anemia

- Perdarahan akut

6. Rencana Diagnostik :

- PCV rutin, SADT

7. Rencana Terapi :

- SF tab 2 dd I

E. Laki-laki 38 tahun dengan GEA

Penegakkan Diagnosis :

1. Anamnesis :

mual, muntah, BAB mencret >6 kali per hari.

2. Pemeriksaan Fisik :

IMT 16,67 (underweight)

3. Pemeriksaan Penunjang : -

4. Diagnosis Kerja :

GEA

5. Diagnosis Banding :

Inflamatory Bowel Disease

Inflamatory Bowel Syndrom

6. Rencana Diagnostik :

Pemeriksaan darah lengkap


Pemeriksaan feses : makroskopis dan mikroskopis

Colonoscopy

7. Tatalaksana

- Diet tinggi serat

- Diet kalori

- Diet protein intake

- Diet lemak

- Terapi rehidrasi

- Obat : Loperamid 6 – 8 mg/hari

F. Laki – laki 38 tahun dengan malnutrisi

Penegakan diagnosis :

1. Anamnesis

Sejak dua bulan yang lalu nafsu makan pasien semakin berkurang, pasien hanya

dapat makan 2-3 sendok nasi per hari dan pasien juga mengatakan jika baju nya

semakin longgar.

2. Pemeriksaan Fisik :

BB : 40 kg

TB : 155 cm

IMT : 16,67 (Underweight)

3. Pemeriksaan Penunjang : -

4. Diagnosis Kerja :

Malnutrisi

5. Diagnosis Banding :

Anorexia
Hyperactivity

Attention problems

Bulimia

Hypertiroidism

Keganasan

6. Rencana diagnostik :

BUN

Keton

7. Tatalaksana :

Diet :

 Perhitungan kebutuhan kalori

Berat badan ideal : (TBcm – 100) kg – 10%

= (155 -100) kg – 10%

= 55kg – 5,5

= 49, 5 kg

Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100%

= 40 : 49,5 x 100%

= 0,808 x 100%

= 80,8 (berat badan kurang)

 Jumlah kebutuhan kalori perhari

Kebutuhan kalori basal : BB ideal x 30 kalori

= 49,5 x 30 kalori

= 1,485 kalori

Kebutuhan untuk aktivitas ditambah 10% : 10% x 1,485 = 148,5 kalori


Koreksi karena berat badan kurus ditambah 20% : 20% x 1,485 = 297 kalori

Stress metabolik ditambah 10% : 10% x 1,485 = 148,5 kalori

Jadi kebutuhan kalori perhari untuk pasien :

1,485 + 148,5 + 297 + 148,5 = 2,079 kalori


BAB III

KESIMPULAN

Laki-laki, 38 tahun dengan diagnosis kerja:

• AIDS

• TB Paru

• Candidiasis oral

• Anemia normokrom normositer

• GEA

• Malnutrisi

Dengan prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad malam

• Quo ad fungsionam : ad malam

• Quo ad sanationam : ad malam