BAB II

ISI

A. CACAT LAHIR
Cacat lahir, malformasi kongenital, dan anomali kongenital adalah
istilah-istilah sinonim yang digunakan untuk menjelaskan gangguan struktural,
perilaku, fungsional, dan metabolik yang ada sejak lahir.

Anomali minor terjadi pada sekitar 15% bayi baru lahir. Kelainan
struktural ini, misalnya mikrotia (telinga kecil), bercak berpigmen, dan fisura
palpebra yang pendek, tidak dengan sendirinya merugikan kesehatan, tetapi
pada sebagian kasus, berkaitan dengan cacat mayor. Anomali minor
berfungsi sebagai petunjuk untuk mendiagnosis cacat lain yang lebih serius.
Secara khusus, anomali telinga adalah indicator cacat lain yang mudah
dikenali dan ditemukan pada hampir semua anak dengan malformasi
sindromik.

B. Jenis Abnormalitas
1. Malformasi terjadi selama pembentukan struktur, sebagai contoh, selama
organogenesis. Kelainan ini dapat menyebabkan ketiadaan suatu struktur
secara total atau parsial atau perubahan konfigurasi normal suatu struktur.
Malformasi disebabkan oleh faktor lingkungan dan atau genetik yang
bekerja secara independen atau bersamaan. Kebanyakan malformasi
berawal pada minggu ketiga sampai kedelapan kehamilan.

2. Disrupsi menyebabkan perubahan morfologis pada struktur yang sudah

terbentuk dan disebabkan oleh proses destruktif. Gangguan vaskular yang
menyebabkan atresia usus dan cacat yang ditimbulkan oleh pita amnion
adalah contoh dari faktor-faktor perusak yang menyebabkan disrupsi.

3. Deformasi terjadi karena gaya mekanis yang ‘mencetak’ suatu bagian

janin dalam jangka lama. Clubfeet, sebagai contoh, disebabkan oleh
penekanan di rongga amnion. Deformasi sering mengenai sistem
muskuloskeletal dan mungkin pulih setelah lahir.
1
 4. Sindrom adalah kumpulan anomali yang terjadi bersamaan dan memiliki
satu penyebab spesifik. Kata ini menunjukkan diagnosis telah ditegakkan
dan resiko kekambuhan (pada kehamilan selanjutnya) diketahui.
Sebaliknya, asosiasi (keterkaitan) adalah kemunculan non-acak dua atau
lebih anomali yang timbul lebih sering dibandingkan jika terjadi hanya
secara kebetulan, tetapi yang penyebabnya belum diketahui. Salah satu
contoh adalah asosiasi VACTERL, (anomali vertebrata [vertebral], anus
[anal], jantung [cardiac], trakeoesofagus [tracheoesophageal], ginjal
[renal], dan ekstremitas [limb]). Meskipun anomali-anomali itu bukanlah
suatu diagnosis, asosiasi merupakan hal penting karena ditemukannya
salah satu atau lebih komponen yang lain.

Gambar 1. Grafik yang memperlihatkan waktu dalam kehamilan

vs risiko cacat lahir yang timbul
C. Faktor Lingkungan
Sampai awal tahun 1940an, diperkirakan bahwa cacat congenital
terutama disebabkan oleh faktor herediter. Dengan ditemukannya
oleh N. Gregg bahwa campak Jerman yang mengenai ibu selama
awal kehamilan menyebabkan kelainan di mudigah, menjadi jelas
bahwa malformasi kongenital pada manusia juga dapat disebabkan
oleh faktor lingkungan. Pada tahun 1961, pengamatan oleh W. Lenz
yang mengaitkan cacat anggota badan dengan obat sedatif talidomid
menegaskan bahwa obat juga dapat melewati plasenta dan
menimbulkan cacat lahir. Sejak saat itu, banyak obat yang diketahui
2
bersifat teratogen (faktor yang menyebabkan cacat lahir) 9lihat table
8.1).

TABEL 8.1 Teratogen yang Berkaitan dengan Malformasi pada

Manusia
Teratogen Malformasi Kongenital
Agen Infeksi
Virus rubela Katarak, glaukoma, cacat jantung,
tuli, kelainan gigi
Sitomegalovirus Mikrosefalus, kebutaan, retardasi
mental, kematian janin
Virus herpes simpleks Mikroftalmia, mikrosefalus,
displasia retina
Virus varisela Hipoplasia ekstremitas, retardasi
mental, atrofi otot
HIV Mikrosefalus, retardasi
pertumbuhan
Toksoplasma Hidrosefalus, kalsifasi serebrum
mikroftalmia
Sifilis Retardasi mental, ketulian
Agen Fisik
Sinar X Mikrosefalus, spina bifida, langit-
langit sumbing, cacat ekstremitas
Hipertermia Anensefalus, spina bifida, retardasi
mental, cacat wajah, kelainan
jantung, omfalokel, cacat
ekstremitas
Bahan Kimia
Talidomid Cacat ekstremitas, malformasi
jantung
Aminopterin Anensefalus, hidrosefalus, bibir dan
langi-langit sumbing
Difenilhidantion(fenitoin Sindrom hidantoin janin: cacat
) wajah, retardasi mental
Asam valproat Cacat tabung saraf, anomali
jantung/kraniofasial/ekstremitas
Trimetadion Langit-langit sumbing, cacat

3
 jantung, kelainan urogenital dan
tulang
Litium Malformasi jantung
Amfetamin Bibir dan langit-langit sumbing,
cacat jantung
Warfarin Kondrodisplasia, mikrosefalus
Inhibitor ACE* Retardasi pertumbuhan, kematian
janin
Kokain Retardasi pertumbuhan,
mikrosefalus, kelainan perilaku,
gastroskisis
Alkohol Sindrom alkohol janin, fisura
palpebra pendek, hipoplasia
maksila, cacat jantung, retardasi
mental
Isotretinoin (vitaminA) Embriopati vitamin A: telinga kecil
dan berbentuk abnormal,
hipoplasia mandibula,langit-langit
sumbing, cacat jantung
Pelarut industri Berat badan lahir rendah, cacat
kraniofasial dan tabung saraf
Merkuri organik Gejala neurologis serupa dengan
yang disebabkan oleh cerebral
palsy
Timbal Retardasi pertumbuhan, gangguan
neurologis
Hormon
Bahan androgenik Maskulinasi genitalia wanita: labia
(etisteron, noretisteron) menyatu, hipertrofi klitoris
Dietilstikbestrol (DES) Malformasi uterus, tuba uterina,
dan vagina bagian atas: kanker
vagina; malformasi testis
Diabetes ibu Berbagai malformasi; tersering
cacat jantung dan tabung saraf
Obesitas ibu Cacat jantung, omfalokel
*ACE, angiotensin-coverting enzyme (enzim pengubah angiotensin)

4
 Gambar 2. Contoh Fokomelia, hilangnya tulang-tulang
panjang ekstremitas
D. Prinsip Teratologi
Faktor-faktor yang menentukan kapasitas suatu agen untuk
menimbulkan cacat lahir telah didefinisikan dan diajukan sebagai prinsip
teratologi. Prinsip-prinsip tersebut mencakup :

1. Kerentanan terhadap teratogenesis yang bergantung pada genotipe

konseptus dan cara bagaimana komposisi genetic ini berinteraksi dengan
lingkungan. Genom ibu juga penting dalam kaitannya dengan metabolism
obat, resistensi terhadap infeksi, dan proses biokimiawi dan molekular
lainnya yang mempengaruhi konseptus.
2. Kerentaan terhadap teratogen bervariasi sesuai stadium perkembangan
saat pajanan. Periode paling peka untuk timbulnya cacat lahir adalah
minggu ketiga hingga kedelapan kehamilan, yaitu periode embriogenesis.
Setiap sistem organ mungkin memiliki satu atau lebih tahap kerentanan.
Sebagai contoh, langit-langit sumbing dapat terinduksi pada tahap blastokista
(hari ke-6), selama grastulasi (hari ke-14), pada tahap awal pembentukan
tunas ekstremitas (minggu kelima), atau saat bilah langit-langit itu sendiri
sedang terbentuk (minggu ketujuh). Selain itu, sementara kebanyakan
kelainan ditimbulkan selama embriogenesis, cacat juga dapat ditimbulkan
sebelum atau setelah periode ini; tidak ada tahap perkembangan yang
benar-benar aman.

5
3. Manifestasi gangguan perkembangan bergantung pada dosis dan lama
pajaan ke teratogen.
4. Teratogen bekerja melalui jalur (mekanisme) spesifik pada sel dan jaringan
yang sedang berkembang untuk memicu kelainan embryogenesis
(patogenesis). Mekanisme ini mungkin melibatkan inhibitor proses
biokimiawi atau molekular tertentu; pathogenesis mungkin melibatkan
kematian sel, penurunan poliferasi sel, atau fenomena sel lainnya.
5. Manifetasi kelainan perkembangan adalah kematian, malformasi, retardasi
pertumbuhan, dan gangguan fungsional.

Agen Infeksi

Agen infeksi yang menyebabkan cacat lahir (tabel 8.1) mencakup

sejumlah virus. Rubela dahulu merupakan masalah besar, tetapi kemampuan
kita untuk mendeteksi titer antibodi dalam serum dan pembuatan vaksin telah
secara bermakna menurunkan insidens cacat lahir akibat virus ini. Saat ini
sekitar 85% wanita sudah mempunyai kekebalan.

Sitomegalovirus adalah ancaman serius. Ibu sering tidak

memperlihatkan gejala, tetapi efek pada janin dapat parah. Infeksi sering
mematikan, dan jika tidak, dapat terjadi maningoensefalitis virus yang
menyebabkan retardasi mental.

Virus herpes simpleks, virus varisela, dan virus imunodefisiensi

manusia (human immunodeficiency virus, HIV) dapat menyebabkan cacat
lahir. Kelainan disebabkan herpes jarang dijumpai, dan infeksi biasanya
ditularkan ke anak sebagai penyakit kelamin sewaktu proses kelahiran.
Demikian juga, HIV, penyebab sindrom omunodefisiensi didapat (acquired
immunodeficiency syndrome, atau AIDS) tampaknya memiliki potensi
teratogenetik yang rendah. Infeksi oleh varisela menyebabkan insidens cacat
lahir sebesar 20%.

Infeksi Virus Lain dan Hipertermia

Malformasi yang timbul setelah infeksi ibu oleh virus campak,

gondongan, hepatitis, poliomielitis, echovirus, virus Coxsackie, dan influenza

6
pernah dilaporkan. Studi-studi prospektif menunjukkan bahwa angka
malformasi setelah pajanan ke virus-virus ini rendah atau bahkan tidak ada.

Faktor penyulit yang ditimbulkan oleh virus-virus ini dan agen infeksi
lain adalah bahwa kebanyakan bersifat pirogenik, dan peningkatan suhu
tubuh (hipertermia) bersifat teratogenik. Cacat yang ditimbulkan oleh
meningkatnya suhu tubuh antara lain adalah anensefalus, spina bifida,
retardasi mental, mikroftalmia, bibir dan langit-langit sumbing, defisiensi
ekstremitas, omfalokel dan kelainan jantung. Selain penyakit demam, mandi
berendam di air panas dan sauna dapat menghasilkan peningkatan suhu
yang dapat menyebabkan cacat lahir.

Toksoplasmosis dan sifilis menyebabkan cacat lahir. Daging yang

dimasak kurang matang; hewan peliharaan, terutama kucing; dan feses di
tanah yang tercemar dapat mengandung parasit protozoa Toxoplasmosis
gondii. Gambaran khas infeksi toksoplasma pada janin adalah kalsifikasi otak.

Radiasi

Radiasi pengion mematikan sel-sel yang berploriferasi pesat

sehingga radiasi ini adalah teratogen kuat, menimbulkan hampir semua jenis
cacat lahir bergantung pada dosis dan stadium perkembangan konseptus
saat pajanan terjadi. Radiasi dari ledakan nuklir juga teratogenik. Di antara
para wanita hamil yang selamat dari ledakan bom atom di Hiroshima dan
Nagasaki, 28% mengalami abortus, 25% melahirkan anak yang meninggal
dalam tahun pertama kehidupannya, dan 25% melahirkan anak dengan cacat
lahir parah yang mengenai sistem saraf pusat. Radiasi juga adalah agen
mutagenic dan dapat menyebabkan perubahan genetik pada sel
germinativum dan malformasi selanjutnya.

Bahan Kimia

Peran bahan kimia dan obat farmasi dalam pembentukan kelainan

pada manusia sulit di nilai karena dua alasan :
7
1. Sebagian besar penelitian bersifat retrospektif, mengandalkan ingatan ibu
tentang riwayat pajanan
2. Wanita hamil mengkonsumsi banyak obat farmasi.

Suatu studi oleh National Institutes of Health menemukan bahwa

wanita hamil menggunakan 900 obat yang berbeda, dengan rata-rata 4 obat
per wanita. Hanya 20% wanita hamil yang tidak menggunakan obat selama
kehamilan mereka. Bahkan dengan penggunaan bahan kimia yang luas ini,
relative sedikit dari banyak obat yang digunakan selama kehamilan yang
terbukti positif bersifat teratogenik. Salah satu contoh adalah talidomid, suatu
obat antimual dan obat tidur. Pada tahun 1961, disadari di Jerman Barat
bahwa frekuensi amelia dan meromedia (ketiadaan sebagian atau seluruh
ekstremitas), suatu kelainan herediter yang jarang, mendadak meningkat.
Pengamatan ini mendorong dilakukannya pemeriksaan terhadap riwayat
prenatal anak yang terkena dan menyebabkan terungkapnya fakta bahwa
banyak dari ibu tersebut yang menggunakan talidomid pada awal kehamilan
mereka. Hubungan sebab-akibat antara talidomid dan meromeria terungkap
hanya karena obat ini menimbulkan kelainan yang sedemikian tidak lazim.
Jika cacatnya adalah jenis yang lazim dijumpai, misal bibir sumbing atau
malformasi jantung, keterkaitan dengan obat mungkin mudah terlewatkan.

Obat lain dengan potensi teratogenik adalah anti kejang

difenilhidantion (fenition), asam valproat, dan trimetadion, yang
digunakan oleh wanita pengidap epilepsi. Secara spesifik, trimetadion dan
difenilhidantion menimbulkan spektrum kelainan yang luas yang membentuk
pola dismorfogenesis tersendiri yang dikenal sebagai sindrom trimetadion
atau sindrom hidantoin janin. Sumbing di wajah sering di jumpai pada
sindrom ini. Asam valproat juga menyebabkan kelainan kraniofasial tetapi
memiliki kecendrungan khusus untuk menimbulkan cacat tabung saraf.

Obat antipsikotik dan anticemas (masing-masing adalah tranquilizer

mayor dan minor) dicurigai menimbulkan malformasi kongential. Antipsikotik
fenotiazin dan lutium dilaporkan bersifat teratogenik. Meskipun bukti untuk
teratogenitas fenitiazin saling bertentangan, kekhawatiran akan lutium lebih

8
terdokumentasi dengan baik. Bagaimanapun, diduga kuat bahwa pemakaian
obat-obat ini selama kehamilan membawa risiko tinggi.

Pengamatan serupa dijumpai pada obat-obat anticemas meprobamat,

klordiazepoksid, dan diazepam (valium). Suatu penelitian prospektif
memperlihatkan bahwa anomali berat terjadi pada 12% janin yang terpajan ke
meprobamat dan pada 11% dari mereka yang terpajan ke klordiazepoksid,
dibandingkan dengan 2,6% kontrol. Demikian juga, penelitian-penelitian
retrospektif membuktikan bahwa terjadi peningkatan hampir empat kali lipat
kejadian bibir sumbing dengan atau tanpa langit-langit sumbing pada anak
dari ibu yang menggunakan diazepam selama kehamilan.

Antikoagulan warfarin bersifat teratogenik, sedangkan heparin

tampaknya tidak. Obat anti hipertensi yang menghambat enzim pengubah
angiotensin (inhibitor ACE) menyebabkan retardasi pertumbuhan, disfungsi
ginjal, kematian janin, dan oligohidramnion.

Kekhawatiran juga dilontarkan mengenai sejumlah senyawa lain yang

mungkin merusak mudigah atau janin. Yang paling menonjol diantara
senyawa-senyawa ini adalah propiltiourasil dan kalium iodida (gondok dan
retardasi mental), streptomisin (tuli), sulfonamid (kernikterus), anti depresan
imipramin (cacat anggota badan), tetrasiklin (anomali tulang dan gigi),
amfetamin (bibir sumbing dan kelainan kardiovaskular), dan kina (tuli). Yang
terakhir, semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa aspirin (salisilat),
obat yang paling sering dikonsumsi selama kehamilan dapat membahayakan
janin jika digunakan dalam dosis tinggi.

Salah satu masalah yang semakin besar di masyarakat saat ini adalah
efek obat-obat ‘pergaulan’, misalnya LSD (lysergic acid diethylamide), PCP
(fensiklidin, atau “angel dust”), mariyuana, alkohol, dan kokain. Pada kasus
LSD, pernah dilaporkan anomali anggota badan dan malformasi sistem saraf
pusat. Namun, suatu ulasan komprehensif terhadap lebih dari 100 publikasi
mengarah kepada kesimpulan bahwa LSD murni yang digunakan dalam dosis
sedang tidak bersifat teratogenik dan tidak menyebabkan kerusakan genetic.
Kurangnya bukti yang menyimpulkan teratogenitas serupa juga dilaporkan

9
untuk mariyuana dan PCP. Kokain dilaporkan menyebabkan sejumlah cacat
lahir, mungkin melalui kerjanya sebagai vasokonstriktor yang menyebabkan
hipoksia.

Gambar 3. Gambaran khas anak dengan sindrom alkohol janin

Terdapat bukti kuat tentang keterkaitan konsumsi alkohol oleh ibu

hamil dan kelainan kongenital. Karena alkohol dapat menyebabkan spektrum
penyakit yang luas, berkisar dari retardasi mental hingga kelainan struktural,
digunakan istilah spektrum penyakit alkohol janin (fetal alcohol spectrum
disorder, FASD) untuk setiap cacat akibat alkohol. Sindrom alkohol janin
(fetal alcohol syndrome, FAS) mencerminkan akibat yang parah dari
spektrum ini mencakup cacat struktural, defisiensi pertumbuhan, dan
retardasi mental. Gangguan perkembangan saraf terkait alkohol (alcohol-
related neurodevelopmental disorder, ARND) adalah yang lebih ringan.
Insidens FAS dan ARND bersama-sama adalah 1 dari 100 kelahiran hidup.
Selain itu, alkohol merupakan penyebab utama retardasi mental.

Merokok belum pernah dilaporkan berkaitan dengan cacat lahir mayor,

tetapi merokok berperan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterus
dan pelahiran prematur. Juga terdapat bukti bahwa merokok menyebabkan
gangguan perilaku.

Isotretinoin (asam 13-sis-retinoat), suatu analog vitamin A,

dibuktikan menyebabkan malformasi dengan pola khas yang dikenal sebagai

10
embriopati isotretinion atau embriopati vitamin A. obat ini diresepkan
untuk terapi akne kistik dan dermatomis kronis lain, tetapi sangat teratogenik
dan dapat menimbulkan hampir semua jenis cacat. Bahkan retinoid topikal,
misalnya etretinat, berpotensi menimbulkan kelainan. Dengan gencarnya
anjuran pemakaian multivitamin yang mengandung asam folat saat ini, timbul
kekhawatiran bahwa pemakaian berlebihan suplemen vitamin dapat
membahayakan, karena sebagian besar suplemen tersebut mengandung
sekitar 8.000 IU vitamin A. Masih diperdebatkan sebenarnya berapa jumlah
vitamin A yang dianggap membahayakan, tetapi kebanyakan ilmuwan
sepakat bahwa 25.000 IU adalah kadar ambang untuk teratogenisitas.

Hormon

OBAT ANDROGENIK. Dahulu, progestin sintetis sering digunakan

selama kehamilan untuk mencegah abortus. Progestin etisteron dan
noretisteron memiliki aktivitas androgenik yang cukup besar, dan telah banyak
dilaporkan kasus maskulinasi genitalia pada mudigah perempuan. Kelainan
berupa pembesaran klitoris disertai penyatuan lipatan labioskrotum dengan
derajat bervariasi.

ENDOCRINE DISRUPTERS. Endocrine disrupters adalah bahan

eksogen yang mengganggu kerja regulatorik normal hormon-hormon yang
mengontrol proses perkembangan. Bahan-bahan ini paling sering
mengintervensi kerja estrogen melalui reseptornya dan menyebabkan
kelainan perkembangan sistem saraf pusat dan saluran reproduksi. Selama
beberapa waktu, telah diketahui bahwa estrogen sintesis dietilstilbesterol
yang dahulu digunakan untuk mencegah abortus, meningkatkan insidens
karsinoma vagina dan serviks pada wanita yang terpajan di obat ini sewaktu
di dalam kandungan. Selain itu, banyak dari wanita ini mengalami disfungsi
reproduksi yang sebagian disebabkan oleh malformasi kongenital uterus, tuba
uterina, dan vagina bagian atas. Mudigah laki-laki yang terpajan in utero juga
dapat terpengaruhi, seperti dibuktikan oleh meningkatnya malformasi testis
dan kelainan pada hasil analisis sperma. Namun, berbeda dengan wanita,
pria tidak memperlihatkan peningkatan resiko mengidap karnisoma saluran
genitalia.
11
 Saat ini, estrogen dalam lingkunganlah yang menimbulkan
kekhawatiran, dan banyak studi dilakukan untuk menentukan efek bahan ini
pada janin. Berkurangnya hitung sperma dan meningkatnya insidens kanker
testis, hipospadia, dan kelainan lain saluran reproduksi pada manusia,
bersama dengan kelainan sistem saraf pusat (maskulinisasi otak wanita dan
feminisasi otak pria) pada spesies lain akibat pajanan lingkungan yang tinggi,
menimbulkan kesadaran akan kemungkinan efek merugikan dari bahan-
bahan ini. Banyak estrogen yang berasal dari bahan kimia yang digunakan
untuk tujuan industri dan dari pestisida.

KONTRASEPSI ORAL. Pil keluarga berencana, yang mengandung

estrogen dan progesterone, tampaknya memiliki potensi teratogenik yang
rendah. Namun, karena hormon lain seperti dietilstilbestrol menimbulkan
kelainan, pemakaian kontrasepsi oral harus dihentikan jika dicurigai terjadi
kehamilan.

KORTISON. Penelitian eksperimental telah berulang kali membuktikan

bahwa kortison yang di suntikkan kedalam mencit dan kelinci pada tahap-
tahap tertentu kehamilan menyebabkan peningkatan insidens langit-langit-
sumbing pada bayi hewan ini. Namun, pada manusia sulit dibuktikan bahwa
kortison adalah faktor lingkungan yang menyebabkan langit-langit sumbing.

Penyakit Ibu

DIABETES. Gangguan metabolisme karbohidrat selama kehamilan

pada pengidap diaetes menyebabkan peningkatan insidens lahir-mati,
kematian neonates, bayi yang terlalu besar, dan malformasi kongenital. Risiko
anomali kongetinal pada anak dari ibu pengidap diabetes adalah tiga sampai
empat kali lebih banyak dibandingkan anak dari ibu nondiabetik dan pernah
dilaporkan higga setinggi 80% pada anak dari ibu yang telah lama mengidap
diabetes. Malformasi pernah ditemukan antara lain adalah disgenesis kaudal
(sirenomelia).

Faktor-faktor yang berperan menimbulkan kelainan ini belum diketahui

pasti, namun bukti-bukti menunjukkan bahwa perubahan kadar glukosa
berperan dan bahwa insulin tidak bersifat teratogenik. Dalam hal ini terdapat
12
korelasi signifikan antara keparahan dan lama penyakit ibu dan insidens
malformasi. Pengendalian ketat metabolisme ibu dengan terapi insulin yang
agresif sebelum konsepsi dapat mengurangi kejadian malformasi. Namun,
terapi ini meningkatkan frekuensi dan keparahan episode hipoglikemia.
Banyak penelitian pada hewan menunjukkan bahwa sewaktu gastrulasi dan
neurulasi, mudigah mamalia bergantung pada glukosa sebagai sumber
energi, sehingga bahkan episode singkat penurunan gula darah dapat besifat
teratogenik. Karena itu, dalam menangani wanita diabetes yang hamil kita
perlu berhati-hati. Pada kasus diabetes non-dependen insulin, obat
hipoglikemik oral dapat digunakan. Obat-obat ini antara lain adalah
sulfonilurea dan biguanid. Kedua kelas obat tersebut pernah dilaporkan
sebagai teratogen.

FENILKETONURIA. Ibu dengan fenilketonuria (PKU), yaitu defisiensi

enzim fenilalanin serum, berisiko memiliki bayi dengan retardasi mental,
mikrosefalus, dan cacat jantung. Wanita dengan PKU yang mengonsumsi diet
rendah fenilalanin sebelum konsepsi dapat menurunkan risiko bagi bayi
mereka setara dengan yang diamati pada populasi umum.

Definisi gizi

Meskipun banyak defisiensi nutrisi, terutama defisienti vitamin, telah

terbukti bersifat teratogenik pada hewan percobaan, bukti pada manusia
jarang dikemukakan, karena itu, kecuali kretinisme endemikyang berkaitan
dengan defisiensi iodium, belum ada analogi terhadap eksperimen pada
hewan yang pernah ditemukan. Namun, bukti-bukti menyiratkan bahwa
kekurangan gizi pada ibu sebelum dan selama kehamilan berperan
menyebabkan berat badan lahir rendah dan cacat lahir.

Obesitas

Obesitas telah mencapai tingkat epidemik di Amerika Serikat dan

angkanya meningkat hampir dua kali lipat dalam 15 tahun terakhir.

Obesitas prakehamilan yang didefinisikan sebagai indeks masa tubuh

(IMT) >30kg/m2, berkaitan dengan peningkatan dua sampai tiga kali lipat
risiko melahirkan anak dengan cacat tabung saraf. Hubungan sebab-
13
akibatnya belum dipastikan tetapi mungkin berkaitan dengan gangguan
metabolisme ibu yang mengenai glukosa, insulin, atau faktor lain. Studi-studi
juga memperlihatkan bahwa obesitas prakehamilan meningkatkan risiko
memiliki bayi dengan cacat jantung, omfalokel, dan anomaly multipel.

Hipoksia

Pada berbagai hewan percobaan, hipoksia menginduksi malformasi

kongenital. Masih perlu dibuktikan apakah hal ini juga berlaku pada manusia.
Meskipun anak yang lahir di daratan yang relatif tinggi biasanya berat
badannya lebih ringan dan kecil dibandingkan dengan mereka yang lahir di
dekat atau setinggi permukaan laut, belum ditemukan adanya peningkatan
insidens malformasi kongenital. Selain itu, wanita dengan penyakit
kardiovaskular tipe sianotik sering melahirkan bayi kecil, tetapi biasanya
tanpa malformasi kongenital yang nyata.

Logam Berat

Beberapa tahun yang lalu, para peneliti di Jepang mencatat bahwa

sejumlah ibu yang makanannya terutama terdiri dari ikan melahirkan anak
dengan gejala neurologis multipel mirip cerebral palsy. Pemeriksaan lebih
lanjut memperlihatkan bahwa ikan yang mereka konsumsi mengandung
merkuri organic dengan kadar sangat tinggi. Merkuri ini dialirkan ke Teluk
Minamata dan perairan tepi pantai lainnya di Jepang oleh industri-industri
besar. Banyak dari ibu itu sendiri tidak memperlihatkan gejala yang
menunjukkan bahwa janin lebih peka terhadap merkuri dibandingkan dengan
ibu mereka. Di Amerika Serikat, hal serupa diamati ketika jagung di semprot
oleh fungisida yang mengandung merkuri diberikan kepada babi dan
dagingnya kemudian dimakan oleh wanita hamil. Demikian juga, di Irak,
beberapa ribu bayi terkena setelah ibu mereka mengonsumsi padi-padian
yang diberi fungisida yang mengandung merkuri.

Timbal dilaporkan berkaitan dengan peningkatan angka abortus,

retardasi pertumbuhan, dan gangguan neurologis.

14
E. Teratogenesis yang Diperantarai oleh Pria
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pajanan ke bahan kimia dan
bahan lain, misal etilnitrosourea dan radiasi, dapat menyebabkan mutasi pada
sel germinativum pria. Penelitian epidemiologis mengaitkan pajanan ke
merkuri, timbal, pelarut, alkohol, merokok, dan senyawa lain dari lingkungan
dan pekerjaan ayah dengan abortus spontan, berat badan lahir rendah, dan
cacat lahir. Usia ayah yang lanjut adalah faktor yang meningkatkan risiko
cacat ekstremitas dan cacat tabung saraf, sindrom Down, serta mutasi-mutasi
dominan otosom baru. Yang menarik, pria yang berusia kurang dari 20 tahun
memiliki risiko relatif lebih tinggi menjadi ayah dari anak cacat lahir. Bahkan
penularan toksisitas yang diperantarai oleh ayah dapat terjadi melalui cairan
semen dan dari pencemaran barang-barang rumah tangga oleh bahan kimia
yang terbawa di baju kerja ayah. Penelitian juga memperlihatkan bahwa pria
dengan cacat lahir itu sendiri memiliki risiko lebih dari dua kali lipat memiliki
anak yang juga terkena.

F. DIAGNONIS PRANATAL
Dokter perinatologi memiliki beberapa pendekatan untuk menilai
tumbuh-kembang janin in utero, termasuk ultrasonografi, pemeriksaan
penyaring serum ibu, amniosentesis, dan pengambilan sampel vilus
korion. Dalam kombinasi, teknik-teknik ini dirancang untuk mendeteksi
malformasi, kelainan genetik, pertumbuhan janin keseluruhan, dan penyulit
kehamilan, misalnya kelainan plasenta atau uterus. Penerapan dan
perkembangan terapi in utero menimbulkan konsep baru yang
mengemukakan bahwa janin kini adalah seorang pasien.

Ultrasonografi

Ultrasonografi adalah yang relatif non invasif yang menggunakan

gelombang suara berfrekuensi tinggi yang dipantulkan dari jaringan untuk
menciptakan bayangan. Pendekatannya dapat melalui transabdomen atau
transvagina. USG transvagina menghasilkan citra dengan resolusi lebih
tinggi. Pada kenyataannya, teknik ini yang pertama kali dikembangkan pada
tahun 1950an, telah berkembang ke tahap yang dapat mendeteksi aliran
darah di pembuluh besar, mengetahui gerakan katup ke jantung, dan aliran

15
cairan di trakea dan bronkus. Teknik ini aman dan sering digunakan, dengan
sekitar 80% wanita hamil di Amerika Serikat menjalani paling sedikit satu kali
pemindaian.

Parameter-parameter penting yang terungkap dengan ultrasonografi

antara lain adalah karakteristik usia dan pertumbuhan janin, ada atau
tidaknya anomali kongenital; status lingkungan uterus, termasuk jumlah
cairan amnion; letak plasenta dan aliran darah umbilikus; dan ada tidaknya
kehamilan multipel. Semua faktor ini kemudian digunakan untuk menentukan
pendekatan yang tepat untuk menangani kehamilan yang bersangkutan.

Gambar 4. Contoh efektivitas ultrasonografi dalam

pencitraan mudigah dan janin
Mengetahui usia dan pertumbuhan janin sangat penting dalam
merencanakan penatalaksanaan kehamilan, terutama untuk bayi dengan
berat badan lahir rendah. Pada kenyataannya, studi-studi memperlihatkan
bahwa kehamilan dengan bayi berberat badan lahir rendah yang terkelola dan
yang menjalani pemeriksaan penyaring ultrasonografi memperlihatkan
penurunan angka kematian sebesar 60% dibandingkan dengan kelompok
yang tidak disaring. Usia dan pertumbuhan janin dinilai dari panjang puncak
kepala-bokong selama usia kehamilan 5 sampai 10 minggu. Setelah itu,
digunakan kombinasi pengukuran-termasuk diameter biparietal (BPD)

16
tengkorak, panjang femur, dan lingkaran perut. Pengukuran multipel
terhadap parameter-parameter ini dalam suatu kurun waktu akan
meningkatkan kemampuan kita menentukan tingkat pertumbuhan janin.

Gambar 6. USG yang memperlihatkan ukuran mudigah & janin

Malformasi kongenital yang dapat ditentukan dengan ultrasonografi
antara lain adalah cacat tabung saraf anensefalus dan spina bifida; cacat
dinding abdomen, misalnya omfalokel dan gastroskisis; dan cacat jantung dan
wajah, termasuk bibir dan langit-langit sumbing.

Pemeriksaan Penyaring Serum Ibu

Penelitian untuk mencari penanda-penanda biokimiawi status janin

menyebabkan dikembangkannya uji penyaring serum ibu. Salah satu dari
pemeriksaan pertama yang digunakan adalah penilaian konsentrasi α-
fetoprotein (AFP) serum. AFP secara normal dihasilkan oleh hati janin,
memuncak kadarnya pada sekitar 14 minggu, dan “bocor” ke dalam sirkulasi
ibu melalui plasenta. Karena itu, konsentrasi AFP dalam serum ibu meningkat
selama trimester kedua dan kemudian mulai terus turun setelah usia
kehamilan 30 minggu. Pada kasus cacat tabung saraf dan beberapa kelainan
lain, termasuk omfalokel, gastroskisis, ekstrofi kandung kemih, sindrom pita
amnion, teratoma sakrokoksigeus, dan atresia usus, kadar AFP meningkat
dalam cairan amnion dan serum ibu. Pada kasus lain, konsentrasi AFP
menurun seperti kromosom seks, dan triploidi. Keadaan-keadaan ini berkaitan

17
dengan rendahnya konsentrasi gonadotropin korion manusia (human
chirionic gonadotropin, hCG) dan estriol tak-terkonjugasi dalam serum.
Karena itu, pemeriksaan penyaring serum ibu adalah teknik yang relatif
noninvasif untuk memberi penilaian awal kesejahteraan janin.

Amniosentesis

Pada amniosentesis, sebuah jarum dimasukkan memalui dinding

abdomen ke dalam rongga amnion (diidentifikasi dengan ultrasonografi), dan
dilakukan penyedotan 20-30mL cairan. Karena jumlah cairan yang dibutuhkan
tersebut, tindakan ini biasanya tidak dilakukan sebelum kehamilan 14 minggu,
saat tersedia cairan dalam jumlah memadai tanpa membahayakan janin.
Risiko kematian janin akibat tindakan ini adalah 1% tetapi lebih kecil jika
dilakukan di pusat pelayanan yang terampil dalam teknik ini.

Cairan itu sendiri dianalisis untuk berbagai faktor biokimia, misalnya

AFP dan asetilkolinesterse. Selain itu, sel janin yang terlepas ke dalam cairan
amnion, dapat ditemukan dan digunakan untuk penentuan kariotipe metafase
dan analisis genetik lainnya. Sayangnya, sel-sel yang dipanen ini tidak
membelah dengan cepat sehingga harus dibuat biakan sel yang mengandung
mitogen agar dihasilkan sel bermetafase dalam jumlah memadai untuk
analisis. Pembiakan ini memerlukan waktu 8 sampai 14 hari, dan karenanya,
penegakan diagnosis tertunda. Setelah kromosom behasil diperoleh, dapat
dideteksi kelainan-kelainan kromosom mayor, misalnya translokasi,
pemutusan, trisomi, dan monosomi. Dengan pewarna khusus (Giemsa) dan
teknik resolusi-tinggi, pola pita kromosom dapat ditentukan. Selain itu, karena
genom manusia telah berhasil diketahui skuensnya, analisis-analisis
molekular yang lebih canggih yang menggunakan reaksi berantai polymerase
(polymerase chain reaction, PCR) dan penentuan genotipe akan
meningkatkan tingkat kepekaan deteksi kelainan genetik.

Pengambilan Sampel Vilus Korion

Pengambilan sampel vilus korion (chorionic villus sampling, CVS)

dilakukan dengan memasukkan sebuah jarum secara transabdomen atau
transvagina ke dalam massa plasenta dan mengaspirasi sekitar 5 sampai 30
18
 mg jaringan vilus. Sel-sel dapat segera dianalisis, tetapi keakuratan teknik ini
dipermasalahkan karena tingginya kesalahan kromosom pada plsenta
normal. Karena itu, sel-sel dari inti mesenkim diisolasi dengan tripsinisasi sel
yang diperoleh, diperlukan 2-3 hari pembiakan untuk memungkinkan
dilakukannya analisis genetic. Karena itu, waktu untuk penentuan karakteristik
genetik janin lebih singkat dibandingkan dengan menggunakan
amniosentesis. Namun, risiko kematian janin akibat CVS adalah sekitar dua
kali lipat lebih besar dibandingkan dengan amniosentesis, dan terdapat
petunjuk bahwa teknik ini membawa risiko cacat reduksi ekstremitas.

Secara umum, uji-uji diagnosik prenatal tidak digunakan secara rutin

(meskipun pemakaian ultrasonografi kini mendekati rutin), dan dicadangkan
untuk kehamilan tinggi. Indikasi untuk menggunakan pemeriksaan-
pemeriksaan ini antara lain adalah :

1. Usia ibu yang lanjut (35 tahun atau lebih)

2. Riwayat masalah genetik dalam keluarga, misalnya orang tua pernah
memiliki anak dengan sindrom Down atau cacat tabung saraf
3. Adanya penyakit ibu, misalnya diabetes
4. Kelainan dalam pemeriksaan ultrasonografi atau pemeriksaan penyaring
serum

G. TERAPI JANIN
Transfusi Janin

Pada kasus anemia janin akibat antibodi ibu atau kausa lain, dapat
dilakukan tranfusi darah untuk janin. Ultrasonografi digunakan untuk
menuntun insersi jarum ke dalam vena umbilikalis dan darah ditransfusikan
langsung kedalam janin.

Terapi Medis Janin

Terapi untuk infeksi, aritmia jantung, gangguan fungsi tiroid, dan

masalah medis janin lain biasanya diberikan melalui ibu dan mencapai janin
setelah melewati plasenta. Namun, pada sebagian kasus obat dapat
diberikan langsung kepada janin melalui penyuntikan intramuskulus ke dalam
regio gluteus atau melalui vena umbilikalis.

19
Pembedahan janin

Berkat kemajuan dalam prosedur ultrasonografi dan bedah maka

mengoperasi janin kini dapat dilakukan. Namun, karena risiko dari ibu, janin,
dan kehamilan selanjutnya, tindakan ini hanya dilakukan di pusat pelayanan
dengan tim terlatih dan hanya jika tidak ada alternative lain. Dapat dilakukan
beberapa jenis pembedahan, termasuk pemasangan pirau (shunt) untuk
mengeluarkan cairan dari organ dan rongga. Sebagai contoh, pada obstruksi
uretra dapat dipasang pirau pigtail ke dalam kandung kemih janin. Salah satu
masalah adalah mendiagnosis kelainan sedini mungkin untuk mencegah
kerusakan ginjal. Pembedahan eks utero, yaitu dengan membuka uterus dan
mengoperasi janin secara langsung, pernah dilakukan untuk memperbaiki
hernia diafragmatika kongenital, mengangkat lesi kistik (adenomatoid) di paru,
dan memperbaiki cacat spina bifida. Perbaikan hernia dan lesi paru memiliki
prognosis baik jika criteria pemilihan kasus diterapkan dengn benar, dan
salah satu dari criteria pemilihan kasus diterapkan dengan benar, dan salah
satu dari criteria ini adalah kenyataan bahwa jika tanpa pembedahan
tersebut, janin hampir pasti akan meninggal.

Pembedahan untuk cacat tabung saraf lebih kontroversial karena

kelainan tidak mengancam nyawa. Juga, bukti yang ada tidak meyakinkan
bahwa perbaikan lesi dapat memperbaiki fungsi neurologis, meskipun
tindakan ini menghindari terjadinya hidrosefalus dengan membebaskan korda
spinalis yang melekat dan mencegah heniasi serebelum ke dalam foramen
magnum

Transplantasi Sel Tunas dan Terapi Gen

Karena janin belum memiliki imunokompetensi sebelum usia

kehamilan 18 minggu, jaringan atau sel dapat ditransplantasikan sebelum
waktu ini tanpa ditolak. Riset dalam bidang ini befokus dalam sel tunas
hematopoietic untuk mengobati imunodefisiensi dan kelainan hematologi.
Terapi gen untuk penyakit metabolik herediter, misalnya Tay-Sachs dan
fibrosis kistik, juga sedang diteliti.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Drews.D.1996, Atlas Berwarna & Teks Embriologi,Hipokrates,Jakarta

Sadler T.W,Langman's Medical Embryology, 10th Edition. Montana

21