Oleh :
Preseptor :
2018
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan, yang telah melimpahkan rahmat
dan kurnia-Nya sehingga referat yang berjudul “Sindrom Discharge Genital” ini
dapat saya selesaikan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
mengenai Sindrom Discharge Genital serta menjadi salah satu syarat dalam
Saya ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu
dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr. Efriza Naldi, SpOG sebagai
waktunya dan memberikan saran, perbaikan dan bimbingan kepada kami. Kami juga
ucapkan terima kasih kepada rekan-rekan sesama dokter muda dan semua pihak yang
telah banyak membantu dalam penyusunan referat ini yang tidak dapat kami sebutkan
Discharge Genital
2
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar …………………………..…………………...………… i
Daftar Isi……………………………………………………………… ii
BAB I. PENDAHULUAN………………… ……….…………….…….. 31
3
BAB I
PENDAHULUAN
dengan gejala keluarnya cairan putih hingga kekuningan ( fluor albus/ leukorea/ duh
tubuh vagina) melalui vagina. Hal ini kerap dikeluhkan dan menjadi masalah bagi
sebagian besar wanita karena dapat menimbulkan rasa tidak nyaman, cemas dan
menganggu kehidupan sehari-hari. Penyebab duh tubuh vagina dibagi menjadi yang
non infeksi (duh tubuh vagina fisiologi), non infeksi menular seksual (vaginosis
pembalut disertai rasa gatal, duh tubuh vagina yang keluar berbau, rasa panas bahkan
sakit saat bersenggama. Keluhan dapat bervariasi dari ringan hingga berat.
kadangkala yang terjadi adalah ketidaktahuan pasien, serta umumnya akan datang
saat dirasakan gatal atau rasa sakit yang hebat karena flour albus dinilai sebagai
sesuatu yang memalukan sehingga pasien tidak mendapatkan terapi yang adekuat.2
baik secara fisiologi dan patologis mulai dari definisi, etiologi, patofisiologi, gejala,
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
dengan gejala keluarnya cairan putih hingga kekuningan ( fluor albus/ leukorea/ duh
klinis dari suatu penyakit. Vaginal discharge terbagi dua yaitu vaginal discharge
yang fisiologis dan patologis. Pada referat ini akan lebih banyak dibahas vaginal
2.2 Epidemiologi
WHO memperkirakan terdapat 340 juta kasus baru IMS (Infeksi Menular
Seksual) per tahun terjadi di dunia (gonore, klamidia, sifilis dan trikomoniasis) dan
tercatat kasus infeksi HIV saat ini lebih dari 33,6 juta kasus. Kasus IMS di Amerika
Serikat (AS) tercatat sebanyak 12 juta kasus per tahun, dimana 3 juta diantaranya
(25%) menyerang usia produktif. Studi prevalensi pada pusat 13 rehabilitasi narkoba
2
wanita yang mengalami keputihan minimal satu kali selama hidupnya dan setengah
2.3 Klasifikasi
berwarna, tidak gatal dan tidak berbau yang keluar dari vagina. Cairan/ sekret ini
leukorea fisiologis dapat ditemukan pada bayi baru lahir sampai kira-kira umur 10
hari, saat menarke, saat ovulasi, saat rangsangan sebelum dan pada waktu koitus, saat
keluar dari vagina dengan jumlah, bau dan konsistensi yang bervariasi berdasarkan
penyebabnya. Selain itu dapat disertai rasa gatal dan rasa terbakar disekitar kemaluan
serta rasa nyeri saat berkemih dan bersenggama. Cairan/ sekret ini mengandung
banyak leukosit. Leukorea patologis dapat diakibatkan oleh infeksi (bakteri, jamur,
parasit), iritasi, benda asing, tumor/ jaringan abnormal lain, dan radiasi.2
3
2.4 Etiologi dan Faktor Risiko
a. Fisiologis :
dipengaruhi oleh : secara garis besarnya usia, hormon, dan faktor lokal
b. Abnormal
3) Trikomoniasis :8%
b) Trauma fisik
c) Fistula6
4
Adapun faktor risiko teradinya sindrom duh genital antara lain:
a. Non Infeksi
Leukorea Fisiologis
dengan sendirinya.
- Saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi
lebih encer.
dinding vagina
- Saat kehamilan
Iritasi
- Detergen laundry
5
b. Infeksi
1. Neisseria gonorrhae :
Etiologi
Gonorrhea adalah penyakit yang sudah lama dikenal sejak jalam dahulu..
ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879. Kuman ini masuk dalam kelompok
diplokokus berbentuk biji kopi dengan lebar 0,8 u dan pajang 1,6 u. Kuman ini
bersifat tahan asam, Gram negatif, dan dapat ditemui baik di dalam maupun di luar
leukosit. Kuman ini tidak dapat bertahan hidup pada suhu 39 derajat Celcius, pada
keadaan kering dan tidak tahan terhadap zat disinfektan Hingga saat ini, kuman ini
merupakan penyebab uretritis pada laki-laki dan servisitis pada perempuan, yang
Faktor Risiko
6
2. Vaginosis bakterialis
Etiologi
bertambahnya organisme anaerob lebih banyak dari flora normal Lactobaciluus Sp.
belum sepenuhnya dipahami, namun diduga terkait dengan faktor hubungan seksual
Faktor Risiko
Vaginosis bakterial sering terjadi pada wanita usia produktif yang aktif secara
seksual, lesbian, ibu hamil, pengguna alat kontrasepsi dalam rahim dan penggunaan
pembersih vagina.9
Faktor risiko lain yang diduga terlibat diantaranya ras kulit hitam, merokok,
7
3. Candidasis :
Etiologi
mikroorganisme oportunistik, selalu ada dan terdapat pada tubuh dalam jumlah yang
Faktor Risiko
kegemukan
keganasan, imunodefisiensi
8
4. Trikomoniasis
Etiologi
mempunyai 4 flagela dan bergerak seperti gelombang. Parasit ini berkembang biak
secara belah pasang memanjang dan dapat hidup dalam suasan pH 5-7.5. parasite ini
paling baik utmbuh dalam keadaan anaerobic dan tidak dapat utmbuh dalam
menginfeksi wanita (lebih sering wanita dewasa dari pada wanita muda)
dibandingkan laki-laki.
Faktor Risiko
Transmisi penyakit ini melalui hubungan seksual. Namun dapat juga melalui
handuk, pakaian atau saat berenang. Faktori risiko yang terlibat yaitu kemiskinan dan
aktivitas seksual tinggi. Pada wanita bagian tubuh yang terinfeksi yaitu vulva, vagina
dan uretra. Sedangkan pada laki-laki bagian tubuh yang terinfeksi yakni penis
(uretra). Selama hubungan seksual, parasit dapat ditransmisikan dari vagina ke penis
atau sebaliknya.9
9
5. Infeksi Genital non spesifik
Etiologi
Infeksi genital non spesifik (IGNS) lima puluh persennya disebabkan oleh
mycoplasma hominis.
negatif, pleomorfik karena tidak memiliki dinding sel yang kaku. Infeksi Mycoplasma
Faktor Risiko
aktif termasuk usia muda (usia 15-24 tahun), melakukan hubungan seksual pada usia
muda, riwayat infertilitas, memiliki lebih dari 1 partner seksual, adanya partner seks
yang baru, tidak menikah, ras kulit hitam, mempunyai riwayat atau sedang menderita
penyakit menular seksual, riwayat keguguran, riwayat infeksi saluran kemih, servikal
10
2.5 Patofisiologi
Pada keadaan normal cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum
menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi
penurunan fungsi dari Lactobacillus maka akan terjadi aktivitas dari mikroorganisme
yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina sehingga menimbulkan reaksi
inflamasi.
Neisseria Gonorrheae
Neisseria Gonorrheae secara morfologik terdiri atas 4 tipe yaitu tipe 1 dan 2
yang mempunyai pili sehingga bersifat virulen dan tipe 3 dan 4 yang tidak memiliki
vili sehingga bersifat nonvirulen. Pili ini akan melekat ke mukosa epitel dan akan
menimbulkan reaksi radang. Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah daerah
dengan epitel mukosa kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (immature)
11
yakni pada vagina wanita sebelum pubertas. Pada masa pra pubertas, epitel vagina
dalam keadaan belum berkembang (sangat tipis) sehingga mudah terjadi vaginitis
gonore. Sedangkan pada masa reproduktif, lapian selaput lendir vagina menjadi
matang dan tebal dengan banyak glikogen dan basil Doderlein. Basil doderlein akan
kuman gonokok. Kemudian kuman ini akan tumbuh lagi pada masa menopause
karena selaput lender vagina menjadi atrofi, kadar glikogen menurun dan basil
Vaginosis Bakterial
sehingga bakteri normal dalam vagina (Lactobacillus sp) sangat berkurang. Secara
peroksida (H2O2) yang banyak dijumpai pada orang dengan vaginal normal
viskositas duh dan menghasilkan duh tubuh vagina yang homogen dan encer. Bau
amis dihasilkan dari produksi amin dari bakteri anaerob. Bau amis meningkat dengan
bertambahnya pH. Saat pH vagina menjadi basa terutama setelah hubungan seksual
dan saat menstruasi bau amis semakin meningkat. Vaginosis bakterial tidak disertai
12
dengan inflamasi mukosa dinding vagina dan jarang mengakibatkan rasa gatal di
vulva.9,13
Candidiasis Vulvovaginalis
pertumbuhan sel ragi antara lain, keadaan penurunan daya tahan tubuh, penyakit
kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, penggunaan
obat imunsupresan, pemakaian pakaian ketat dan berlapis-lapis yang tidak menyerap
Trikomoniasis
peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai
jaringan epitel dan subepitel. Pada wanita, yang diserang bagian dinding vagina
sedangkan pada laki-laki yang diserang etrutama uretra, kelenjar prostat kadang
13
menyebabkan peningkatan sekresi kelenjar vagina dan sekret yang mukopurulen.
Pada kasus lanjut akan terbentuk jaringan granulasi dan terjadi nekrosis epitel sampai
subepitel.9
intraselular dalam vakuol yang melekat pada inti sel host, disebut badan inklusi 2)
Fase Penularan. Vakuol pecah kuman keluar dalam bentuk badan elementer dan dapat
menimbulkan infeksi pada sel hospes yang baru. Pematangan badan inisial dan badan
elementer diikuti dengan peningkatan sintesis DNA dan RNA. Organisme ini lebih
14
2.6 Gejala Klinis
1. Gonore
Jika memiliki gejala, biasanya gejalanya ringan dan tidak spesifik. Gejalanya antara
lain disuria, kadang-kadang poliuria, kadang timbul rasa nyeri pada pinggul bawah.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan labio mayora dapat bengkak, merah dan nyeri
tekan. Kadang kelenjar bartholini ikut meradang dan menimbulkan rasa nyeri saat
edema dan sekret mukopurulen. Sedangkan pada pemeriksaan serviks, tampak merah
15
2. Vaginosis Bakterial
menunjukan keluhan atau gejala (asimtomatik). Bila ada keluhan, umumnya berupa
duh tubuh vagina abnormal yang berbau amis, yang seingkali terjadi setelah
hubungan seksual tanpa kondom. Jarang terjadi keluhan gatal, dysuria, dispareunia.
Umunya pasangan seksual atau suami pasien yang mengeluhkan mengani duh vagina
tersebut.
homogen, viskositas rendah atau normal, berbau amis, melekat di dinding vagina,
seringkali terlihat di labia dan fourchette, pH sekret vagina berkisar antara 4.5-5.5.
16
3. Candidiasis Vulvovaginalis
Keluhan yang menonjol adalah rasa gatal, terbakar / panas sering kali disertai
dengan iritasi vagina, dysuria (nyeri saat berkemih). Cairan vagina yang keluar
memperlihatkan eritema dinding vulva dan vagina, kdang-kadang dengan plak putih
yang menempel. Sedangkan pada laki-laki biasanya mengeluh rasa gatal dan
4. Trikomonas Vaginalis
bersifat akut dan kronik. Pada kasus akut, terlihat sekret vagina seropurulen berwarna
gatal dan dapat disertai disuria. Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab.
Kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak seperti
17
granulasi berwarna merah yang dikenal sebagai “strawberry appearance” dan
disertai dispareunia, pendarahan pasca koitus dan perdarahan inter menstrual. Bila
ada sekret, banyak yang keluar dapat timbul iritasi pada lipat paha atau sekitar
genitalia eksterna. Pada kasus kronik, gejala lebih ringan dan biasanya sekret vagina
tidak berbusa. 9
Gambar 2 4.Trichomoniasis; Discharge pada dinding vagina, tampak putih berbuih banyak.
Infeksi klamidia tidak menimbulkan keluhan pada 30%-50% kasus dan dapat
menetap selama beberapa tahun. Penderita mengeluh keluar cairan mukopurulen dari
disertai folikel-folikel kecil mudah berdarah, tampak erosi, rapuh dan terdapat cairan
18
Bila tidak segera ditangani, klamidia dapat menyebabkan penyakit radang
panggul yaitu terjadinya nyeri kronis akibat infeksi pada uterus dan saluran tuba.
Gambar 2.5. Clamydia trakomatis; Discharge pada dinding servik, tampak putih
kekuningan
2.7 Diagnosis
1. Gonore
dan riwayat infeksi menular seksual, pengobatan penyakit kelamin sebelumnya serta
riwayat hubungan seksual pasangan. Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan labio
mayora dapat bengkak, merah dan nyeri tekan. Kadang kelenjar bartholini ikut
meradang dan menimbulkan rasa nyeri saat berjalan/duduk. Pada uretra didapatkan
19
Sedangkan pada pemeriksaan serviks, tampak merah dengan erosi dan sekret
mukopurulen.
kelenjar bartholin, serviks dan muara uretra dengan pewarnaan gram didapatkan
bakteri diplokokus gram negatif intra dan ekstrasel serta peningkatan jumlah sel
polimorfonuklear. Sensitifitas pewarnaan gram adalah >95% dan spesifisitas adalah >99%.
2. Vaginosis Bakterial
Kriteria Nugent dan kriteria Amsel merupakan kriteria yang palin sering
digunakan. Namun demikian kriteria Amsel lebih disukai karena mudah, murah dan
lebih efektif dari pada penggunaan kriteria Nugent. Kriteria Hay Ison
a. Kriteria Amsel
2. Terdapat clue cells pada duh vagina (>20% total epitel vagina tampak pada
pemeriksaan sediaan basah dengan NaCl fisiologis dan pembesaran 100 kali
20
3. Timbul bau amis pada duh vagina bila ditetesi KOH 10%
b. Skor Nugent
Tabel 2.1 Skor Nugent dan Gram Stain dari vagina Smear16
21
Metoda ini digunakan untuk melihat proporsi bakteri pada pewarnaan gram
1. Grade 0 : tidak terkait dengan vaginosis bakterial, hanya sel epitel tanpa
Pemeriksaan Pembantu
Sampel cairan vagina ditempatkan pada kaca objek dan solusi KOH 10%
untuk melakukan tes whiff; kehadiran amina bau "amis" yang kuat dianggap sebagai
22
Gambar 2.7. Tes Whiff
Pada vagina yang sehat tidak ada bau yang timbul pada pemeriksaan diatas. Adanya
bau amis ( amine odor ) mengarahkan dugaan pada infeksi trichomonas atau
vaginosis bakterial.
b. Pemeriksaan pH
pada dinding vagina atau langsung di sekresi vagina yang dikumpulkan. pH normal
vagina biasanya a ntara 3,8 dan 4,5. pH lebih dari 4,5 dapat didiagnosis dengan
vaginosis bakteri.17
c. Pewarnaan Gram
Vaginosis bakterial adalah dengan melakukan pewarnaan Gram pada pulasan cairan
vagina. Kombinasi pH vagina 4.5 dan pewarnaan Gram dari cairan vagina
anaerob, tetapi sampai saat ini cara tersebut tidak dapat dipakai untuk kriteria
diagnosis. Menurut Spiegel dkk, diagnosis vaginosis bakterial dapat ditegakan kalau
ditemukan campuran jenis bakteri termasuk morfotipe Gardnerella dan batang gram
positif atau gram negatif yang lain atau kokus atau kedua duanya.17,18
23
Spiegel dkk. menemukan bahwa pewarnaan Gram bersifat konsisten terhadap
lainnya meningkat, dan pH vagina juga harus meningkat. Ketiga keadaan ini harus
terjadi bersamaan.18
3. Kandidosis Vulvovaginalis
pada vulva, nyeri bengkak dan kemerahan. Tandanya berupa edema pada vulva dan
tidak berbau, diagnosis dapat dibuat pada pasien dengan gejala dan tanda-tanda
kandidosis ditambah dengan 1) sediaan basah dengan KOH10% atau pewarnaan gram
pada cairan vagina menunjukan budding yeast, hyphae atau pseudohyphae atau 2)
Kultur atau tes lainnya menghasilkan hasil yang positif untuk spesies ragi, Candida
vaginitis dikaitkan dengan pH vagina normal (<4.5). untuk hasil sediaan basah yang
negatif sedangkan dengan gejala dan tanda yang positif dipertimbangkan dilakukan
kultur dengan kultur Saboroud dextrose agar. Apabila kultur tidak dapat dilakukan,
berikan terapi empiris. Mengidentifikasi Candida dengan kultur tanpa adanya gejala
atau tanda bukan merupakan indikasi pengobatan. Karena sekitar 10-20% dari wanita
24
memiliki Candida sp. dan ragi yang lain pada vagina. Kultur tetap merupakan gold
4. Trikomoniasis
ditambah pemeriksaan sediaan basah sekret duh forniks posterior dengan NaCl 0.9%
tampak T. vaginalis dan pergerakan flagela. Kultur merupakan gold standard dalam
spesifisitas sampai 100%. Pada wanita digunakan sekret vagina sebagai spesimen
untuk kultur. 9
Secara klinis sulit membedakan infeksi gonore dan non gonore untuk
a. Pada apusan gram tidak ditemukan diplokokus gram nefatif ekstra dan
intrasel .
d. Tidak ada peningkatan jumlah leukosit PMN > 5/LPB pada spesimen duh
25
2.8 Diagnosis Banding
Pemeriksaan Sediaan apus Sediaan Sediaan basah Nacl; Duh dari Tes whiff,
Penunjang gram . Kriteria langsung gram 0.9% sekret duh di dinding lateral clue cell,
ABCD kelenjar fornix posterior , vagina dengan Kriteria
bartolin serviks pemeriksaan AMSEL
dan OUE. KOH 10%.
Mikroskopis Kriteria ABCD Tampak Dari forniks Leukosit 80% Sedikit
diplokokus posterior: ditemukan leukosit, clue
gram (-) intra Trikomonas 70-80%. pseudohifa dan cell +
dan ekstrasel tampak T. vaginalis blastospora
dan PMN >> dengan pergerakan
yang khas
pH >5.0 <4.5 >4.5
Sumber: Hakimi, M. 2011 Radang dan Beberapa Penyakit Lain pada Alat Genital. Ilmu Kandungan.
Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
26
2.9 Tatalaksana
1. Gonore
tersedia makan digunakan alur pendekatan sindrom dengan menilai faktor risiko. Bila
lab tersedia maka dapat ditegakan dengan pasti. Tingginya infeksi klamidia
bersamaan dengan gonore, dan sulit nya penegakan infeksi klamidia serta tingginya
27
Bila memungkinkan lakukan pemeriksaan untuk penapisan IMS lainnya.9
2. Vaginosis Bakterial
Antimikroba spektrum luas terhadap sebagian besar bakteri anaerob, biasanya efektif
utama, serta aman diberikan pada perempuan hamil. Tinidazol, merupakan derivate
obat untuk vaginosis bakterial. obat yang diberikan intravagina menunjukan efikasi
yang sama dengan metronidazol oral dengan efek samping sistemik yang lebih
sedikit.9
- Metronidazole 500 mg: tablet oral, 2 kali sehari selama 7 hari, atau
hari.
28
3. Kandidiasis Vulvovaginalis
Terapi topikal jangka pendek (dosis tunggal dan regimen 1-3 hari)efektif
untuk mengobati kandidosis vulvovaginalis tanpa komplikasi. Obat topikal azol lebih
efektif dari pada nistatin. Terapi dengan azol meredakan gejala dan membuat kultur
Didefinisikan sebagai empat kali atau lebih episode gejala VVC dalam waktu
1 tahun terjadi pada sekitar < 5 % wanita. Pathogenesis RVVC kurang jelas, dan
sebagian besar wnita dengan VVC tidak memiliki predisposisi jelas atau kondisi yang
mendasari. Spesies C. glabrata dan nonalbican lainnya diamati pada 10-20% dari
29
Terapi :
respon yang baik terhadap pengobatan oral atau topikal azol. Namun untuk
100mg, 150mg atau 200mg dosis oral flukonazol setiap 3 hari sebanyak 3
fisura. Rekomendasi terapi : azol topikal 7-14 hari atau 150 mg flukonazol oral pada
4. Trikomoniasis
Non medikamentosa :
30
Bila memungkinkan lakukan pemeriksaan penapisan untuk IMS lainnya.
Medikamentosa :
gram atau
Karena tingginya tingkat reinfeksi (17% dalam waktu 3 bulan dalam studi),
yang aktif secara seksual dalam waktu 3 bulan setelah pengobatan awal.
penderita dan pasangan seks telah menyelesaikan terapi adekuat dan tidak
bergejala.21
31
5. Infeksi Genital Non Spesifik
pemberian makrolid.
Pilihan Utama
Eritromisin : untuk penderita yang tidak tahan tetrasiklin, ibu hamil, dan berusia
kurang dari 12 tahun, 4 x 500 sehari selama 1 minggu atau 4 x 250 mg sehari selama
2 minggu.9
2.10 Pencegahan
antara lain :
vagina
basah/ lembab
32
Memperhatikan pakaian organ kewanitaan kering dan tidak lembab
- Apabila pakaian dalam terasa lembab, segera ganti dengan yang kering
dan bersih
2.11 Komplikasi
Pada kasus-kasus yang tidak diberikan terapi adekuat, infeksi tersebut dapat
menyebar ke traktus reproduksi bagian atas dan menyebabkan penyakit lain yang
lebih serius.
dengan insiden endometritis yang tinggi dan penyakit radang panggul setelah
keguguran, ketuban pecah dini, dan lahir preterm. Baik vaginosis bakterial
33
simptomatik dan asimptomatik terkait degan peningkatan insidensi penyakit menular
Gonore komplikasi yang dapat trejadi antara lain sekuele permanen pada
kronis, infertilitas faktor tuba dan resiko kehamilan ektopik. Sedangkan pada
Trikomoniasis, komplikasi yang dapat terjadi antara lain komplikasi dalam kehamilan
yakni, persalinan premature, ketuban pecah dini dan bayi letak rendah.9
2.12 Prognosis
Secara umum memiliki prognosis yang baik apabila diberikan regimen terapi
dengan durasi yang tepat serta pada pasangan seksual serta mengikuti instruksi
(minum obat secara rutin dengan dosis yang sesuai dan tidak melakukan hubungan
seksual selama pengobatan sampai terapi selesai dan tidak bergejala). Pada Vaginosis
34
DAFTAR PUSTAKA
35
11. Chris K, Robert C, Tania C. The global epidemiology of bacterial vaginosis:
a systematic Review. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2013
12. McCance KL, Huether SE, Pathophysiology. The Biologic Basis for Disease
in Adults and Children. USA: Elsevier Mosby; 2006. P 829-833.
13. Berry LH MD, Maria VG MD. Vaginitis : diagnosis and treatment. American
Academy of Family Physician. 2011; 83 (7) : 807-815
14. Christina A, Muzny, Jane R. Pathogenesis of Bacterial Vaginosis:
Discussion of Current Hypothesis. Department of Medicine, Division of
Infectious Disease, University of Brimingham. The Journal of Infectious
Disease. 2016 :214 (S1) :S1-5
15. Alexandra R, Mohamed L, Essam H, Tahir M. Vaginal Discharge.
Gynaecology and Reproductive Medicine. Elsevier. 2016
16. Mimi S. Bacterial Vaginosis Update. Advance Healthcare Network. Diunduh
dari:http://nurse-practitioners-and
physicianassistants.advanceweb.com/Features/ Articles/Bacterial-Vaginosis-
Update.aspx
17. Rebecca G.K, David H.S. vaginitis. National STD Curriculum. 2017.
Diunduh dari: http://www.std.uw.edu/go/syndrome-based/vaginal-
discharge/core-concept/all. Hal 1-8
18. Sylvia Y.M, Julius E.S. Diagnosis praktis vaginosis bakterial pada
kehamilan.Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.
Hal. 74-78.
19. Hakimi, M. 2011 Radang dan Beberapa Penyakit Lain pada Alat Genital.
Ilmu Kandungan. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.
20. Alexandra R, Mohamed L, Essam H, Tahir M. Vaginal Discharge.
Gynaecology and Reproductive Medicine. Elsevier. 2016
36
21. Center for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease
Treatment Guideline 2015. Available at :
http/www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm
22. Wibisono B. Duli SF, Makes WB. Pedoman penatalaksanaan Infeksi Menular
Seksual. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkunga (P3L). Departemen Kesehatan RI. Jakarta : 2010
23. Berry LH MD, Maria VG MD. Vaginitis : diagnosis and treatment. American
Academy of Family Physician. 2011; 83 (7) : 807-815
24. Alexandra R, Mohamed L, Essam H, Tahir M. Vaginal Discharge.
Gynaecology and Reproductive Medicine. Elsevier. 2016
37