FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : -
RUMAH SAKIT : RS Mardi Rahayu Kudus

Nama : Venia Tanda Tangan

NIM : 112016360 .......................

Pembimbing / Penguji : dr. Ngatman H, Sp.B

.......................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. AM Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: 10 Februari 1978 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk RS : 31 Oktober
Alamat : Depok
2017,
Pukul 09.12

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 30 Oktober 2017 Pukul 09.30

Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas sejak ± 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien laki-laki berusia 39 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas
sejak ± 1 minggu SMRS. Nyeri terasa hilang timbul. Nyeri terasa menjalar dari perut
kanan atas hingga ke punggung kanan. Pasien juga mengeluh adanya nyeri ulu hati namun
hilang timbul. Pasien juga mengatakan bahwa ia muntah sebanyak 2-3x/hari dan mual
sepanjang hari. Pasien juga mengeluh BAK berwarna gelap seperti teh, 4x sehari
sebanyak 1 gelas sekali BAK, tidak ada darah, tidak ada pasir dan tidak nyeri. BAB 2x
sehari konsistensi lunak, berwarna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir.
Pasien juga mengeluh adanya benjolan pada buah pelir kanan sejak ± 1 bulan
SMRS. Benjolan berbentuk lonjong, dengan permukaan yang rata dan warna sama seperti
warna kulit sekitarnya. Pasien mengatakan bahwa benjolan tersebut muncul saat pasien
batuk atau mengedan dan menghilang saat pasien beristirahat, pasien juga mengatakan
bahwa benjolan tersebut tidak nyeri. Pasien juga menceritakan bahwa benjolan juga
pernah muncul pada lipat paha kanan 2 tahun yang lalu. Benjolan pada lipat paha tersebut
muncul saat pasien batuk atau mengedan dan menghilang saat pasien tidur. Namun
benjolan tersebut hilang secara tiba-tiba.
Pasien sudah berobat di RS Depok dan di RSU, lalu pasien diberi metronidazol
dan sistenol namun tidak ada perbaikan, sehingga pasien mendatangi IGD RS Mardi
Rahayu.
Pasien mengatakan bahwa keluhan seperti ini pernah terjadi sebelumnya namun
tidak separah seperti sekarang. Pasien juga mengatakan bahwa kerabat maupun keluarga
tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan terlarang. Pasien juga
tidak memiliki riwayat alergi, hipertensi dan kencing manis.
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang karyawan di perusahaan swasta.
Pasien makan 3x sehari, makanan bervariasi dan pasien tidak suka makan goreng-
gorengan dan makanan berlemak serta berminyak.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan yang sama sebelumnya : Tidak ada
 Trauma terdahulu : Tidak ada
 Riwayat operasi : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
 Sistem saraf : Tidak ada
 Sistem kardiovaskular : Tidak ada
 Sistem gastrointestinal : Tidak ada
 Sistem urinarius : Tidak ada
 Sistem genitalis : Tidak ada
 Sistem muskuloskeletal : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat
penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, dan alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang karyawan swasta dan tinggal bersama istri dan anaknya.
Tidak ada kesulitan ekonomi dalam keluarga.

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun
(-) Lain-lain
Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan
Adakah kesulitan:
- Pekerjaan : Tidak ada
- Keuangan : Tidak ada
- Keluarga : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-)Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Cukup
Variasi/hari : Bervariasi
Nafsu makan : Normal

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))

(-) Wasir / Hemorroid
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Tumor
(-) Burut (Hernia)
(-) Typhoid
(-) Batu Empedu
(-) Tifus Abdominalis
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Tuberkulosis
(-) Invaginasi
(-) Penyakit degeneratif
(-) Luka bakar
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Appendisitis (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Perdarahan Otak
(-) Penyakit Prostat (-) Gastritis
(-) Diare Kronis (-) Hipertensi
(-) Diabetes Mellitus (-) Penyakit Pembuluh Darah
(-) Kelainan Kongenital (-) ISK
(-) Colitis (-) Volvulus
(-) Tetanus (-) Abses Hati
(-) Hepatitis (-) Patah Tulang
(-) Fistel
(-) Struma, tiroid
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur
Keadaan Penyebab
Hubungan (Tahun Jenis Kelamin
Kesehatan Meninggal
)
Kakek (ayah) - Laki-laki - Tidak diketahui
Nenek (ayah) - Perempuan - Tidak diketahui
Kakek (ibu) - Laki-laki - Tidak diketahui
Nenek (ibu) - Perempuan - Tidak diketahui
Ayah - Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Ibu - Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Saudara - - - -
Anak – anak 1 Perempuan Sehat Tidak diketahui
Adakah Kerabat yang Menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi  ‐
Asma  ‐
Tuberkulosis  ‐
Artritis  ‐
Rematisme  ‐
Hipertensi  ‐
Jantung  ‐
Ginjal  ‐
Lambung  ‐

III. ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (+) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgency

Saraf dan Otot

(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 70 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 75 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg

IV. STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Cukup
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 65x/menit, reguler, isi cukup.
Frekuensi Nafas : 20x/menit , pola pernafasan normal, thorako-abdominal, tidak
terlihat penggunaan otot bantu napas.
Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan Sistematik
Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata,
warna rambut hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Palpebra tidak oedem, pupil bulat isokor dengan diameter 3 mm/3 m
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga :Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh, refleks
cahaya membran timfani +/+
Hidung: Septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-), darah (-), krusta (-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
Mukosa bibir pecah-pecah (–)
Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap, gusi hiperemis (–)
Lidah bersih dan papilla normal
Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, kriptus tidak melebar, detritus (–)
Leher : JVP 5+1 cmH2O
KGB tidak teraba membesar
Kelanjar tiroid tidak teraba membesar
Trakhea berada di tengah
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk thoraks normal, barrel chest (-), pergerakan dada
simetris saat statis dan dinamis, tipe pernafasan
abdominothoracal, retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-), ictus cordis teraba pada
linea midclavicularis sinistra sela iga III, vocal fremitus
simetris, sama kuat paru dextra dan sinistra

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba ics III linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan
Batas kiri : ICS VI 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Pinggangg jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, distensi abdomen (+), tidak ada bejolan, lesi (-), bekas operasi
(-), dilatasi vena (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (+) hipokondrium kanan, Murphy sign (+), defense
muscular (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen. Pekak hepar (-)
Auskultasi : BU (+)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, oedem -/-, deformitas -/-
Bawah : akral hangat, oedem -/- , deformitas -/-

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep  
Trisep  
Patella  
Achiles  
Kremaster  
Kulit  
Refleks Patologis - -

V. STATUS LOKALIS
Regio Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tampak massa berbentuk lonjong pada skrotum kanan dengan ukuran ± 10x3 cm,
berbatas jelasm berwarna sama dengan kulit sekitar, tidak tampak tanda-tanda radang.
Palpasi : Teraba massa dengan permukaan rata, konsistensi lunak, tidak nyeri pada perabaan ,
fluktuasi (-), massa dapat digerakkan.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Lab tanggal 31 Oktober 2017 Jam 12.40

Hematologi
Hemoglobin 13.6 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 40.00 41-52 %
Trombosit 285 150 – 400 103/uL
Leukosit 7.50 3.6 – 11.0 ribu/uL
Hemostasis
Waktu pembekuan/CT 5.30 2-6 menit
Waktu perdarahan/BT 1.30 1-3 menit
Kimia Darah
Ureum 21.0 15-40 mg/dL
Kreatinin 0.83 0.9-1.3 mg/dL
SGOT 16 15-40 U/L
SGPT 23 10-40 U/L
Bilirubin Total 0.39 <1.3 mg/dL
Bilirubin Direk 0.14 0.10-0.30 mg/dL
Bilirubin Indirek 0.25 0.0-0.8 mg/dL
Elektrolit
Natrium 136.6 135-147 mmol/L
Kalium 3.79 3.5-5.1 mmol/L
Kalsium 9.9 8.8-10.3 mg/dL
Imunoserologi
HbsAg Stik Negatif Negatif
Anti HIV Stik Negatif Negatif
Golongan Darah/Rhesus A/+

USG Abdomen

Hasil :
 Hepar : ukuran tak membesar, parenkim homogen, tak tampak nodul. Ekogenisitas
parenkim normal, tak tampak dilatasi duktus biliaris, v porta dan v hepatika
  GB : bentuk dan ukuran relatif membesar, tampak batu dengan AS fundus dan neck -/
+ 11,4-15,5 mm, tanpa AS -/+ 3 buah -/+ 4,9-16 mm. Dinding menebal.
 Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, tak tampak dilatasi duktus
pankreatikus.
 Lien : ukuran tak membesar, tak tampak dilatasi v lienalis.
 Kedua ginjal : bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen, tak menipis, batas
kortikomeduler baik, tak tampak dilatasi PCS maupun batu.
 Vesika urinaria : dinding reguler tak menebal, tak tampak batu.
 Prostat : ukuran tak membesar, nodul (-), kalsifikasi (-)
 Tampak gambaran bowel regio inguinal kanan -/+ 3,5x1, 95x1, 95 cm.

Kesan :
 Gambaran kolelitiasis dengan kolesistitis
 Tak tampak gambaran kolestasis intra-ekstrahepatal
 Gambaran hernia inguinalis kanan (suprasimphisis)

VII. RINGKASAN (RESUME)

Pasien laki-laki berusia 39 tahun datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan
nyeri perut kanan atas sejak ± 1 minggu SMRS. Nyeri terasa hilang timbul. Nyeri terasa
menjalar dari perut kanan atas hingga ke punggung kanan. Pasien juga mengeluh adanya
nyeri ulu hati namun hilang timbul. Pasien juga mengatakan bahwa ia muntah sebanyak
2-3x/hari dan mual sepanjang hari. Pasien juga mengeluh BAK berwarna gelap seperti
teh, 4x sehari sebanyak 1 gelas sekali BAK, tidak ada darah, tidak ada pasir dan tidak
nyeri. BAB 2x sehari konsistensi lunak, berwarna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendir.
Pasien juga mengeluh adanya benjolan pada buah pelir kanan sejak ± 1 bulan
SMRS. Benjolan berbentuk lonjong, dengan permukaan yang rata dan warna sama seperti
warna kulit sekitarnya. Pasien mengatakan bahwa benjolan tersebut muncul saat pasien
batuk atau mengedan dan menghilang saat pasien beristirahat, pasien juga mengatakan
bahwa benjolan tersebut tidak nyeri. Pasien juga menceritakan bahwa benjolan juga
pernah muncul pada lipat paha kanan 2 tahun yang lalu. Benjolan pada lipat paha tersebut
muncul saat pasien batuk atau mengedan dan menghilang saat pasien tidur. Namun
benjolan tersebut hilang secara tiba-tiba.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
Compos Mentis. Tanda-tanda vital; tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 65x/menit, reguler,
nafas 20x/menit, suhu 36,5oC, saturasi O2 99%. Pada abdomen didapatkan nyeri tekan pada
regio hipokondrium kanan (+), Murphy sign (+), defense muscular (+).
Pada pemerikssan USG Abdomen didapatkan gambaran kolelitiasis dengan
kolesistitis dan gambaran hernia inguinalis kanan.

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Kerja
Kolelitiasis dengan Kolesistitis
Hernia Scrotalis Dextra Reponible

IX. DIAGNOSIS DIFERENSIA

Kolelitiasis dengan Kolesistitis
 Pankreatitis Akut
 Ulkus Peptik
Hernia Scrotalis Dextra Reponible
 Hidrokel
 Tumor Testis

X. PENATALAKSANAAN

 Medikamentosa
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Antibiotik (Ceftriaxone 2x1 gr IV)
 Analgesik (Ketorolac 2x30 mg IV)
 Non Medikamentosa
 Pasang NGT
 Pasang DC Urine
 Posisi Tredelenburg
 Konsul spesialis bedah untuk tindakan kolesistektomi dan hernioraphy

XI. PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad fungsionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam