PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA CHEKLIST
2
6.1.2.4 Rencana Perbaikan Kinerja Berdasarkan

ELEMEN PENILAIAN Hasil Monitoring ADA TIDAK

DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 6 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.6.2 Instrumen Kaji Banding ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir
DOKUMEN YANG
3. Notulen
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 6 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.6.3 Laporan Pelaksanaan Kaji Banding ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir
DOKUMEN YANG
3. Notulen
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 6 CHEKLIST
6.1.6.4 Rencana Perbaikan Pelaksanaan Program
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Kegiatan UKM berdasar Hasil Kaji Banding

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
4. Foto (Dokumen)
DIPERSYARATKAN
5. …..

6. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 6 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.6.5 Laporan Pelaksanaan Perbaikan ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
4. Foto (Dokumen)
DIPERSYARATKAN
5. …..

6. …….

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 6 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.6.6 Hasil Evaluasi Kegiatan Kaji Banding ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
4. Foto (Dokumen)
DIPERSYARATKAN
5. …..

6. …….

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 6 CHEKLIST
6.1.6.7 Hasil Evaluasi Perbaikan Kinerja Sesudah
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Kegiatan Kaji Banding

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 2 CHEKLIST
6.1.2.2 Indikator Penilaian Kinerja dan Hasil-
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
hasilnya

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 2 CHEKLIST
6.1.2.3 Bukti Komitmen Untuk Meningkatkan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Kinerja secara Berkesinambungan

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 2 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.2.4 Rencana Perbaikan Kinerja ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 2 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.2.5 Bukti Pelaksanaan Kinerja ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 3 CHEKLIST
6.1.3.1 Bukti Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Kinerja

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 3 CHEKLIST
6.1.3.2 Bukti Saran Inovatif dari LinProg dan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
LinSek

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 3 CHEKLIST
6.1.3.3 Bukti Keterlibatan Dalam Penyusunan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Rencana Perbaikan

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 3 CHEKLIST
6.1.3.4 Bukti Keterlibatan Dalam Pelaksanaan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Perbaikan Kinerja

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 4 CHEKLIST
6.1.4.1 Instrumen Survey dan Bukti Pelaksanaan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Survey dari TOMA,LSM atau sasaran

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 4 CHEKLIST
6.1.4.2 Bukti Pelaksanaan Pertemuan dengan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
TOMA, LSM sasaran Kegiatan UKM

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 4 CHEKLIST
6.1.4.3 Bukti Keterlibatan dan Penyusunan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Perbaikan Kinerja POA Kegiatan UKM

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 4 CHEKLIST
6.1.4.4 Bukti Keterlibatan dalam Pelaksanaan
ELEMEN PENILAIAN ADA TIDAK
Kinerja

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. Undangan

2. Daftar Hadir

3. Notulen
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN
4. Foto (Dokumen)

5. …..

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247 Losari
Kode Pos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247LosariKodePos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247LosariKodePos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP

 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOSARI
Jl. .Raya Losari Timur No.33 Telp.(0231) 831247LosariKodePos 52255
Email : puskesmaslosari.brebes@gmail.com

COVER
KENDALI DOKUMEN AKREDITASI
PER ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS LOSARI

BAB 6

STANDAR 1

KRITERIA 1 CHEKLIST

ELEMEN PENILAIAN 6.1.1 ADA TIDAK

1. ..................................................................................

2. ..................................................................................

3. ..................................................................................

4. ..................................................................................

5. ..................................................................................
DOKUMEN YANG
DIPERSYARATKAN 6. ..................................................................................

7. ..................................................................................

8. ..................................................................................

9. ..................................................................................

10. ..................................................................................

KETERANGAN * LENGKAP / TIDAK LENGKAP