4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tuberkulosis

2.1.1. Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang berkembang dari infeksi
sistemik yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Umumnya
bakteri ini menyebar dari orang ke orang melalui transmisi udara. (Lobue et al,
2008). Penyakit ini biasanya menyerang organ paru. Walaupun begitu, sepertiga
dari jumlah kasus tuberkulosis menyerang organ ekstra paru (Raviglione,2005).

2.1.2. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya dibagi menjadi
beberapa tipe pasien, yaitu:
 Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).
 Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).
 Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih
dengan BTA positif.
 Kasus setelah gagal (Failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali
menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
 Kasus Pindahan (Transfer In)

Universitas Sumatera Utara

 5

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain
untuk melanjutkan pengobatannya.
 Kasus lain:
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam
kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil
pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.
Catatan:
TB paru BTA negatif dan TB ekstra paru, dapat juga mengalami kambuh, gagal,
default maupun menjadi kasus kronik. Meskipun sangat jarang, harus dibuktikan
secara patologik, bakteriologik (biakan), radiologik, dan pertimbangan medis
spesialistik (PNPT, 2007).

2.1.3. Pengobatan TB
Dalam guideline WHO tahun 2009 tentang panduan pengobatan
tuberkulosis, WHO memberikan rekomendasi dosis untuk tiap jenis obat
berdasarkan berat badan seperti yang tertera dalam tabel di bawah ini.

Tabel 2.1. Rekomendasi dosis pada OAT untuk orang dewasa.

Rekomendasi dosis
Harian 3 Kali Seminggu
Drug Dosis dan Dosis dan
Maksimum Maksimum
rentang rentang
( mg ) harian ( mg )
( mg/kgBB ) ( mg/kgBB )
Isoniazid ( H ) 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900
Rifampicin ( R ) 10 (8-12) 600 10 (8-12) 600
Pirazinamid (Z) 25 (20-30) - 35 (30-40) -
Ethambutol (E) 15 (15-20) - 30 (25-35) -
Streptomisin (S) 15 (12-18) - 15 (12-18) 1000
(WHO, 2009).

Universitas Sumatera Utara

 6

Untuk streptomisin, pasien yang berumur lebih dari 60 tahun mungkin

tidak bisa menoleransi dosis lebih dari 500-750 mg sehari, oleh karena itu
direkomendasikan untuk mengurangi dosis 10 mg/kg per hari pada pasien dengan
umur tersebut. Selain itu, pasien dengan berat kurang dari 50 kg mungkin tidak
bisa menoleransi dosis di atas 500-750 mg sehari (WHO, 2009).

2.1.3.1 Pengobatan TB kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
• Pasien baru TB paru BTA positif.
• Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
• Pasien TB ekstra paru

Tabel 2.2. Dosis Untuk Paduan OAT KDT Kategori-1

Tahap intensif tiap hari Tahap Lanjutan 3 kali
Berat Badan selama 56 hari RHZE seminggu selama 16
(150/75/400/275) minggu RH (150/150)
30-37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38-54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55-70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
( PNPT,2009 )

2.1.3.2. Pengobatan TB kategori-2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya :
• Pasien kambuh
• Pasien gagal
•Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default)

Universitas Sumatera Utara

 7

Tabel 2.3 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori-2

Tahap lanjutan 3 kali
Tahap intensif tiap hari RHZE
seminggu RH (150/150)
Berat badan (150/75/400/275) + S
+ E(400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
2 tab 4KDT + 500
2 tab 2KDT + 2 tab
30-37 kg mg streptomisin 2 tab 4KDT
etambutol
inj.
3 tab 4KDT + 750
3 tab 2KDT + 3 tab
38-54 kg mg streptomisin 3 tab 4KDT
etambutol
inj.
4 tab 4KDT +
4 tab 2KDT + 4 tab
55-70 kg 1000 mg 4 tab 4KDT
etambutol
streptomisin inj.
5 tab 4KDT +
5 tab 2KDT + 5 tab
≥ 71 kg 1000 mg 5 tab 4 KDT
etambutol
streptomisin inj
(PNPT, 2009)

2.1.3.3. Pengobatan TB kategori-3

Pasien TBP dengan sputum BTA negatif tetapi kelainan paru tidak luas
dan kasus ekstra pulmonal (selain dari kategori 1). Pengobatan fase inisial terdiri
dari 2HRZ atau 2H3R3E3Z3, yang diteruskan dengan fase lanjutan 2HR atau H3R3
(Amin, Zulkifli dan Asril Bahar, 2009).

2.1.3.4. Pengobatan TB kategori-4

Tuberkulosis kronik. Pada pasien ini mungkin mengalami resistensi ganda,
sputumnya harus dikultur dan uji kepekaan obat. Untuk seumur hidup diberi H
saja (WHO) atau sesuai rekomendasi WHO untuk pengobatan TB resistensi ganda
(MDR-TB) (Amin, Zulkifli dan Asril Bahar, 2009).

Universitas Sumatera Utara

 8

2.2. Streptomisin
Streptomisin di dalam darah hampir seluruhnya terdapat di dalam plasma
dan hanya sedikit sekali yang masuk ke dalam eritrosit maupun makrofag
(Istiantoro, 2007 ).
Suntikan intramuskular merupakan cara yang paling sering dikerjakan.
Dosis total sehari berkisar 1-2 g (15-25 mg/kgBB); 500-1 g disuntikkan setiap 12
jam. Untuk infeksi berat dosis harian dapat mencapai 2-4 g dibagi dalam 2-4 kali
pemberian. Dosis untuk anak ialah 20-30 mg/kgBB sehari, dibagi untuk dua kali
penyuntikan (Istiantoro, 2007).
Streptomisin bekerja melalui inhibisi dari sintesis protein. Streptomisin
hanya efektif melawan bakteri ekstraseluler di kavitas dimana pH netral.
Streptomisin harus diadministrasi secara parenteral, dan tidak diabsorbsi di usus.
Puncak konsentrasi serum dari 40 mikrogram/ml muncul kira-kira setelah satu
jam 15 mg/kg dosis intramuscular. Banyak dari strain M. tuberculosis diinhibisi
dengan konsentrasi 8 mikrogram/ml. waktu paruh streptomisin dalam darah
adalah 5 jam (Kreider, 2008).
Kejadian nefrotoksisitas dan ototoksisitas meningkat pada pasien dengan
umur lebih dari 50 tahun dan penggunaan streptomisin harus lebih hati-hati pada
pasien ini. Pada pengobatan tuberkulosis, penggunaan streptomisin terbatas hanya
untuk 2 bulan (Kreider,2008).

2.2.1 Sifat-sifat fisik dan kimia streptomisin

Streptomisin berbeda dengan jenis aminoglikosida lain dimana
aminoglikosida mempunyai struktur streptidine yang lebih dibanding 2-
deoxystreptamine, dan aminosilitol tidak terletak di posisi sentral. Struktural
formula daripada streptomisin dapat dilihat di bawah ini (Chambers, 2006).

Universitas Sumatera Utara

 9

Gambar 2.2. Struktur Streptomisin

2.2.2. Mekanisme kerja

Aminoglikosida bersifat bakterisid untuk organisme yang peka dengan
cara penghambatan irreversible sintesis protein. Namun, mekanisme yang tepat
ialah aktivitas bakterisid ini tidak jelas. Proses awal ialah penetrasi melalui
selubung sel. Proses ini sebagian berupa transport aktif, sebagian lagi berupa
difusi pasif. Karena transport aktif merupakan proses yang bergantung pada
oksigen, aminoglikosida relatif tidak efektif terhadap kuman anaerob (Jawetz,
1998).
Setelah memasuki sel, aminoglikosida akan mengikatkan diri dengan
reseptor pada subunit 30S ribosom bakteri. Sintesis protein ribosom dihambat oleh
aminoglikosida paling sedikit melalui 3 cara : (1) dengan mengganggu “kompleks
awal” pembentukan peptida. (2) dengan menginduksi kesalahan membaca kode
pada mRNA template, yang menyebabkan penggabungan asam amino yang salah
ke dalam peptida; dan (3) menyebabkan suatu pemecahan polisom menjadi
monosom yang tak berfungsi (Jawetz, 1998).

2.2.3. Farmamokinetik
Aminoglikosida merupakan persenyawaan yang saat polar sehingga sangat
buruk penyerapannya di dalam gastrointestinal. Kurang dari 1% dosis diserap
setelah pemberian melalui oral ataupun rectal. Obat tidak diaktivasi di usus dan
dieliminasi melalui feses (Chambers, 2006).
Setelah suntikan intramuskular, aminoglikosida diabsorbsi dengan baik,
memberikan konsentrasi puncak di dalam darah dalam 30-90 menit. Hanya 10%

Universitas Sumatera Utara

 10

dari obat-obat yang diabsorsi terikat pada protein plasma. (Jawetz dalam katzung,
1998). Pengikatan oleh protein plasma darah hanya jelas terlihat pada
streptomisin, yaitu ½ dari seluruh aminoglikosida dalam darah. Yang lain praktis
tidak diikat oleh protein plasma (Istiantoro, 2007).
Konsentrasi aminoglikosida yang rendah ada pada sekresi dan di jaringan.
Konsentrasi yang tinggi hanya terdapat di korteks ginjal dan di endolimph serta
perilimph dari telinga bagian dalam. Konsentrasi obat yang tinggi pada tempat ini
menyebabkan nefrotoksisitas dan ototoksisitas (Chambers, 2006).
Aminoglikosida diekskresi hampir seluruhnya melalui filtrasi glomerular,
dan konsentrasi urin 50-200 µg/ml tercapai, paling banyak muncul pada 12 jam
pertama (Chambers, 2006).

2.2.4. Efek samping

Gangguan pendengaran dan gangguan vestibular muncul pada semua
penggunaan jenis aminoglikosida. Hal ini dikarenakan akumulasi di konsentrasi
plasma tinggi. Difusi kembali ke aliran darah lambat; waktu paruh aminoglikosida
di cairan telinga lima sampai enam kali lebih lama dibanding di plasma.
Ototoksisitas cenderung terjadi pada pasien yang menetap peningkatan
konsentrasi obatnya di dalam plasma (Chambers, 2006).
Alergi, demam, rash kulit, dan manifestasi alergik lainnya mungkin terjadi
karena hipersensitivitas terhadap streptomisin. Hal ini paling sering terjadi pada
kontak lama dengan obat ini, baik pasien yang menerima suatu seri pengobatan
jangka panjang (misalnya untuk tuberkulosis), maupun pada orang-orang medis
yang menangani obat ini (Jawetz, 1998).
Rasa sakit pada tempat suntikan biasanya terjadi tetapi tidak hebat. Efek
toksik yang paling serius ialah gangguan fungsi vestibular-vertigo dan hilang
keseimbangan. Frekuensi dan beratnya gangguan ini sesuai dengan umur pasien,
kadar obat dalam darah, serta lama pemberian. Disfungsi vestibular terjadi setelah
beberapa minggu kadar dalam darah tinggi yang tidak biasa (misalnya pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal) atau berbulan-bulan dengan kadar yang relatif

Universitas Sumatera Utara

 11

rendah. Setelah obat dihentikan, perbaikan parsial biasanya terjadi (Istiantoro,

2007).
Penggunaan bersamaan atau sekuensial aminoglikosida yang lain dengan
streptomisin harus dihindari untuk mengurangi kemungkinan ototoksisitas.
Streptomisin yang digunakan selama masa kehamilan dapat menyebabkan
ketulian pada neonatus (Jawetz, 1998).

2.3. Gangguan Pendengaran

2.3.1. Definisi
Gangguan pendengaran berbeda dengan ketulian. Gangguan pendengaran
(hearing impairment) berarti kehilangan total atau sebagian dari kemampuan
untuk mendengar dari salah satu atau kedua telinga. Ketulian (deafness) berarti
kehilangan total kemampuan mendengar dari salah satu atau kedua telinga (WHO,
2012).

2.3.2. Klasifikasi Gangguan Pendengaran

Gangguan pendengaran dapat berasal dari kelainan pada aurikel, kanal
auditori eksternal, telinga tengah, telinga dalam atau jalur sentral auditori.
Berdasarkan letak lesi, gangguan pendengaran dibedakan menjadi dua kategori
utama, yaitu :
 Gangguan pendengaran konduktif, letak lesi pada aurikel, kanal auditori
eksternal atau telinga tengah. Gangguan ini disebabkan adanya obstruksi
pada kanal auditori eksternal oleh serumen, debris, atau benda asing;
swelling pada kanal; atresia atau neoplasma pada kanal; perforasi
membran timpani; gangguan pada tulang osikular, sebagaimana muncul
pada nekrosis tulang incus akibat trauma atau infeksi; otosklerosis; cairan,
jaringan parut atau neoplasma pada telinga tengah.
 Gangguan pendengaran sensorineural, letak lesi pada bagian telinga dalam
atau saraf kranial ke-8. Kerusakan pada hair cell dari organ korti mungkin
disebabkan oleh suara yang keras, infeksi virus, obat ototoksik (misal,

Universitas Sumatera Utara

 12

salisilat, kuinin, dan sintetik analog, antibiotik aminoglikosida, loop

diuretic seperti furosemide dan ethacrynic acid, dan obat kemoterapi
seperti cisplatin), fraktur pada tulang temporal, meningitis, otosklerosis
koklear, penyakit meniere, dan penuaan.
(Anil, 2005)
Tabel 2.4. Klasifikasi derajat gangguan pendengaran
Derajat Gangguan Nilai ISO audiometric Deskripsi gangguan
0 ( tidak ada gangguan ) 25 dBHL atau kurang Tidak atau masalah
(telinga yang lebih baik) pendengaran ringan.
Dapat mendengar bisikan
1 ( gangguan ringan ) 26-40 dBHL Dapat mendengar dan
(telinga yang lebih baik) mengulangi kata yang
diucapkan secara normal
dengan jarak 1 meter
2 ( gangguan sedang ) 41-60 dBHL Dapat mendengar dan
(telinga yang lebih baik) mengulang kata yang
diucapkan dengan suara
yang lebih keras dengan
jarak satu meter
3 ( gangguan berat ) 61-80 dBHL (telinga Dapat mendengar
yang lebih baik) beberapa kata ketika
diteriakkan ke telinga
yang lebih sehat
4 ( tuli ) 81 dBHL atau lebih Tidak dapat mendengar
(telinga yang lebih baik) dan mengerti bahkan
dengan suara yang lebih
keras
WHO 1991

Universitas Sumatera Utara

 13

2.3.3. Diagnosis
Anamnese dilakukan pada pasien untuk mendapatkan karakteristik dari
gangguan pendengaran, termasuk durasi ketulian, unilateral atau bilateral, onset
kejadiannya ( tiba-tiba atau tersembunyi ), dan perkembangan kejadiannya (cepat
atau lambat) (Anil, 2005).
Pemeriksaan telinga penderita harus melihat bagian aurikel, kanal
eksternal telinga serta membran timpani. Kanal eksternal telinga pada orang tua
sering kering dan rapuh, lebih mudah untuk membersihkan serumen dengan wall-
mounted suction dan cerumen loops dan hindari irigasi. Pada pemeriksaan
gendang telinga, bentuk dari membrane timpani lebih penting daripada ada atau
tidaknya refleks cahaya (Anil, 2005).
Pemeriksaan dengan otoskopi dilakukan untuk memastikan bahwa kanal
telinga terbuka secara penuh. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan apakah ada
infeksi telinga tengah dengan adanya cairan yang terakumulasi pada telinga
tengah (Rubben, 2007).
Tes awal kemampuan dengar dilakukan dengan menggosokkan ibu jari
dengan jari telunjuk sekitar 2 inci dari telinga. Jika pasien tidak dapat mendengar
gosokan jari, maka dilakukan tes selanjutnya (Greenberg, 2002).
Rinne and weber tuning fork test, dengan garpu tala 256-512 Hz, dapat
digunakan untuk skrining gangguan pendengaran, membedakan antara gangguan
pendengaran konduktif atau sensorineural, dan untuk memastikan evaluasi
audiologi (Anil., 2005).
Tes rinne digunakan untuk membandingkan kemampuan dengar pada
hantaran udara dengan kemampuan dengar pada hantaran tulang. Ujung garpu tala
dipegang dekat dengan kanal auditori eksternal, dan kemudian diletakkan pada
prosesus mastoideus. Pasien kemudian diminta untuk menentukan mana nada
suara yang lebih nyaring terdengar, antara hantaran tulang atau hantaran udara.
(Anil, 2005). Jika terdapat gangguan pendengaran tipe sensorineural, maka nada
akan lebih nyaring terdengar pada hantaran udara dibanding pada hantaran tulang.
Jika terdapat ganggguan pendengaran tipe konduktif, maka stimulus hantaran

Universitas Sumatera Utara

 14

tulang lebih nyaring terdengar dibanding stimulus pada hantaran udara

(Greenberg, 2002).
Kalau hantaran tulang didengar lebih lemah atau lebih kecil, hasil tes
disebut Rinne positif. Hal ini ditemukan pada pendengaran normal dan pada
gangguan pendengaran sensorineural. Kalau hantaran tulangnya didengar lebih
lama atau lebih jelas, hasil tes disebut Rinne negatif. Hal ini dijumpai pada
gangguan pendengaran hantaran (konduktif) (van den Broek, 2007).
Untuk tes weber, gagang pegangan garpu tala diletakkan di garis tengah
kepala dan pasien ditanya apakah nada terdengar pada kedua telinga ataukah
terdengar lebih jelas pada satu telinga (Anil, 2005). Jika terdapat gangguan
pendengaran tipe konduktif pada satu sisi saja, nada akan terdengar pada telinga
yang mengalami gangguan. Jika terdapat gangguan pendengaran tipe
sensorineural pada satu sisi saja, nada akan terdengar pada telinga yang
mengalami tidak mengalami gangguan (Greenberg, 2002).
Langkah berikutnya yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan audiometri.
Pada tes ini, pasien menggunakan headphones yang memainkan nada dengan
berbagai frekuensi dan lebih nyaring pada telinga. Pasien akan memberikan tanda
ketika nada terdengar, biasanya dengan mengangkat tangan. Untuk setiap nada,
tes akan mengidentifikasi nada yang paling diam yang bisa didengar oleh tiap
telinga. Hasilnya dibandingkan dengan nilai ambang pendengaran normal
(Rubben, 2007).

2.4. Patofisiologi Gangguan Pendengaran yang disebabkan oleh

Aminoglikosida
Setelah penggunaan sistemik, aminoglikosida akan terdeteksi di dalam
koklea dalam beberapa menit. Aminoglikosida masuk ke berbagai struktur koklea
melalui mekanisme uptake yang kompleks (Huth et al, 2011).
Toksisitas pada koklear menyebabkan gangguan pendengaran yang
dimulai dari frekuensi tinggi dan kerusakan yang ditimbulkan bersifat permanen
pada sel rambut terluar organ korti, predominan di bagian basal koklea. Clearance
dari aminoglikosida lebih lambat di cairan telinga dalam daripada di serum dan

Universitas Sumatera Utara

 15

selanjutnya memperlama efek toksisitas yang ditimbulkan oleh aminoglikosida.

(Hirvonen, 2005)
Mekanisme ototoksisitas aminoglikosida masih belum diketahui secara
pasti. Banyak proses seluler terlibat dan diperlukan penelitian lebih lanjut.
Penelitian yang ada menunjukkan bahwa berbagai jenis aminoglikosida harus
masuk ke dalam sel rambut untuk menginduksi kematian sel (Hiel, 1992). Setelah
masuk ke dalam sel rambut, banyak mekanisme dan proses seluler yang terlibat.
Gangguan pada sintesis protein mitokondria pembentukan radikal oksigen,
aktivasi dari c-Jun N-terminal kinase dan aktivasi caspase dan nuclease.
Aminoglikosida juga mempunyai efek langsung pada membrane potensial sel
melalui interaksi dengan kanal K+. Sebagai tambahan, aminoglikosida berinteraksi
dengan unsur metal seperti besi atau tembaga yang berpotensi untuk membentuk
radikal bebas (Leitner, 2011).
Semua interaksi dari bermacam proses yang berlangsung pada akhirnya
menimbulkan kehilangan permanen pada sel rambut sensori di koklea dan
vestibular apparatus, berujung apda gangguan pendengaran permanen atau
gangguan keseimbangan (Selimoglu, 2007).

Universitas Sumatera Utara