Stiker Pasien

SMF PENYAKIT PARU & SALURAN NAPAS

CLINICAL PATHAWAY: PLEURAL EFFUSION CLASSIFIED

Lembar ini harus tetap berada di dalam status pasien dirawat, dan dikeluarkan saat pasien pulang

TEMPAT PERAWATAN HARI KE PIC

IGD
Pasang IV Line
Pasang monitor EKG dan Saturasi
Ukur vital sign dan skala nyeri
O2 nasal 3-4 L/menit
Rekam EKG dalam tempo 10 menit
Foto Toraks
Lab: Darah Rutin, LFT, RFT, Masa
perdarahan, Elektrolit, Gula Darah
dan AGDA
Inj. Sulfa Atrophin 1 Amp
Codein 1x20 mg ditelan
Alprazolam 1 x0,25 mg ditelan
Transver ke Ruang KBE/R.
Tindakan IGD
Pemasangan Infus, Proef Punksi
Pemasangan WSD, Spooling
T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 DPJP
 Nurse
 DPJP
 Nurse
 Nurse
    Radiograph
   Laboran
 DPJP
 DPJP
 DPJP
 DPJP
 DPJP

Betadine
Ruang Perawatan Biasa
I

Perawatan umum Ruangan  Nurse

N

Pemberian Anti Biotik (Ceftriaxon                DPJP

D

1-2gr/8 atau 0-160 mg/12 atau 24

jam; Cefotaxime 1-2 gr/8 atau 12
A

jam; Ciprofloxacine 200-400 mg/12

atau 24 jam; Gentamycin 80-160
K

mg/24 jam; OAT

Pemberian Antitusif/ekspektoran                DPJP
A

(codein, DMP, OBH, GG, Ambroxol)

Pemberian Antipiretik (Novalgin                DPJP
N

inj. Xilodela inj, Paracetamol,

Ibuprofen)
Pemberian Analgetik (Ketorolac                DPJP
Inj. MST, Meloxicam, As.
Mefenamat, Antalgin)
Pemberian Korticosteroid                DPJP
(Methylprednisolon inj.,
Deksametason inj.,
Methylprednisolon tab.)
Cek Sputum BTA, grams bakteri    Laboran
jamur
Kultur Sputum, Bakteri Jamur  Laboran
Kultur CP, BTA, Bakteri Jamur  Laboran
Spooling Betadine     DPJP
Lepas infus   DPJP
Pull out WSD   DPJP
Diet Plan: Evaluasi dan bias  DPJP/Gizi
berobah perhari
Rehabilitasi/Mobilisasi  DPJP
Monitoring  DPJP/Nurse
IGD 
Prosedur Administrasi  DPJP
General Consent (termasuk  DPJP
perkiraan biaya)
Penjelasan Diagnosa, masalah  DPJP
yang sedang dihadapi, Rencana
E

Tindakan, Manfaat tindakan,

Resiko Penyakit, Resiko Tindakan,
D

Komplikasi Penyakit, Efek samping

obat/tindakan, Prognosa Penyakit,
Pulang Psien mencari second
U

opinion
KBE IGD/R. TINDAKAN 
K

Informed Consent Inj. SA, Codein  DPJP

tablet, dan Alprazolam tablet
A

Informed Consent Proef Punctie  DPJP

Informed Consent Pemasangan  DPJP
S

WSD
I

Consult ke Disiplin ilmu lain DPJP

RUANG PERAWATAN BIASA
Pemberian, cara dan lamanya              DPJP/Nurse
minum obat
Rehabilitasi/Mobilisasi               DPJP
 Diet Plan               Nurse
Cara mandi dan buang air besar               Nurse
Edukasi untuk bekal pulang □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi pemakaian obat □ Ya □ Tidak DPJP
Edukasi nomor telepon yang bisa □ Ya □ Tidak DPJP
dihubungi dan alamat internet
untuk mencari informasi tentang
penyakitnya
Edukasi cara hidup sehat □ Ya □ Tidak DPJP
(olahraga, makanan, pola tidur,
pola stress)
Edukasi untuk control secara □ Ya □ Tidak DPJP
teratur ke poliklinik paru
IGD
Pindahkan ke KBE  DPJP/Nurse
IGD/R.TINDAKAN dengan oksigen
dan diantar dokter
KBE IGD/R.TINDAKAN DPJP
Tetapkan hari pindah ruangan  DPJP
berdasarkan kondisi objektif
D I S C H A R G E

pasien (lihat kriteria pemindahan

pasien dari KBE IGD/R.TINDAKAN
ke ruang perawatan biasa)
Tulis di Rekam Medis bila rencana  DPJP
pindah tidak terlaksana
Pindah ke Ruang Perawatan Biasa  DPJP/Nurse
diantar oleh dokter dan nurse
RUANG PERAWATAN BIASA
Tetapkan hari pulang berdasarkan            DPJP
kondisi objektif pasien
Tulis di Rekam Medis alas an bila            DPJP
P L A N

rencana pindah tidak terlaksana

Pastikan apakah rencana            DPJP
rehabilitasi sudah selesai atau
masih harus dilanjutkan sampai
pasien pulang
Resume Pulang            DPJP
Bekali dengan nomor telepon atau            DPJP
alamat yang bisa dihubungi bila
ada rencana tindak lanjut setelah
pasien pulang
IGD
Sesak berkurang  DPJP
KBE IGD/R.TINDAKAN 
Sesuai pilihan terapi tindakan  DPJP
O

(keberhasilan terapi dan tindakan)

Stratifikasi outcome Efusi Pleura  DPJP
U

Sesak berkurang  DPJP

Hemodinamik stabil  DPJP
T

Tidak ada komplikasi  DPJP

Bersiap pindah ruangan (nilai  DPJP
C

kriteria pindah)
RUANG PERAWATAN BIASA
O

Tidak terjadi pemanjangan hari            DPJP

rawatan
M

Pasien pulih dan dapat berobat            DPJP

jalan tanpa mengalami komplikasi
E

Bekal obat saat pulang: DPJP

AB dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
S

Antitusif dibekali □ Ya □ Tidak DPJP

Analgetik dibekali □ Ya □ Tidak DPJP
Kortikosteroid dibekali □ Ya □ Tidak DPJP

Medan, ……………………….. 2014

DPJP: ……………………………………… ………………………………….

Nama Tanda Tangan
1. Diagnosa Penyakit Saya: ………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Perjalanan alamiah dari penyakit saya bila tidak dilakukan tindakan tersebut: ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

…………………………………………………………………………………………………………………………..................................

3. Indikasi dan manfaat tindakan yang akan dilakukan terhadap perjalanan penyakit saya tersebut:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Resiko tindakan yang akan dilakukan tersebut: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Alternatif tindakan lain (selain yang sudah direncanakan) serta untung ruginya:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Untung ruginya bagi saya bila tidak menyetujui tindakan yang akan dilakukan: ………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Cara tindakan, lama tindakan, serta kualifikasi dan nama anggota tim yang akan terlibat selama tindakan

dilakukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
8. Rencana yang akan dilakukukan oleh dokter dan tim untuk mengantisipasi dan/atau mengatasi bila terjadi resiko

dari tindakan tersebut:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
 Stiker Pasien

INFORMED CONSENT
TINDAKAN INVASIVE NON BEDAH DI KBE IGD/ RUANG TINDAKAN IGD
SMF PENYAKIT PARU DAN SALURAN NAPAS RS MARTHA FRISKA MULTATULI

Dokumen ini tidak boleh terpisah dan harus tetap berada di dalan file rekaman medis pasien

Hari ini, …………………………………… Tanggal …………………………………. Bulan …………………………. Tahun…………………….

Saya, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Akan menjalani tindakan invansive non-bedah di KBE IGD/ R. TINDAKAN RSUP H Adam Malik Medan, Berupa:

 Proef Punctie

 Pemasangan WSD

 Toracoscopy

 TTLB/TTNA

 …………………….

 …………………….

Yang akan dilaksanakan oleh dokter ………………………………………………………………………………………………………………………

Dokter ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya menyadari sepenuhnya bahwa adanya resiko tindakan yang telah dijelaskan oleh dokter bukanlah karena kesalahan,
melainkan dari kesimpulan hasil penelitian panjang para ahli yang telah bekerja dalam bidang tersebut. Dan saya mengerti
bahwa resiko tersebut bisa terjadi ataupun tidak terjadi, tergantung variasi kondisi penyakit dan fisik pasien. Dan saya
sudah mendapat penjelasan dari Dokter tentang langkah antisipatif terhadap kemungkinan terjadinya resiko tersebut.

Saya sudah mengerti semua penjelasann Dokter, dan saya mengettahui bahwa Dokter beserta tim yang akan melakukan
tindakan tersebut adalah benar-benar berkompeten dalam bidangnya.

Saya □ menyetujui / □ tidak menyetujui untuk dilakukan tindakan sebagaimana yang sudah dijelaskan oleh Dokter
kepada saya.

Nama Tanda Tangan Tanggal/Jam

Pasien

Keluarga (Saksi)
Sebut hubungan dengan pasien:
Dokter:

Petugas:
Sebutkan petugas apa:

Catatan: Dilarang menggunakan pensil, penghapus atau tippo-ex. Bila terjadi perubahan tanggal (di halaman1), coret 1x
tanggal tersebut dan ditulis tanggal baru disampingnya, dan sebutkan alasan perubahan tanggal tersebut:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….