Anda di halaman 1dari 16

ASKEP KASUS

Ny. A datang ke RSUD Jombang pada tanggal 5 Juni 2017 pukul 09.00 diantar
oleh suaminya dengan keluhan awalnya tenggorakan terasa sakit, batuk berdarah,
demam, mual muntah, nafsu makan menurun. Pasien mengatkan batuknya sudah
3 bulan kemarin. Pukul 14.00 perawat melakukan pengkajian denga hasil adanya
suara tambahan ronci dan adanya otot bantu pernafasan, pasien tampak gelisah
dengan TD :120/70 mmHg RR: 27x/menit Suhu : 37,5o C N : 93x/menit
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. A No.Reg : 23234
Umur : 51 tahun Tgl MRS : 5 Juni
2017 (09.00)
Jenis Kelamin : Perempuan Dx Medis :TB Paru
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjahit Tgl Pengkajian: 8 Juni 2017
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Mancar, Peterongan-Jombang
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-lak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Mancar, Peterongan-Jombang
Hub dgn Klien : Suami
A. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh Batuk-batuk keluar darah ±2 hari
2) Riwayat Penyakit Sekarang

1
Ny. A datang ke RSUD Jombang pada tanggal 5 Juni 2017
pukul 09.00 diantar oleh suaminya dengan keluhan awalnya
tenggorakan terasa sakit, batuk berdarah, demam, mual
muntah, nafsu makan menurun. Pasien mengatkan batuknya
sudah 3 bulan kemarin.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang menderita penyakit yang
sama seperti klien.
B. Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Pernafasan
Anamnese : pasien mengeluh batuk berdarah.
 Hidung
 Inspeksi : ada pernafasan cuping hidung,
 Mulut
 Inspeksi : mukosa bibir sianosis
 Leher
 Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis,
trakheostomi
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
 Dada
 Inspeksi : Dada simetris, pergerakan dinding dada
simetris.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (vokal fremitus)
 Perkusi : Suara paru sonor dilapang paru.
 Auskultasi : adanya suara ronkhi pada paru

2. Sistem kardiovaskuler
Anamnesa : batuk-batuk
 Wajah
 Inspeksi : sianosis, dan gelisah
 Leher

2
 Inspeksi : Tidak ada bendungan vena jugularis,
trakheostomi
 Dada
 Inspeksi : Dada simetris.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis ICS 5
midklavikula sinistra.
 Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung.
 Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, tidak terdengar bunyi
jantung tambahan.
3. Sistem pencernaan
Anamnese : pasien mengeluh nafsu makan menurun, mual dan
muntah
 Mulut
 Inspeksi : Mulut simetris, mukosa bibir kering, ada
alat bantu nafas
 Lidah
 Inspeksi : Lidah tidak tremor, tidak ada lesi, warna
putih.
 Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran abnormal
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : kuadran I hepar tidak teraba, kuadran II
lambung nyeri tekan, kuadran III tidak ada skibala,
kuadran IV tidak ada nyeri tekan pada titik mc burney
 Auskultasi : Peristaltik usus 8x
 BAB : tidak ada masalah, sudah BAB 1x sehari,
warna kuning, padat.

4.1 Analisis data


Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas( 00031)
NS. DIAGNOSIS
Domain 11 : Keamanan atau Perlindungan
(NANDA-I)
Kelas 2 : Cidera fisik

3
Ketidakmampuan membersihankan sekresi atau obstruksi dari saluran
napas untuk mempertahankan kebersihan jalan napas.
DEFINITION:

 Batuk yang tidak efektif


 Dispnea
 Gelisah
 Kesulitan verbalisasi
 Mata terbuka lebar
 Ortopnea
BATASAN  Penurunan bunyi napas
KARAKTERISTIK  Perubahan frekuensi napas
 Perubahan pola napas
 Sianosis
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan
 Suara napas tambahan
 Tidak ada batuk

Lingkungan

 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap

Obstruksi jalan napas

 Adanya jalan napas buatan


 Benda asing dalam jalan napas
FAKTOR YANG  Eksudat dalam alveoli
BERHUBUNGAN  Hiperplasia pada dinding bronkus
 Mukus berlebihan
 Penyakit paru obstruksi kronis
 Sekresi yang tertahan
 Spasme jalan napas

Fisiologis

 Asma
 Disfungsi neuromuskular
 Infeksi
 Jalan napas alergik

4
Subjective data entry Objective data entry

Pasien mengeluh awalnya -Kesadaran : composmetis GCS 456


tenggorakan terasa sakit, batuk
-TTV :
berdarah, demam, mual muntah,
ASSESSMENT

nafsu makan menurun. TD :120/70 mmHg,

N : 93x/menit

RR : 27x/menit,

S : 37,5 0C

-Adanya suara ronchi

-pasien tampak gelisaah

-ada otot bantu pernafasan

Client Ns. Diagnosis (Specify):

Diagnostic Ketidakefektifan bersihan jalan nafas


DIAGNOSIS

Statement: Related to:

Nyeri dada Sekresi tertahan

Diagnosa keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b.d Hemaptoe

5
4.2 Intervensi keperawatan
Inisial Nama : Ny.Anik

Dx.Kep : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas( 00031) b.d hemaptoe

Definisi : Ketidakmampuan membersihankan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan kebersihan jalan napas

NIC NOC

Intervensi Aktivitas Outcome Indikator

Manajemen jalan nafas Observasi: Status pernafasan : kepatenan 1. Frekuensi pernafasan


jalan nafas (0410) (2)
DEFINISI : fasilitas 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi,sebagaimana
kepatenan jalan nafas 2. Dispnea saat
mestinya
beraktivitas (3)
R : mengetahui kondisi pernafasan pasien DEFINISI:
3. Akumulasi sputum (2)
Action: Saluran trakeobronkial yang
4. Suara nafas tambahan
terbuka dan lancer untuk
1. Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw (3)
pertukaran udara
thrust,sebagaimana mestinya 5. Pernafasan cuping
R : membantu pasien dalam bernafas hidung (2)
2. Anjurkan asupan cairan yang adekuat
6. TTV
R : mengoptimalkan keseimbagan cairan dan membatu
(TD,Nadi,RR,Suhu)
mengencerkan secret sehingga muda dikeluarkan
3. Melakukan TTV : (4)

 TD :120/80 mmHg
 RR: 30x/menit
 Suhu : 36,5o C

6
 N : 88x/menit
Kolaborasi:

1. Melakukan terapi pengobatan seperti Etambutanol,


NH, Refamicin
R : mengurangi batuk
2. Pemberian Vitamin
R : untuk menjaga kekebalan tubuh

Health Education:

1. Informasikan kepada keluarga agar tidak beraktivitas


terlalu sering
R : memebrikan pemahaman kepada keluarga
mengenai aktivitas yang terlalu sering
2. Intruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
efektif

7
5.1 Analisis Data

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh


NS.
( 00002)
DIAGNOSIS :
Domain 2 : Nutrisi
(NANDA-I)
Kelas 1 : Makan

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan


DEFINITION:
metabolik.

 Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan


ideal
 Bising usus hiperaktif
 Cepat kenyang setalah makan
 Diare
 Gangguan sensasi rasa
 Kehilangan rambut berlebihan
 Kelemahan otot pengunyah
DEFINING
CHARACTERI  Kelemahan otot untuk menelan

STICS  Kerapuhan kapiler


 Kesalahan informasi
 Kesalahan persepsi
 Ketidakmampuan memakan makanan
 Kram abdomen
 Kurang informasi
 Kurang minat pada makanan
 Membran mukosa pucat
 Nyeri abdomen

8
 Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat
 Sariawan rongga mulut
 Tonus otot menurun

 Faktor biologis
 Faktor ekonomi
 Gangguan psikososial
RELATED
 Ketidakmampuan makan
FACTORS:
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Kurang asupan makanan

Subjective data entry Objective data entry

Pasien mengeluh awalnya tenggorakan  Kesadaran composmentis


terasa sakit, batuk berdarah, demam,  GCS 456
ASSESSMENT

SESSMENT
mual muntah, nafsu makan menurun.  Membran mukosa pucat
 TD 120/70O mmHg
 Nadi 93x/menit
 Suhu 37,5 0C
 RR 25x/menit

Ns. Diagnosis (Specify):


Client Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan
DIAGNOSIS

tubuh
Diagnostic
Related to:
Statement: Ketidakmampuan mencerna makanan

9
4.2 Intervensi Keperawatan

Inisial Pasien :Ny.A


Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna makanan
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic

NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDICATOR
Manajemen nutrisi Observasi : Status Nutrisi 1. Asupan gizi
Definisi : Panduan atau 1. Periksa apakah pasien mempunyai alergi Definisi : (dari 3
penyediaan asupan makanan Sejauh mana nutrisi ditingkatkan ke
makanan dan cairan R : Dapat mengidentifikasi gangguan dicerna dan diserap 4)
untuk diet seimbang pola makan pada klien untuk memenuhi 2. Asupan
2. Observasi masukan kalori dan pola kebutuhan metabolic makanan (dari 3
makan dalam 24 jam ditingkatkan ke
R : Membantu dalam mengevaluasi Tujuan : Setelah 4)
pemahaman pasien tentang aturan diet dilakukan tindakan 3. Asupan cairan
3. Observasi kadar glukosa darah keperawatan selama (dari 3
R :Mengetahui insiden abnormalitas janin 3x24 jam kebutuhan ditingkatkan ke

10
dan bayi baru lahir menurun bila kadar nutrisi pasien dapat 4)
glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, terpenuhi 4. Energi (dari 3
sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1 ditingkatkan ke
jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl 4)
dan 2 jam sesudah makan kurang dari 5. Rasio berat
200 mg/dl badan dan tinggi
4. Monitor catatan asupan nutrisi dan kalori badan (dari 3
R : Mengetahui intake nutrisi dan kalori ditingkatkan ke
cukup 4)
6. Hidrasi (dari 3
Actions :
ditingkatkan ke
1. Berikan makanan –makanan
4)
ringan,alami,dan lunak,sesuai kebutuhan
R : Mengurangi kesalahan memilih
makanan
2. Ajarkan pasien tentang metode finger
stick untuk memantau glukosa sendiri
R : Kebutuhan insulin dapat dinilai
berdasarkan temuan glukosa darah serum
secara periodic
3. Berikan pasien makanan tinggi

11
protein,tinggi kalori,makana-makanan
yang bergizi dan minuman yang dapat
mulai di konsumsi,sesuai kebutuhan
R : Memenuhi asupan nutrisi yang
bergizi

Kolaborasi :
1. Pertimbangkan dalam hubungannya
dengan ahli gizi, sesuai kebutuhan-
jumlah kalori dan tipe nutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi
R : Ahli gizi adalah spesialis dalam ilmu
gizi yang membantu klien memilih
makanan sesuai dengan kebutuhan kalori
dan nutrisi atau untuk mengetahui jumlah
kalori dan nutrisi yang akan diberikan
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian insulin
R : Pembagian dosis insulin
mempertimbangkan kebutuhan basal

12
maternal dan rasio
Health Edukasi :
1. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang pentingnya menjaga pola makan
dan mengatur jadwal makan
R : Agar kadar glukosa darah bisa
terkontrol dan mencegah terjadinya
komplikasi
2. Anjurkan asupan protein,zat besi,dan
vitamin C yang meningkat,sesuai
kebutuhan
R : Menjaga pertumbuhan
3. Berikan informasi yang sesuai tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
mendapatkannya
R : Menigkatkan pengetahuan pasien
agar lebih kooperatif

13
14
BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Penyakit Tuberculosis Paru (TB-Paru) masih menjadi masalah kesehatan
masyarakat. Menurut WHO tahun 2007 menunjukkan bahwa
Tuberculosis Paru merupakan penyebab kematian pada semua golongan
usia dari golongan penyakit infeksi. Antara tahun telah dilakukan survei
prevalensi dengan hasil 0,4% - 0,6% penyakit Tuberculosis Paru
menyerang sebagian besar kelompok usia produktif kerja dengan
penderita Tuberculosis Paru. Penyakit Tuberculosis Paru adalah suatu
penyakit menular, masalah yang terjadi pada klien pola nafas tidak
efektif, resiko penularan terhadap keluarga dan orang lain perlu
mendapat perhatian secara seksama
3.2 Saran
Pendidikan/penyuluhan kesehatan perlu ditingkatkan dan dilaksanakan
secara intensif kepada : individu, keluarga, kelompok masyarakat,
tentang cara penularan dan cara pencegahan, pemberantasan,
penanggulangan, pengobatan penyakit Tuberculosis Paru, agar
masyarakat dapat berperan serta aktif untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatannya serta dapat segera memeriksakan
kesehatannya.

15
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall, 2006, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan,


edisi 2, penerbit EGC, Jakarta.

Departemen Kesehatan RI, 2004, Pedoman Penaykit Tuberculosis dan


Penanggulangan, , edisi 4.

Doenges E. Marilynn, dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, penerbit EGC,


Jakarta

Amin, Zulkifli, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II . Edisi
IV.Jakarta: FKUI

NANDA International. 2002. Diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi


2009-2011. Dialih bahasakan oleh Made Sumarwati, dkk. Jakarta : EGC.

Rubenstein, David, dkk. 2007. Lecture Notes Kedokteran Klinis. Dialih


bahasakan oleh Annisa Rahmalia. Jakarta : Erlangga.

Smeltzer, Suzanne C, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
dan Suddarth. Volume1. Edisi 8.Dialih bahasakan oleh Andry , dkk. Jakarta:
EGC.

16