SISTEM RUJUKAN

A. Pengertian Sistem Rujukan

Rujukan adalah suatu pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas
kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertikal ( dari satu unit ke
unit yang lebih lengkap / Rumah Sakit ) maupun horizontal ( dari satu bagian ke
bagian lain dalam satu unit ) (Muctar, 1977).

Sistem rujukan adalah suatu system pelayanan kesehatan dimana

terjadi perlimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah
kesehatan yang timbul balik secara vertical ( komunikasi antar unit yang sederajat
) maupun secara horizontal ( komunikasi inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih
rendah ).

Pelayanan yang di lakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke system

pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh
bidan suatu menerima rujukan dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan
yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau fasilitas pelayanan kesehatan atau
fasilitas kesehatan lain secara horizontan maupun horizontal.

Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanakan

rujukan yang kurang cepat dan tepat. Rujukan bukanlah suatu kekurangan, tetapi
suatu tanggung jawab yang tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat.

Dengan adanya system rujukan dapat diharapkan dapat meningkatkan

pelayanan kesehatan yang lebih bermutu. Karena tindakan rujukan ditujukan pada
kasus yang tergolong berisiko tinggi. Oleh karena itu kelancaran rukukan dapat
menjadi faktor yang menentukanuntuk menurunkan angka kematian ibu dan
perinatal, terutama dalam mengatasi keterlambatan.

1
B. Latar Belakang Rujukan

Pelayan kesehatan dapat diperoleh mulai dari tingkat puskesmas, rumah

sakit, dokter praktik dan lain-lain. Masyarakat dewasa ini sudh semakin kritis
menyoroti pelayanan kesehatan dan profesional tenaga kesehatan. Masyarakat
menuntut pelayanan kesehatan yang baik dari pihak rumah sakit, disisi lain
pemerintah belum dapat memberikan pelayanan sebagaimana yang diharapkan
karena adanya keterbatasan-keterbatasan, kecuali rumah sakit swasta yang
berorientasi bisnis,dapat memberikan pelayanan kesehatan yang trampil dan
fasilitas rumah sakit yang baik.

Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil, bersalin dan nifas adalah
masalah besar di negara berkembang. Di negara mskin, sekitar 25-50% kematian
wanita subur disebabkan hal berkaitan dengan kehamilan. Kehamilan saat
melahirkan biasanya menjadi faktor utama mortalitas wanita muda pada masa
puncak produktifitasnya. Penyebab kematian ibu tersebut karena adanya
komplikasi dan 28% diantaranya terjadi pendarahan di masa kehamilan dan
persalinan.

Ada beberapa sebab tidak langsung tentang masalah kesehatan ibu, yaitu
pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah, sosial ekonomi
dan sosial budaya Indonesia yang mengutamakan bapak dari pada ibu, 4 terlalu
dalam melahirkan yaitu terlalu muda, terlalu tua,terlalu sering dan terlalu
banyakdan tiga terlambat yaitu terlambat mengambil keputusan, trlambat untuk
dikirim ke tempat pelayanan kesehatan dan terlambat mendapatkan pelayanan
kesehatan.

Tenaga penolong persalinan dilatih agar mampu untuk mencegah atau

deteksi dini komplikasi yang mungkin terjadi, merupakan asuhan persalinan secara
tepat guna dan waktu, baik sebelum atau saat masalah terjadi dan segera
melakukan rujukan saat kondisi masih optimal, maka para ibu akan terhindar dari
ancaman kesakitan dan kematian. Pelayan rujukan yang efektif mampu
menurunkannya sekitar 80%. Beberapa komplikasi obstetri yang memerlukan
rujukan meliputi pendarahan, pre-eklamansia/eklamansia, kelainan letak (letak
lintang/letak sungsang), hidramnion, ketuban pecah dini, penyakit jantung,
tuberkulosis, anemia, malaria, diabetes melitus.

2
C. Tujuan

Tujuan sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelaksanaan pelayanan kesehatan secara terpadu.

Dilaksanakannya pemerataan upaya kesehatan dalam rangka penyelesaian

masalah kesehatan secara berdaya dan berhasil guna.

Adapun bentuk pelayanan dapat dibedakan menjadi tiga, yaitu :

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama ( primary health care )

1) Diperlukan untuk masyarakat yang sakit ringan dan masyarakat yang
sehat dalam meningkatkan kesehatan mereka / promosi kesehatan.
2) Karena jumlah kelompok di dalam suatu populasi sangat besar (lebih
kurang 85%), pelayanan yang diperlukan yaitu bersifat pelayanan
kesehatan dasar (basic health services) atau juga merupakan
pelayanan kesehatan primer atau utama.
3) Bentuk pelayanan di Indonesia, yaitu puskesmas, puskesmas
pembantu, puskesmas keliling dan balkesmas.

b. Pelayanan kesehatan tingkat kedua (secondary health services)

1) pelayanan kesehatan jenis ini diperlukan oleh kelompok masyarakat
yang memerlukan perawatan inap, yang sudah tidak dapat ditangani
oleh pelayanan kesehatan primer.
2) bentuk pelayanan ini, misalnya rumah sakit tipe C dan D, dan
memerlukan tersedianya tenaga-tenaga spesialis.

c. Pelayanan kesehatan tingkat tiga ( tertiary health services )

1) pelayanan kesehatan ini diperlukan oleh kelompok masyarakat atau
pasien yang sudah tidak dapat ditangani oleh pelayanan kesehatan
sekunder.
2) pelayanan sudah kompleks dan memerlukan tenaga tenaga super
spesialis. Contoh di Indonesia : Rumas sakit tipe A dan B.
3) Dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, ketiga starta atau
jenis pelayan tersebut tidak berdiri sendiri-sendiri namun berada dalam
suatu sitem dan saling berhubungan.

3
 4) Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan
tindakan medis tingkat primer maka ia memberikan tanggung jawab
tersebut ke tingkat pelayanan diatasnya, demikian seterusnya.
5) Penyerahan tanggung jawab dari satu pelayanan kesehatan ke
pelayanan kesehatan yang lain ini disebut rujukan.
6) Secara lengkap dapat dirumuskan sistem rujukan ialah suatu
sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan
pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus penyakit
atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu
menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat
kemampunnya).
7) Dari batasan tersebut dapat dilihat bahwa hal yang dirujuk bukan
hanya pasien saja tapi juga masalah kesehatan-kesehatan lain,
teknologi, sarana, bahan-bahan laboratorium dan sebagainya.
Disamping itu rujukan tidak berarti berasal dari fasilitas yang lebih
rendah ke fasilitas yang lebih tinggi tetapi juga dapat dilakukan diantara
fasilitas-fasilitas kesehatan yang setingkat.

Dalam suatu sistem pelayanan kesehatan, ketiga jenis pelayanan

tersebut tidak dapat berdiri sendiri namun berada dalam suatu system dan
saling berhubungan. Apabila pelayanan kesehatan primer tidak dapat
melakukan tindakan medis tingkat primer, maka ia menyerahkan tanggung
jawab tersebut ke tingkat pelayanan diatasnya dan seterusnya. penyerahan
tanggung jawab dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang
lain ini disebut rujukan.

Secara lengkap dapat dirumuskan sistem rujukan ialah suatu sistem

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan
tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus penyakit atau masalah
kesehatan secara vertical (dari unit yang lebih mampu menangani), atau secara
horizontal (antar unit-unit yang setingkat kemampuannya). Dari batasan
tersebut dapat dilihat bahwa hal yang dirujuk bukan bukan hanya pasien saja
tapi masalah-masalah kesehatan lain, teknologi sarana, bahan-bahan
laboratorium dan sebagainya. Disamping itu, rujukan tidak berarti berasal dari

4
 fasilitas yang lebih rendah ke fasilitas yang lebing tinggi, tetapi juga dapat
dilakukan diantara fasilitas-fasilitas kesehatan yang setingkat.

D. Bentuk Pelayanan Rujukan

 Rujukan tidak berarti berasal dari fasilitas ke fasilitas yang lebih rendah ke
fasilitas yang lebih tinggi, tetapi juga dapat dilakukan di antara fasilitas-
fasilitas kesehatan yang setingkat.Secara garis besar rujukan dapat
dibedakan menjadi 2, antara lain :

a. Rujukan Medis
Rujukan ini berkaitan konsultasi penderita dengan upaya
keperluan diagnostik, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan
serta tindakan operatif pasien . Disamping itu juga mencakup
pengiriman bahan (spesiemen) untuk pemeriksaan laboratorium yang
lebih lengkap dan mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih
kompeten atau ahli untuk meningkatkan mutu pelayanan pengobatan
setempat atau rujukan medis mencakup:
1) rujukan ini berkaitan dengan upaya penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan pasien. Disamping itu juga mencakup rujukan
pengetahuan (konsultasi medis) dan bahan-bahan pemeriksaan.
2) Pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas satu kasus
yang timbul baik secara vertikal maupun horizontal kepada yang
lebih berwennang dan mampu menangannya secara rasional.

Rujukan medis ini meliputi:

1. Transfer of patient
Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan,
tindakan operatif dan lain-lain.
2. Transfer of specimen
Pengiriman bahan (specimen) untuk pemeriksaan laboratorium
yang lebih lengkap.
3. Transfer of knowledengane/personel
Mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk
meningkatkan mutu layanan kesehatan setempat

5
 b. Rujukan Kesehatan Masyarakat
Rujukan ini merupakan rukan yang menyangkut masalah kesehatan
masyarakat yang bersifat pencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promotif), yang diantaranya meliputi bantuan :
 Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar
biasa atau berjangkitnya penyakit menular
 Pemberian atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah
 Penyidikan sebab keracunan, bantuan teknologi penanggulangan
keracunan dan bantuan obat-obatan atas terjadinya keracunan
missal
 Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk
pengungsi atas terjadinya bencana alam saran dan teknologi untuk
penyediaan air bersih atas masalah kekurangan air bersih bagi
masyarakat umum
 Pemeriksaan spesiemen airdi laboratorium kesehatan

Dan Meliputi kegiatan:

 Terjadinya KLB atau terjangkitnya penyakit menular.
 Pemberian bantuan pangan atas terjadinya bahaya kelaparan atau
korban bencana alam.
 Sarana dan teknologi untuk penyediaan air bersih.
 Pemeriksaan spesimen air di lab kesehatan.

Contohnya merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik

konsultan gizi (pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah
kesehatan kerja ke klinik senitasi puskesmas (pos unit kesehatan
kerja).
 Menurut Tata Hubungannya Sistem Rujukan Terdiri dari:
a. Rujukan Internal
Rujukan internal adalah rujukan horizontal yang terdiri antar unit
pelayanan di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jenjang puskesmas
(puskesmas pembantu) ke puskesmas induk.

b. Rujukan eksternal

6
 Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit
pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke
puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit
umum daerah).

 Dalam pemberian pelayanan kesehatan di Indonesia, dikenal adanya

sistem rujukan yaitu:
1. Rujukan vertikal berarti rujukan pelayanan kesehatan dari jenjang
pelayanan kesehatan yang lebih rendah ke yang lebih tinggi atau
sebaliknya.
Contoh: rujukan pasien dari puskesmas ke rumah sakit atau
sebaliknya, rujukan pasien dari rumah sakit tipe A ke rumah sakit tipe
B atau sebaliknya.
2. Rujukan horizontal berarti rujukan yang dilakukan diantara fasilitas
pelayanan kesehatan yang memiliki level yang sama.
Contoh: rujukan sampel dari satu puskesmas ke puskesmas lainnya,
karena puskesmas tersebut tidak memiliki fasilitas pemeriksaan
laboratorium tertentu.

E. Jenjang Pelayanan Kesehatan

Adapun jenis jenjang pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut.
a. Tingkat rumah tangga :
komponen pelayanan kesehatannya oleh individu atau keluarga
sendiri.
b. Tingkat masyarakat :
kegiatan swadaya masyarakat dalam menolong mereka sendiri oleh
kelompok paguyuban, PKK, Saka Bhakti Husada, anggota RW, RT,
dan masyarakat (posyandu)
c. fasilitas pelayanan kesehatan professional tingkat I :
Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, praktek dokter
swasta, bidan, poliklinik swasta dan lain-lain.
d. fasilitas pelayanan kesehatan professional tingkat II :
RS Kabupaten, RS Swasta, rium swasta dan lain-lain.

7
e. fasilitas pelayanan kesehatan professional tingkat III :
RS kelas A dan B serta lembaga spesialisti swasta, Laboratorium
kesehatan daerah dan laboratorium klinik swasta

Skema Jenis Rujukan

Masalah
Kesehatan

Masalah
kesehatan Masalah medis
masyarakat

Rujukan medis
Rujukan kesehatan

-Teknologi -Penderita
-Sarana -Pengetahuan
-Operasional -Bahan-bahan
pemeriksaan

8
 Skema Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan di Indonesia

Provinsi Rumah Sakit Tipe A

Rumah Sakit Tipe A

Kabupaten Rumah Sakit Tipe B

Kecamatan Rumah Sakit Tipe C/D

Kelurahan Puskesmas/Balkesmas

Dokter Praktek Swasta

Puskesmas Pembantu / Bidan Praktek
Poliklinik

Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu

Masyarakat

9
 Skema Rujukan dan Jenjang Pelayanan

Rumah Sakit Kabupaten

Puskesmas Bidan Desa (POLINDES)

Pendidikan masyarakat dan Pendidikan masyarakat dan

dukun. dukun.

Pelayanan : Pelayanan :

- ANC - Perawatan antenatal

- Vaksinasi - Vaksinasi
- Rujukan - Pertolongan persalinan
- Persalinan - Rawat gabung ASI
- Pencatatan dan - Penapisan hamil risiko
pelaporan - Rujukan penderita
- Pencatatan dan laporan

Dukun Bersalin
Posyandu
Pendidikan masyarakat
Pendidikan masyarakat
pelayanan : Pelayanan persalinan risiko
rendah
- KB terbatas
- Vaksinasi Rawat gabung ASI
- Rujukan risiko
- Pemberian Fe, Vit A, oralit Rujukan hamil / persalinan
- Pencatatan dan laporan dengan risiko tinggi
Laporan

10
F. Tata laksana Rujukan

Tata laksana rujukan dapat berlangsung antara lain berikut ini.

 Internal antar petugas di satu Rumah Sakit

 Antara Puskesmas pembantu dan Puskesmas
 Antara masyarakat dan Puskesmas
 Antara Puskesmas satu dengan Puskesmas lainnya
 antara Puskesmas dan Rumah Sakit, laboratorium dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
 Internal antara bagian / unit pelayanan dalam satu Rumah Sakit
 Antar Rumah Sakit, laboratorium, atau fasilitas pelayananlain Rumah
Sakit

G. Manfaat Sistem Rujukan

Manfaat Rujukan Menurut Azwar (1996), beberapa manfaat yang akan
diperoleh ditinjau dari unsur pembentuk pelayanan kesehatan terlihat sebagai
berikut :
1. Sudut pandang pemerintah sebagai penentu kebijakan Jika ditinjau dari
sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan (policy maker),
manfaat yang akan diperoleh antara lain membantu penghematan dana,
karena tidak perlu menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran
pada setiap sarana kesehatan; memperjelas sistem pelayanan kesehatan,
karena terdapat hubungan kerja antara berbagai sarana kesehatan yang
tersedia; dan memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada aspek
perencanaan.
2. . Sudut pandang masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan Jika ditinjau
dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan (health consumer),
manfaat yang akan diperoleh antara lain meringankan biaya pengobatan,
karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara berulangulang dan
mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena
diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang sarana pelayanan kesehatan.

11
 3. Sudut pandang kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan
kesehatan. Jika ditinjau dari sudut kalangan kesehatan sebagai
penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider), manfaat yang
diperoleh antara lain memperjelas jenjang karir tenaga kesehatan dengan
berbagai akibat positif lainnya seperti semangat kerja, ketekunan, dan
dedikasi; membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni
melalui kerjasama yang terjalin; memudahkan dan atau meringankan beban
tugas, karena setiap sarana kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban
tertentu.

H. Fungsi Sistem Rujukan

Sistem Rujukan Terpadu (SRT) memliki 6 (Enam) fungsi:

a. Fungsi 1: Penyebarluasan Informasi Terkait Program yang Ada

SRT akan menyebarluaskan informasi kepada masyarakat. Metode
yang digunakan melalui leaflet, pamflet, radio, media sosial (facebook,
twitter), talkshow di TV Lokal, RT/RW, koodinator organisasi masyarakat,
organisasi non-pemerintah (LSM), guru, dan universitas lokal.
Penyebarluasan informasi terkait program yang ada juga akan dilakukan
melalui Call Centre

b. Fungsi 2: Pengembangan dan Pemeliharaan Basis Data Penerima

Manfaat dan Program yang Terintegrasi

Sistem informasi manajemen SRT bertujuan mensinkronisasi basis data

yang sudah ada (data rumah tangga, individu, dan program). Sistem
informasi manajemen memungkinkan pengguna untuk mengetahui kapan
saja dan siapa saja orang yang terdaftar dalam sistem, siapa yang sudah
mendaftar keikutsertaan program perlindungan sosial tertentu, dan apakah
penerima manfaat yang memenuhi syarat dapat secara efektif
mendapatkan manfaat layanan dan bantuan. Sistem informasi manajemen
dapat digunakan untuk meningkatkan dan menyebarluaskan informasi
program yang ada. Sistem informasi manajemen juga dapat memuat basis

12
 data pencari tenaga kerja, di mana hal tersebut dapat digunakan oleh
perusahaan atau petugas layanan tenaga kerja.

c. Fungsi 3: Penyesuaian Penerima Manfaat Dengan Program dan Fasilitas

Pendaftaran
Sejak 2010, Kementerian Sosial dan TNP2K telah bekerjasama untuk
mengembangkan sebuah basis data terpadu untuk program perlindungan
sosial nasional dengan menggunakan kuesioner PPLS. Kuesioner PPLS
yang ada kemudian diperbaharui untuk menjaga konsistensi basis data 40
persen rumah tangga sangat miskin yang ada saat ini, yang merupakan
penerima manfaat dari program nasional seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), beras untuk orang miskin (Raskin), dan Bantuan
Langsung Tunai (BLT). SRT akan membuat kuesioner baru untuk dapat
mengidentifikasi kebutuhan perorangan dari keluarga hampir miskin yang
belum tercatat dalam basis data program PPLS (Gambar 8) dan untuk
mengkoreksi kesalahan dalam memasukkan atau mengeluarkan narna
pada data penerima manfaat.

d. Fungsi 4: Membuka dan Mengoperasi Call Centre

SRT akan memasang Call Centredi kantor kabupaten/kota untuk
menyebarluaskan informasi terkait program dan proses pendaftaran,
menghubungkan penerima manfaat dengan fasilitas perlindungan
kesehatan, dan untuk menerima pengaduan. Call centreini nantinya akan
mendukung SKPD terkait dalam melaksanakan program perlindungan
sosial dan pelayanan ketenagakerjaan dengan menjawab semua
permintaan informasi terkait program-program ini.

e. Fungsi 5: Fasilitasi Klaim dan Pembayaran Iuran

Sebagaimana tercantum dalam Undang-undang 24/2011, BPJS harus
mengumpulkan iuran, proses klaim dan membayar transfer jaminan sosial
(transfer pendapatan, penggantian biaya pengobatan). Untuk mengurangi
risiko kebocoran, transaksi finansial tidak dapat dilakukan petugas BPJS
secara langsung dan membutuhkan pihak ketiga seperti melalui sistem
pembayaran elektronik yang dibentuk Bank Indonesia (BI), Bank Rakyat

13
 Indonesia (BRI), atau kantor pos. Meskipun risiko kebocoran juga mungkin
masih ada, Anjungan Tunai Mandiri (ATM) dapat dipasang di kantor SRT
untuk meminimalisasi kebocoran tersebut, di mana pemegang kartu akan
mampu membayar iuran kepada BPJS dan mengambil transfer sosial.

BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan memperkirakan biaya

pengumpulan iuran antara 2 persen dan 12 persen dari jumlah kontribusi.
Biaya administrasi dapat dialokasikan kepada SRT jika SRT telah
mendapatkan kewenangan untuk mengumpulkan kontribusi atas nama
BPJS.

f. Fungsi 6: Membantu dalam Penyampaian Pengaduan dan Penyelesaian

Pengaduan
SRT mewakili kepentingan para anggotanya dengan memastikan bahwa
mereka yang memenuhi syarat dapat memanfaatkan layanan dan
menerima fasilitas sesuai kualitas dan iuran yang dibayarkan. Isu terkait
akses ini dapat ditunjukkan oleh hal berikut:

 Kesalahan memasukkan dan mengeluarkan seseorang dari daftar

karena informasi yang tidak akurat pada basis data rumah tangga
miskin dan basis data kartu jaminan sosial nasional;
 Informasi yang tidak akurat pada e-KTP, basis data Kartu Keluarga
dan tidak sesuainya data antara e-KTP dengan Kartu Keluarga;
 Kurangnya kejelasan tentang program yang ada, serta isu
ketersediaan jasa pelayanan dan ketersediaan tenaga kesehatan,
obat-obatan, dan ketersedia alat kesehatan lainnya;
 Isu yang terkait dengan penerimaan pasien atau penerima manfaat
dan kualitas yang dirasakan dari layanan yang disediakan; dan
 terlambatan pembayaran tunjangan.

14
I. Cara Merujuk
Langkah-langkah rujukan
1. Menentukan kegawatdaruratan penderita
a) Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang
tidak dapat ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka
segera dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang terdekat, oleh
karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke tingkat
kegawatdaruratan.
b) Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas. Tenaga
kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus
dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawabnya, mereka harus menentukan
kasus mana yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus
dirujuk.

2. Menentukan tempat rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan
yang mempunyai kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan
swasta dengan tidak mengabaikan kesediaan dan kemampuan penderita.

3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluara

Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarga. Jika perlu
dirujuk, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua asuhan,
perawatan dan hasil penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan
untuk dibawa ke fasilitas rujukan. Jika ibu tidak siap dengan rujukan,
lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana tersebut.
Bantu mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan.

4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju

a) Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.
b) Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan
dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.

15
 c) Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila
penderita tidak mungkin dikirim.

5. Persiapan penderita (BAKSOKUDA)

6. Pengiriman Penderita

7. Tindak lanjut penderita :

a) Untuk penderita yang telah dikembalikan (rawat jalan pasca
penanganan)
b) Penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor harus
ada tenaga kesehatan yang melakukan kunjungan rumah

J. Alur Rujukan
Alur rujukan kasus kegawat darurat:
a. Dari Kader
Dapat langsung merujuk ke:
1. Puskesmas pembantu
2. Pondok bersalin atau bidan di desa
3. Puskesmas rawat inap
4. Rumah sakit swasta/ rumah sakit pemerintah
b. Dari posyandu
Dapat langsung merujuk ke:
1. Puskesmas pembantu
2. Pondok bersalin atau bidan di desa

K. Keuntungan Sistem Rujukan

Menurut Syafrudin (2009), keuntungan sistem rujukan adalah :
Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti
bahwa pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara psikologis
memberi rasa aman pada pasien dan keluarga.

16
 Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan
keterampilan petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus
yang dapat dikelola di daerahnya masing – masing.
Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli

L. KEGIATAN YANG TERCAKUP DALAM SISTEM RUJUKAN

1. Pengiriman pasien

Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk

perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih
lengkap.Unit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk
kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan
pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.

2. Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya

a) Pemeriksaan: Bahan Spesimen atau penunjang diagnostik

lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium atau fasilitas
penunjang diagnostik rujukan guna mendapat pemeriksaan
laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik yang tepat.
b) Pemeriksaan Konfirmasi :
Sebagian Spesimen yang telah di periksa di laboratorium
Puskesmas, Rumah Sakit atau laboratorium lainnya boleh
dikonfirmasi ke laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil
pemeriksaan pertama.

3. Pengalihan pengetahuan dan keterampilan

Dokter Spesialis dari Rumah Sakit dapat berkunjung secara berkala ke

Puskesmas. Dokter Asisten Spesialis / Residen Senior dapat ditempatkan di
Rumah Sakit Kabupaten / Kota yang membutuhkan atau Kabupaten yang
belum mempunyai dokter spesialis. Kegiatan menambah pengetahuan dan
ketrampilan bagi Dokter umum, Bidan atau Perawat dari Puskesmas atau

17
 Rumah Sakit Umum Kabupaten / Kota dapat berupa magang atau pelatihan
di Rumah Sakit Umum yang lebih lengkap.

4. Sistem Informasi Rujukan

Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas

kesehatan pengirim dan di catat dalam surat rujukan pasien yang
dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain : nomor
surat,tanggal dan jam pengiriman, status pasien keluarga miskin (gakin)
atau non gakin termasuk umum, ASKES atau JAMSOSTEK, tujuan
rujukan penerima, nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan,
termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan
keterangan tambahan yang dipandang perlu. (lihat format R/1/a, Surat
RujukanPasien).

Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah

menerima pasien rujukan dan setelah selesai merawat pasien tersebut
mencatat informasi balasan rujukan di surat balasan rujukan yang
dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, yang berisikan antara lain:
nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non
gakin termasuk umum, ASKES atau JAMSOSTEK, tujuan rujukan
penerima, nama dan identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat,
kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan follow up yang dianjurkan
kepada pihak pengirim pasien. (Lihat format R/1/b, Surat Balasan
Rujukan).

Informasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim

dengan mengisi Surat Rujukan Spesimen, yang berisikan antara lain :
nomor surat, tanggal, status pasien keluarga miskin (gakin) atau non
gakin termasuk umum, ASKES atau JAMSOSTEK, tujuan rujukan
penerima,jenis/bahan spesimen dan nomor spesimen yang dikirim,
tanggal pengambilan. aspek-aspek teknis dalam pelaksanaan sistem
rujukan pelayanan kesehatan petunjuk teknis Sistem rujukan pelayanan

18
kesehatan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan
identitas pasien asal spesimen dan diagnosis klinis.

Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan / spesimen yang

dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera
disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format yang
berlaku di laboratorium yang bersangkutan.

Informasi permintaan tenaga ahli /dokter spesialis dapat dibuat

oleh Kepala Puskesmas atau Rumah SakitUmum Kab/Kota yang
ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota atau oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota yang ditujukan ke Dinas Kesehatan Provinsi
dengan mengisi Surat Permintaan Tenaga Ahli, yang berisikan antar
lain : nomor surat, tanggal, perihal Permintaan Tenaga Ahli dan
menyebutkan jenis spesialisasinya, waktu dan tempat kehadiran jenis
spesialisasi yangdiminta, maksud keperluan tenaga ahli diinginkan dan
sumber biaya atau besaran biaya yang disanggupi. (Lihat format R/3,
Surat Permintaan Tenaga Ahli).

Informasi petugas yang mengirim, merawat atau meminta

tenaga ahli selalu ditulis nama jelas, asal institusi dan nomor telepon
atau handphone yang bisa dihubungi pihak lain.

Keterbukaan antara pihak pengirim dan penerima untuk bersedia

memberikan informasi tambahan yang diperlukan masing-masing pihak
melalui media komunikasi bersifat wajib untuk keselamatan pasien,
spesimen dan alih pengetahuan medis.Pencatatan dan Pelaporan
sistem informasi rujukan menggunakan format RL.1 yang baku untuk
Rumah Sakit dan format R.4 untuk laporan rujukan puskesmas (lihat
lampiran). Adapun alur pelaporan rujukan akan mengikuti alur pelaporan
yang berlaku.

19
M. ORGANISASI DAN PENGELOLAAN DALAM
PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN

1. Kriteria pembagian wilayah pelayanan sistem rujukan

Karena terbatasnya sumber daya tenaga dan dana kesehatan yang
disediakan, maka perlu diupayakan penggunaan fasilitas pelayanan medis yang
tersedia secara efektif dan efisien. Pemerintah telah menetapkan konsep
pembagian wilayah dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat.

Dalam sistem rujukan ini setiap unit kesehatan mulai dari Polindes,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas dan Rumah Sakit akan memberikan jasa
pelayanannya kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan wilayah dan
tingkat kemampuan petugas atau sarana. Ketentuan ini dikecualikan bagi
rujukan kasus gawat darurat, sehingga pembagian wilayah pelayanan dalam
sistem rujukan tidak hanya didasarkan pada batas-batas wilayah administrasi
pemerintahan saja tetapi juga dengan kriteria antara lain:

 Tingkat kemampuan atau kelengkapan fasilitas sarana kesehatan, xxx

misalnyafasilitasRumahSakitsesuaidengantingkatklasifikasinya.
 Kerja sama Rumah Sakit dengan Fakultas Kedokteran.
 Keberadaan jaringan transportasi atau fasilitas pengangkutan yang xxx
digunakan ke Sarana Kesehatan atau Rumah Sakit rujukan.
 Kondisi geografis wilayah sarana kesehatan.
 Dalam melaksanakan pemetaan wilayah rujukan, faktor keinginan
pasien/keluarga pasien dalam memilih tujuan rujukan perlu menjadi
bahan pertimbangan.

2. Koordinasi rujukan antar sarana kesehatanDalam usaha untuk memberikan

pelayanan kesehatan secara merata kepada masyarakat perlu adanya
koordinasi yang efektif dalam pemberian pelayanan kesehatan rujukan.
Koordinasi ini dapat dicapai dengan memberikan garis kewenangan dan
tanggung jawab dari masing-masing unit pelayanan kesehatan. Yang
menjadi pemimpin dalam koordinasi rujukan adalah Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat. Karena wilayah sistem rujukan
mencakup lebih dari satu Kabupaten/Kota, maka koordinasi antar Dinas

20
 Kesehatan Kabupaten/Kota yang bersangkutan sangat penting. Adapun
Rumah Sakit rujukan yang tertinggi didaerah Provinsi Nusa Tenggara Barat
adalah Rumah Sakit Umum Provinsi NTB.

3. Alur RujukanKarena adanya perbedaan dan persamaan klasifikasi, wilayah

dan kemampuan tiap sarana kesehatan yang ada di Provinsi Nusa
Tenggara Barat perlu disusun alur rujukan pasien secara umum, kecuali
bagi rujukan kasus kegawatdaruratan atau rujukankhusus. Ada beberapa
aspek yang harus diperhatikan dalam alur rujukan yaitu:

a. Klasifikasi Fasilitas Kesehatan

Rumah Sakit Umum Provinsi dengan klasifikasi B Sebagai rujukan
bagi Rumah Sakit Umum Kabupaten/Kota dengan klasifikasi C atau D
atau sarana kesehatan lain,termasuk Rumah Sakit Angkatan
Darat,Rumah Sakit Bhayangkara dan Swasta di Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten/Kota kelas C yang telah

mempunyai 4 spesialis dasar dapat menjadi tujuan rujukan dari Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten /Kota kelas D terdekat yang belum
mempunyai spesialisasi yang dituju dan Puskesmas. Puskesmas
sebagai tujuan rujukan utama Puskesmas Pembantu,
Polindes/Poskesdes dan masyarakat di wilayahnya.

b. Lokasi / Wilayah Kabupaten/Kota

Berdasarkan hasil pemetaan wilayah rujukan masing-masing
Kabupaten/Kota, tujuan rujukan bisa berdasarkan lokasi geografis
sarana pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan terdekat.

c. Koordinasi unsur-unsur pelaksana Teknis

Unsur-unsur pelaksana teknis rujukan lain sebagai sarana tujuan
rujukan yang dapat dikoordinasikan di tingkat Provinsi Nusa Tenggara
Barat, antara lain: Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat (BLKM),

21
 Rumah Sakit Jiwa (RS Jiwa), Balai Kesehatan Mata Masyarakat
(BKMM), Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP).

N. Dalam Pelayanan Kebidanan Rujukan

Kasus kehamilan yang harus yaitu:
a. Tali pusat penumbung
Tali pusat penumbung tidak membahayakan si ibu dan tidak
mempersulit persalinan, namun mengancam bagi janin. Harapan untuk bayi
tergantu pada derajat dan pelayanan kompresi tali pusat dan interval antara
diagnosisi dan kelahiran bayi. Oleh karena itu pada kasus tali pusat
menumbung harus secepatnya ditangani sebelum membahayakan nyawa
janin.

Faktor- faktor yang mempengaruhi nasib janin:

1) Semakin baik keadaan janin pada waktu diagnosis dibuat, semakin
besar harapan hidupnya. Tali pusat yang berdenyut keras menurunkan
gejala yang baik, sebaliknya tali pusat yang berdenyut lemah berarti
tidak baik.
2) Smeakin cepat bayi dilahirkan setelah tali pusat turun ke bawah,
semakin baik hasilnya. Penurunan > 30 menit memperbesar kematian
janin 4x.
3) Janin yang lebih tua umur kehamilannya lebih besar pula
kemampuannya bertahan terhadap proses-proses traumatik.
4) Semakin kurang trauma pada kelahiran bayi, semakin prognosisi untuk
ibu dan anak.
5) Pembukaan serviks mungkin merupakan faktor yang terpenting. Jika
pembukaan sudah lengkap pada waktu diagnosisi dibuat maka akan
banyak bayi yang dapat diselamatkan. Semakin kecil pembukaan
prognosisnya semakin jelek. Perkecualian untuk ini adalah jika dapat
dilakukan section caesarea dengan segera, dalam hal mana
prognosisnya sama baik atau lebih baik pada pembukaan serviks yang
masih kecil.
6) Kematian janin bertambah dengan semakin panjangnya interval antara
pecahnya ketuban dan kelahiran bayi.

22
b. Kehamilan ganda

c. Perimipara dalam kala 1 fase aktif penurunan kepala 5/5

Pada primipara dalam kala 1 fase aktif jika penurunan kepala janin
denganpalpasi masih 5/5 maka ini merupakan suatu bahaya dalam
persalinan. Ada alasan yang mendasari mengapa jika ditemui keadaan ini.
Maka ibu hamil harus segera dirujuk.

Ada beberapa hal yang menyebabkan pada kala 1 fase aktif tersebut
penurunan kepala janin masih pada 5/5, antara lain: jika bayi besar atau
makrosomia. Panggul ibu sempit atau DKP (Disproporsi Kepala Pangguh),
air ketuban belum pecah pada akhir fase aktif.

d. Plasenta privea
Plasenta privea adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada
segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir (Wiknjosastro, 2006).

Perdarahan pada plasenta previa terjadi tanpa sakit saat tidur atau
sedang melakukan aktivitas. Mekanisme perdarahan karena pembentukan
segmen bawah rahim menjelang kahamilan atern sehingga plasenta lepas
dari implantasi dan menimbulkan perdarahan. Bentuk perdarahan dapat
sedikit atau banyak dan menimbulkan anema sampai syok. Sedangkan
untuk janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam rahim
(manuaba, 1998).

e. Solution plasenta
Solution plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat
implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Definisi ini
berlaku dengan masa gestasi di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500
gram. Istilah solusio plasenta juga dikenal dengan istilah abruptio plasenta
atau separasi prematur dari plasenta. Plasenta dapat lepas seluruhnya
yang disebut solusio plasenta atau terlepas hanya pada bagian kecil pinggir
plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis.

23
 Pelepasan sebagian atau seluruh plasenta dapat menyebabkan
perdarahan baik dari ibu maupun janin. Kejadian ini merupakan peristiwa
yang serius dan merupakan penyebab sekitar 15% kematian prenatal. 50%
kematian ini disebabkan oleh kelahiran prematur dan sebagian dari sisa
jumlah tersebut meninggal karena hipokasi intrauterin. Terlepasnya
plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta
dan dinding rahim yang menimbulkan gangguan penyulit terhadp ibu
maupun janin.

f. Ruptur uteri
Terjadinya rupture uteri pada seorang ibu hamil atau sedang bersalin
masih merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwanya dan
aninnya. Kematian ibu dan anak karena repture uteri masih tinggi. Insidens
dan angka kematian yang tinggi kita jumpai di negara-negara yang sedang
berkembang, seperti Afrika dan Asia.

24