Anda di halaman 1dari 4

CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Kondisi
No Ruangan/Poli langit-langit Dinding Lantai
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
Lantai 1
1 Loket
2 Poli Umum
3 Poli Tindakan
4 Poli Gigi
5 Poli TB
6 Poli Batuk
7 Kamar Mandi Karyawan
8 kamar mandi pasien
9 Ruang Tunggu Pasien
10 Ruang Menyusui
Lantai 2
1 Ruang Ka. Satpel
2 Gudang Obat
3 Apotik
4 Poli KI/KA
5 Poli MTBS
6 Poli Imunisasi
7 Poli Gizi
8 Kamar Mandi Pasien
9 Kamar Mandi Karyawan
10 Ruang TU
11 Ruang Tunggu Paien

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kelurahan Cakung Barat

dr. Istika Rahma


NIP. 198112252010012023
NGAN FISIK

Analisis Rencana Tindak Lanjut

Pelaksana

Cyntia Surbaina
JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG BARAT
TAHUN 2018

Tanggal
No. Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Januari
2 Febuari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

KETERANGAN :
: Jadwal Pemantauan
pemantauan dilakukan seminggu sekali setiap hari kamis

Mengetahui Pelaksana
Kepala Puskesmas Kelurahan Cakung Barat

dr. Istika Rahma Cyntia Surabina


NIP. 198112252010012023 NIP. 10205819931220201602155
JADWAL PEMANTAUAN PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

TAHUN 2017

Tanggal
No. Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Juli
2 Agustus
3 September
4 Oktober
5 November
6 Desember

KETERANGAN :
: Jadwal Pemantauan
pemantauan dilakukan seminggu sekali setiap hari kamis