Nama STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1

Sarana Pelayanan OPERASIONAL No.........................

------------------- PELAYANAN HOME CARE Tanggal Berlaku
BAGIAN SEKSI .............................
Disusun Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh Mengganti No.
......................... ............................. ............................ .......................
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
........................ .......................... .......................... .......................
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk melakukan kegiatan pelayanan kefarmasian yang
diberikan di rumah untuk pasien yang keadaan fisiknya tidak memungkinkan
datang ke apotek
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker/ Kepala farmasi di Apotek
3. CARA HOME CARE
a. Dengan melakukan kunjungan langsung ke rumah pasien
b. Dengan melalui telepon
4. RUANG LINGKUP
a. Informasi penggunaan obat
b. Konseling pasien
c. Memantau kondisi pasien pada saat menggunakan obat dan kondisi pasien
setelah menggunakan obat serta kepatuhan pasien dalam minum obat
5. PROSEDUR
a. Melakukan seleksi pasien melalui kartu/catatan pengobatan pasien (patient
medication record =PMR)
b. Menawarkan kepada pasien untuk dilakukan pelayanan home care
c. Mempelajari riwayat pengobatan pasien dari catatan pengobatan pasien
d. Melakukan kesepakatan untuk melaksanakan kunjungan ke rumah
e. Melakukan kunjungan ke rumah
f. Melakukan tindak lanjut dengan memanfaatkan sarana komunikasi yang ada
atau kunjungan berikutnya secara berkesinambungan
g. Melakukan pencatatan dan evaluasi pengobatan setelah kunjungan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan

Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Pelaksana Apoteker / Tenaga Teknis Apoteker Penanggung

(Nama Lengkap) Kefarmasian Jawab
Nama STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan OPERASIONAL No.........................
------------------- PEMUSNAHAN RESEP Tanggal Berlaku
BAGIAN SEKSI .............................
Disusun Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh Mengganti No.
......................... ............................. ............................ .......................
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
........................ .......................... .......................... .......................
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan kegiatan pemusnahan resep yang telah
disimpan 3 (tiga) tahun atau lebih
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker dibantu oleh personil yang ditunjuk bertanggung jawab atas pelaksanaan
pemusnahan resep.
3. PROSEDUR
a. Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan Berita Acara Pemusnahan
Sediaan farmasi dan alat kesehatan).
b. Menetapkan jadwal, metoda dan tempat pemusnahan
c. Menyiapkan tempat pemusnahan
d. Tata cara pemusnahan :
 Resep narkotika dihitung jumlahnya
 Resep lain ditimbang
 Resep dihancurkan, lalu dikubur atau dibakar.
e. Membuat laporan pemusnahan resep yang sekurang-kurangnya memuat :
 Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan resep
 Jumlah resep narkotika dan berat resep yang dimusnahkan
 Nama Apoteker pelaksana pemusnahan resep
 Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep
f. Membuat Berita Acara Pemusnahan (format terlampir) yang ditandatangani
oleh Apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan resep
Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Pelaksana Apoteker / Tenaga Teknis Apoteker Penanggung

(Nama Lengkap) Kefarmasian Jawab
Nama STANDAR PROSEDUR Halaman 1 dari 1
Sarana Pelayanan OPERASIONAL No.........................
------------------- PEMUSNAHAN SEDIAAN FARMASI Tanggal Berlaku
DAN ALAT KESEHATAN .............................
BAGIAN SEKSI
Disusun Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh Mengganti No.
......................... ............................. ............................ .......................
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
........................ .......................... .......................... .......................
1. TUJUAN
Prosedur ini dibuat untuk pelaksanaan dan pengawasan pemusnahan sediaan
farmasi dan alat kesehatan
2. PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Pengelola Apote
3. PROSEDUR
a. Melakukan inventarisasi sediaan farmasi dan alat kesehatan yang akan
dimusnahkan
b. Menyiapkan administrasi (berupa laporan dan Berita Acara Pemusnahan
Sediaan farmasi dan alat kesehatan)
c. Menetapkan jadwal, metoda dan tempat pemusnahan.
d. Melakukan pemusnahan disesuaikan dengan jenis dan bentuk sediaan.
e. Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang
sekurangkurangnya memuat :
 Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat
kesehatan
 Nama dan jumlah sediaan farmasi dan alat kesehatan yang dimusnahkan
 Nama Apoteker pelaksana pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
 Nama saksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat
kesehatan
f. Membuat laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan yang ditanda
tangani oleh Apoteker dan saksi dalam pelaksanaan pemusnahan (Berita Acara
terlampir)
Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Pelaksana Apoteker / Tenaga Teknis Apoteker Penanggung

(Nama Lengkap) Kefarmasian Jawab
 PERSETUJUAN ( Informed Consent)
PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pasien : .......................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. Telp : .......................................................................
Penanggung jawab ( Keluarga)
Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
No. Telepon : .......................................................................
Hubungan dengan pasien : .......................................................................

Setelah mendapat penjelasan tentang permasalahan yang terkait

obat................................................yang memerlukan pelayanan kefarmasian di rumah melalui:
a. Pengkajian masalah yang berhubungan dengan penggunaan obat
b. Pengawasan kepatuhan dan kesepahaman terapeutik
c. Penyediaan obat dan/atau alat kesehatan d. Pendampingan pengelolaan obat dan atau alat
kesehatan di rumah
d. Evaluasi penggunaan alat bantu pengobatan
e. Konseling
f. Monitoring pelaksanaan, efektifitas dan keamanan penggunaan obat

Maka bersama ini menyatakan persetujuan menerima pelayanan kefarmasian di rumah oleh
apoteker / tim pelayanan kefarmasian di rumah.
Hak Pasien :
1. Ikut menentukan rencana pelayanan kefarmasian di rumah
2. Menerima pelayanan yang sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku
3. Memperoleh informasi yang berkaitan dengan pelayanan yang sedang dilakukan
4. Memperoleh perlindungan hukum atas tindakan yang menyimpang dari standar prosedur
Kewajiban Pasien/ Keluarga :
1. Bekerjasama dan membantu apoteker untuk mendukung tercapainya tujuan pelayanan
kefarmasian di rumah
2. Mematuhi rencana pelayanan kefarmasian yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan
dengan apoteker
3. Membayar pelayanan yang diterima sesuai dengan tarif yang berlaku
4. Memperlakukan apoteker sesuai dengan norma yang berlaku berdasarkan etika, norma
agama dan sosial budaya tanpa diskriminasi berdasarkan ras, warna kulit, agama, jenis
kelamin, usia atau asal-usul kebangsaan.
Hak Apoteker :
1. Menerima jasa pelayanan sesuai tarif yang berlaku
2. Memperoleh informasi yang sebenarnya dari pasien/keluarga pasien tentang keadaan
pasien yang terkait dengan pelayanan kefarmasian yang diberikan
3. Memperoleh perlakukan yang sesuai dengan norma yang berlaku
Kewajiban Apoteker :
1. Memberikan pelayanan kefarmasian yang sesuai dengan standar/pedoman yang berlaku
2. Mematuhi rencana pelayanan kefarmasian yang telah dibuat berdasarkan kesepakatan
dengan pasien/keluarga
3. Memberikan informasi kepada pasien yang berkaitan dengan pelayanan yang sedang
dilakukan

Saya memahami bahwa pelayanan kefarmasian di rumah merupakan salah satu upaya
meningkatkan keberhasilan pengobatan yang sedang saya jalani. Saya percaya bahwa apoteker
yang memberikan pelayanan kefarmasian di rumah akan menjaga hak-hak saya dan
kerahasiaan pribadi saya sebagai pasien, sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Jember,..................................................

( nama & tanda tangan penanggung jawab) ( nama & tanda tangan pasien)
Yang menjelaskan
................................................

Nama & tanda tangan apoteker

 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telp :

Tanggal
No Catatan Pelayanan Apoteker
Kunjungan
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini............................tanggal..............bulan........................tahun....................sesuai

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : .........................................................
Nomor SIPA : .........................................................
Nama Apotek : .........................................................
Alamat Apotek : .........................................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
2. Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek

.....................................................20................
Saksi-saksi Yang membuat berita acara

................................................ ..............................................
NIP NO.SIPA
Saksi-saksi

................................................
NIP
 DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

Alasan
No Nama Obat Jumlah
Pemusnahan

Saksi-saksi Yang membuat berita acara

................................................ ..............................................
NIP NO.SIPA
Saksi-saksi

................................................
NIP
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini............................tanggal..............bulan........................tahun....................sesuai

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : .........................................................

Nomor SIPA : .........................................................
Nama Apotek : .........................................................
Alamat Apotek : .........................................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................
2. Nama : ..................................................
NIP : ..................................................
Jabatan : ..................................................

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal.....................................sampai dengan tanggal.............................................
Seberat.......................................................kg.
Resep Narkotik .........................................lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : .................................................................................................

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek

.....................................................20................
Saksi-saksi Yang membuat berita acara

................................................ ..............................................
NIP NO.SIPA
Saksi-saksi

................................................
NIP