PORTOFOLIO 2

(N21.0) VESICOLITHIASIS

Disusun sebagai syarat kelengkapan program dokter internship oleh :

dr. Hidayad

Pendamping :
dr. Irwan, Sp.An, M. Kes
dr. Anton Aryawan

RSAU dr. M. Soetomo

Kabupaten Kubu Raya
Provinsi Kalimantan Barat
2017
LEMBAR BERITA ACARA
(FILE TERPISAH)
 PORTOFOLIO BEDAH

Nama Peserta dr. Hidayad

Nama Wahana RSAU dr. M. Soetomo, Kab. Kubu Raya

Topik Vesicolithiasis (N21.0)

Tanggal (kasus) 22 Agustus 2017

Nama Pasien Tn. SD No. RM

Kapten Kes dr. Irwan,
Sp.An, M.Kes
Tanggal Presentasi 29 Agustus 2017 Nama Pendamping
Lettu Kes dr. Anton
Aryawan
Tempat Presentasi RSAU dr. M. Soetomo, Kab. Kubu Raya

OBYEKTIF PRESENTASI

o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka

o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa

o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

o Deskripsi :
Pasien datang dengan keluhan nyeri ketika buang air kecil

o Tujuan :
Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat

Bahan Bahasan: o Tinjauan Pustaka o Riset o Kasus o Audit

Cara Membahas: o Diskusi o Presentasi Kasus o Email o Pos

Data Pasien: Nama: SD Nomor Registrasi:

Nama klinik: RSAU dr. M. Soetomo Telp: Terdaftar sejak:

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan sekitar 1 minggu lalu.
Nyeri dirasakan setiap kali buang air kecil seperti anyang-anyangan dan terasa panas. Di samping itu
pasien mengeluhkan sering buang air kecil namun sedikit keluar dengan warna kuning agak merah,
kencing tidak lancar dan tersendat diakhir buang air kecil. Pasien juga mengeluh nyeri perut kiri dan
pegel bagian pinggang kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu terakhir.
Gangguan kencingnya sebenarnya dialaminya sudah lama, ± 3 bulan, yaitu kencing lebih sering, tetapi
kurang lancar, kadang tersendat sebentar, rasanya kurang puas. Sehabis kencing kadang terasa masih
ingin kencing lagi. Malam hari rata-rata 2 kali kencing sehingga mengurangi waktu tidurnya. Buang air
besarnya lancar tidak ada keluhan. Riwayat adanya trauma pada daerah abdomen, dada dan
punggung tidak ada
2. Riwayat pengobatan:

3. Riwayat kesehatan / penyakit :

Tb paru tahun 2009, pengobatan selesai dan dinyatakan sembuh
Hernia inguinal sinistra, operasi tahun 2011
Riwayat Hipertensi sejak tahun 2015, Tekanan darah tertinggi sistol 160 mmHg, diastol 90mmHg. Tidak
teratur minum obat antihipertensi

4. Riwayat keluarga :

5. Riwayat pekerjaan :

6. Kondisi lingkungan dan social dan fisik : (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) :

8. Lain-lain :

DaftarPustaka :
1. Al-Ansari A, Shamsodini A, Younis N, et al: Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for
treatment of patients with urethral and bladder stone presenting with acute urinary retention.
Urology 2005.
2. Purnomo, B.B. 2011. Dasar-dasar Urologi; Edisi Ketiga, Jakarta: Sagung Seto.
3. R Sjamsu Hidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi revisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
4. Richter S, Ringer A, Sluzker D: Combined cystolithotomy and transurethral resection of prostate: best
management of infravesical obstruction and massive or multiple bladder stone. Urology
2002;59(5):688-691.
5. Schwartz BF, Stoller ML.: The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000;27(2):333-346
6. Standring, S. 2004. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. London: Elsevier.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Vesicolithiasis
2. Tatalaksana Vesicolithiasis

Rangkuman Hasil Pembelajaran

Subject
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri saat buang air kecil. Nyeri dirasakan sekitar 1 minggu
lalu. Nyeri dirasakan setiap kali buang air kecil seperti anyang-anyangan dan terasa panas. Di
samping itu pasien mengeluhkan sering buang air kecil namun sedikit keluar dengan warna
kuning agak merah, kencing tidak lancar dan tersendat diakhir buang air kecil. Pasien juga
mengeluh nyeri perut kiri dan pegel bagian pinggang kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak
kurang lebih 1 minggu terakhir.
Gangguan kencingnya sebenarnya dialaminya sudah lama, ± 3 bulan, yaitu kencing lebih sering,
tetapi kurang lancar, kadang tersendat sebentar, rasanya kurang puas. Sehabis kencing kadang
 terasa masih ingin kencing lagi. Malam hari rata-rata 2 kali kencing sehingga mengurangi waktu
tidurnya. Buang air besarnya lancar tidak ada keluhan. Riwayat adanya trauma pada daerah
abdomen, dada dan punggung tidak ada

Objectives
a. Pemeriksaan Umum
Kesadaran : kompos mentis
b. Vital Sign
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5 0 C
c. Pemeriksaan Khusus
Kepala dan Leher
Kepala : Bentuk mesocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
diameter 3 mm
Leher : Trachea ditengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak ada
pembesaran, tidak ada peningkatan JVP
Thoraks
Paru :
Inspeksi: Simetris, pergerakan nafas normal.
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC
dextra
Auskultasi : SD Vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi: S1 > S2 reguler, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatrik
Palpasi : Supel, nyeri tekan didaerah hipokondriaca dextra, nyeri tekan flank dextra, nyeri
tekan suprapubis, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Tympani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Extremitas :

Inspeksi : Edema

Palpasi : Kekuatan 5555 5555

5555 5555

Refleks fisiologis : + +

+ +

Refleks patologis :

Regio Genetalia Eksterna :

Inspeksi : Distribusi rambut kemaluan normal, sudah sirkumsisi, tidak tampak tanda
peradangan, tidak tampak benjolan

Palpasi : Tidak keluar secret pada meatus eksternus, tidak teraba benjolan pada penis bagian
anterior pars pendulare bagian penoscrotal,tidak teraba massa pada scrotum.
B. Status lokalis
Regio costo vertrebalis dextra

Kiri Kanan
Inspeksi Bulging (-) Bulging (-)
Palpasi Ginjal tidak teraba Ginjal teraba
Nyeri tekan (+) nyeri tekan (-)
Perkusi Nyeri ketok (+) Nyeri ketok (-)
Regio Suprapubik
Inspeksi : Agak cembung, tidak tampak massa, tidak ada bekas operasi
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+)
Regio Anorektal
Inspeksi : Tidak tampak benjolan pada daerah di sekitar anus, tidak tampak fissure, tidak
tampak ulkus
Palpasi : Tidak teraba massa maupun luka di sekitar anus, tidak ada nyeri tekan.
Pemeriksaan Rectal Toucher (RT) :
Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, batas atas prostat sulit dijangkau,
sulcus medianus (+), konsistensi prostat kenyal, tidak ada nodul pada prostat, tidak
ada nyeri tekan, pada sarung tangan didapatkan darah (-), lendir (-), feses (-).
Reflek bulbocavernosus (+)
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (7 agustus 2017)
Hemoglobin 14,5 gr%
Leukosit 8.600/mm3
Eritrosit 4,59/juta
Trombosit 233.000/mm3
HT 39 ol%

Laboratorium urinalisa (15 agustus 2017)

Protein +
Reduksi -
Bilirubin -
Urobilin -
Warna Kuning agak keruh
PH 6,0
Sedimen Leukosit 10-15
Eritrosit 15-20
Epitel +
Kristal + urat morfik
Lain-lain + ca oksalat
b. Foto polos Abdomen

Gambaran radioopaq pada Vesika urinaria

a. USG abdomen dan urologi
Liver: kantung empedu, kelenjar pankreas, dan ginjal kanan tak tampak kelainan
Ginjal kiri : sistem pelviocaises tampak melebar. Terdapat batu ukuran 0,5 cm
Buli-buli: terisi cukup, tampak batu ukuran 2,8 cm x 2,4 cm
Prostat: sedikit membesar dengan volume 27 cm

Assessment
Vesikolitiasis merupakan batu yang menghalangi aliran air kemih akibat penutupan leher
kandung kemih, maka aliran yang mula-mula lancar secara tiba-tiba akan berhenti dan menetes
disertai dengan rasa nyeri ( Sjamsuhidajat dan Wim de Jong, 1998:1027).
Pernyataan lain menyebutkan bahwa vesikolitiasis adalah batu kandung kemih yang
merupakan keadaan tidak normal di kandung kemih, batu ini mengandung komponen kristal dan
matriks organik. Vesikolitiasis adalah batu yang ada di vesika urinaria ketika terdapat defisiensi
substansi tertentu, seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat atau ketika
terdapat defisiensi subtansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal mencegah terjadinya
kristalisasi dalam urin (Smeltzer, 2002:1460).
Patofisiologi
Kelainan bawaan atau cidera, keadan patologis yang disebabkan karena infeksi,
pembentukan batu di saluran kemih dan tumor, keadan tersebut sering menyebabkan bendungan.
Hambatan yang menyebabkan sumbatan aliran kemih baik itu yang disebabkan karena infeksi,
trauma dan tumor serta kelainan metabolisme dapat menyebabkan penyempitan atau striktur
uretra sehingga terjadi bendungan dan statis urin. Jika sudah terjadi bendungan dan statis urin lama
kelamaan kalsium akan mengendap menjadi besar sehingga membentuk batu (Sjamsuhidajat dan
Wim de Jong, 2001:997).
Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian dijadikan
dalam beberapa teori (Soeparman, 2001:388):
1. Teori Supersaturasi
Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal mendukung terjadinya
kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agregasi kristal dan
kemudian menjadi batu.
2. Teori Matriks
Matriks merupakan mikroprotein yang terdiri dari 65 % protein, 10 % hexose, 3-5 hexosamin
dan 10 % air. Adanya matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga menjadi
batu.
3. Teori Kurangnya Inhibitor
Pada individu normal kalsium dan fosfor hadir dalam jumlah yang melampaui daya
kelarutan, sehingga membutuhkan zat penghambat pengendapan. fosfat mukopolisakarida
dan fosfat merupakan penghambat pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini
maka akan mudah terjadi pengendapan.
4. Teori Epistaxy
Merupakan pembentuk batu oleh beberapa zat secara bersama-sama. Salah satu jenis batu
merupakan inti dari batu yang lain yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya.
Contoh ekskresi asam urat yang berlebih dalam urin akan mendukung pembentukan batu
kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.
5. Teori Kombinasi
Batu terbentuk karena kombinasi dari bermacam-macam teori diatas.
Etiologi
Menurut Smeltzer (2002:1460) bahwa, batu kandung kemih disebabkan infeksi, statis urin
dan periode imobilitas (drainage renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). Faktor-
faktor yang mempengaruhi menurut Soeparman (2001:378) batu kandung kemih (Vesikolitiasis)
adalah :
1. Hiperkalsiuria
Suatu peningkatan kadar kalsium dalam urin, disebabkan karena, hiperkalsiuria idiopatik
(meliputi hiperkalsiuria disebabkan masukan tinggi natrium, kalsium dan protein),
hiperparatiroidisme primer, sarkoidosis, dan kelebihan vitamin D atau kelebihan kalsium.
2. Hipositraturia
Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal dalam air kemih, khususnya sitrat,
disebabkan idiopatik, asidosis tubulus ginjal tipe I (lengkap atau tidak lengkap), minum
Asetazolamid, dan diare dan masukan protein tinggi.
3. Hiperurikosuria
Peningkatan kadar asam urat dalam air kemih yang dapat memacu pembentukan batu
kalsium karena masukan diet purin yang berlebih.
4. Penurunan jumlah air kemih
Dikarenakan masukan cairan yang sedikit.
5. Jenis cairan yang diminum
Minuman yang banyak mengandung soda seperti soft drink, jus apel dan jus anggur.
6. Hiperoksalouria
Kenaikan ekskresi oksalat diatas normal (45 mg/hari), kejadian ini disebabkan oleh diet
rendah kalsium, peningkatan absorbsi kalsium intestinal, dan penyakit usus kecil atau akibat
reseksi pembedahan yang mengganggu absorbsi garam empedu.
7. Ginjal Spongiosa Medula
Disebabkan karena volume air kemih sedikit, batu kalsium idiopatik (tidak dijumpai
predisposisi metabolik).
8. Batu Asan Urat
Batu asam urat banyak disebabkan karena pH air kemih rendah, dan hiperurikosuria (primer
dan sekunder).
9. Batu Struvit
Batu struvit disebabkan karena adanya infeksi saluran kemih dengan organisme yang
memproduksi urease.
 Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :
 75 % kalsium.
 15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat).
 6 % batu asam urat.
 1-2 % sistin (cystine).

Manifestasi
Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan iritasi dan berhubungan
dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria, jika terjadi obstruksi pada leher kandung kemih
menyebabkan retensi urin atau bisa menyebabkan sepsis, kondisi ini lebih serius yang dapat
mengancam kehidupan pasien, dapat pula kita lihat tanda seperti mual muntah, gelisah, nyeri dan
perut kembung (Smeltzer, 2002:1461).
Jika sudah terjadi komplikasi seperti seperti hidronefrosis maka gejalanya tergantung pada
penyebab penyumbatan, lokasi, dan lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat
(Hidronefrosis akut) biasanya akan menyebabkan koliks ginjal (nyeri yang luar biasa di daerah antara
rusuk dan tulang punggung) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang secara
perlahan (Hidronefrosis kronis), biasanya tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah
antara tulang rusuk dan tulang punggung.
Selain tanda diatas, tanda hidronefrosis yang lain menurut Samsuridjal adalah:
1. Hematuri.
2. Sering ditemukan infeksi disaluran kemih.
3. Demam.
4. Rasa nyeri di daerah kandung kemih dan ginjal.
5. Mual.
6. Muntah.
7. Nyeri abdomen.
8. Disuria.
9. Menggigil.
Pemeriksaan penunjangnya dilakukan di laboratorium yang meliputi pemeriksaan:
1. Urine
a. pH lebih dari 7,6 biasanya ditemukan kuman area splitting, organisme dapat berbentuk
batu magnesium amonium phosphat, pH yang rendah menyebabkan pengendapan batu
asam urat.
 b. Sedimen : sel darah meningkat (90 %), ditemukan pada penderita dengan batu, bila
terjadi infeksi maka sel darah putih akan meningkat.
c. Biakan Urin : Untuk mengetahui adanya bakteri yang berkontribusi dalam proses
pembentukan batu saluran kemih.
d. Ekskresi kalsium, fosfat, asam urat dalam 24 jam untuk melihat apakah terjadi
hiperekskresi.
2. Darah
a. Hb akan terjadi anemia pada gangguan fungsi ginjal kronis.
b. Lekosit terjadi karena infeksi.
c. Ureum kreatinin untuk melihat fungsi ginjal.
d. Kalsium, fosfat dan asam urat.
3. Radiologis
b. Foto IVP untuk melihat posisi batu, besar batu, apakah terjadi bendungan atau tidak.
c. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan, pada keadaan ini dapat
dilakukan retrogad pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi tidak
memberikan informasi yang memadai.
4. USG (Ultra Sono Grafi)
Untuk mengetahui sejauh mana terjadi kerusakan pada jaringan ginjal.
5. Riwayat Keluarga
Untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga yang menderita batu saluran kemih, jika
ada untuk mengetahui pencegahan, pengobatan yang telah dilakukan, cara mengambilan
batu, dan analisa jenis batu.
Plan
Penatalaksanaan
Menurut Soeparman ( 2001:383) pengobatan dapat dilakukan dengan :
1. Mengatasi gejala
Ajarkan dengan tirah baring dan cari penyebab utama dari vesikolitiasis, berikan spasme
analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin, bila terjadi koliks ginjal dan tidak di kontra
indikasikan pasang kateter.
2. Pengambilan Batu
a. Batu dapat keluar sendiri
Batu tidak diharapkan keluar dengan spontan jika ukurannya melebihi 6 mm.
b. Vesikolithotomi
Bila batu berukuran lebih dari 3 cm.
 c. Pengangkatan Batu
Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para
ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bisa dikerjakan,
dengan alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia. Penggunaan istilah
‘standar’, ‘rekomendasi’ dan ‘opsional’ digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan
digunakan sebagai kebijakan dalam penanganan penderita. Pedoman untuk batu ukuran
kurang dari 20 mm adalah Litotripsi endoskopik, operasi terbuka adalah pedoman untuk
batu ukuran lebih dari 20 mm atau vesikolithotomi.
d. Pencegahan (batu kalsium kronik-kalsium oksalat)
1) Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat)
2) Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentuk batu yaitu sitrat (kalium sitrat 20
mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon malam hari), dan bila batu
tunggal dengan meningkatkan masukan cairan dan pemeriksaan berkala
pembentukan batu baru.
3. Pengaturan diet dengan meningkatkan masukan cairan, hindari masukan soft drinks, kurangi
masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB /hari), membatasi masukan natrium, diet rendah
natrium (80-100 meq/hari), dan masukan kalsium.
4. Pemberian obat
Untuk mencegah presipitasi batu baru kalsium oksalat, disesuaikan kelainan metabolik yang
ada.