NAMA MAHASISWA :
NIM :
Tanggal :
INDIKATOR NILAI
1. Tujuan anamnesa
2. Tujuan pemeriksaan fisik
3. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam
anamnesa dan pemeriksaan fisik
TOTAL NILAI
= ……………………….
= ……..
Komentar/Ringkasan:
Rekomendasi:
Denpasar,.............................
Pembimbing Lapangan