Pembaruan Guideline Evidence-based: Steroid dan

Antivirus untuk Bell’s Palsy

ABSTRAK

Tujuan: Untuk meninjau evidence yang dipublikasikan sejak parameter praktikum American
Academy of Neurology (AAN) 2001 mengenai efektivitas, keamanan, dan tolerabilitas
steroid dan agen antiviral untuk Bell palsy.

Metode: Kami mencari data Medline dan Cochrane mengenai Uji Coba Klinis Terkendali
untuk penelitian yang diterbitkan sejak Januari 2000 yang membandingkan hasil fungsional
wajah pada pasien Bell palsy yang mendapat steroid / antiviral dengan pasien yang tidak
mendapat pengobatan ini. Kami membuat kelas untuk setiap studi (Kelas I-IV) menggunakan
klasifikasi evidence terapi AAN. Kami membandingkan proporsi pasien yang mengalami
pemulihan fungsi wajah pada kelompok yang diobati dengan proporsi pasien yang
mengalami pemulihan fungsi wajah pada kelompok kontrol.

Hasil: Sembilan studi yang diterbitkan sejak Juni 2000 terhadap pasien Bell palsy yang
menerima agen steroid / antiviral diidentifikasi. Dua dari studi ini ditetapkan Kelas I karena
kualitas metodologisnya tinggi.

Kesimpulan dan Rekomendasi: Untuk pasien dengan Bell palsy yang baru, steroid sangat
mungkin efektif dan harus ditawarkan untuk meningkatkan probabilitas pemulihan fungsi
saraf wajah (2 studi Kelas I, Tingkat A) (perbedaan risiko 12,8% -15%). Untuk pasien dengan
Bell palsy baru, agen antiviral yang dikombinasikan dengan steroid tidak meningkatkan
probabilitas pemulihan fungsional wajah sebesar 0,7%. Karena kemungkinan pemulihan yang
sederhana, pasien mungkin ditawarkan antivirus (selain steroid) (Level C). Pasien yang
ditawarkan antivirus harus diberi tahu bahwa manfaat dari antivirus belum ditentukan, dan
jika ada manfaatnya, kemungkinannya paling rendah.

Bell palsy adalah paresis wajah akut dan yang tidak diketahui penyeabnya. 1 Biasanya
diagnosisnya dibuat tanpa kesulitan.2 Sampai 30% pasien dengan Bell palsy gagal mengalami
pemulihan fungsi wajah sepenuhnya.3 Penyakit ini biasa terjadi, dengan kejadian tahunan 20

1
per 100.000. Dengan demikian, ribuan pasien dengan Bell palsy dibiarkan dengan kelemahan
fisik yang permanen dan berpotensi kelemahan wajah setiap tahun.

Pada tahun 2001, Subkomite Standar Mutu American Academy of Neurology (AAN)
menerbitkan sebuah panduan praktik berbasis evidence untuk pengobatan Bell palsy. 4
Pedoman 2001 menyimpulkan bahwa steroid mungkin efektif dan antiviral (asiklovir)
mungkin efektif dalam meningkatkan kemungkinan penyembuhan fungsional wajah lengkap
pada pasien Bell palsy.

Pembaruan ini, yang dikembangkan oleh Sub-komite Pengembangan Pedoman AAN

(lihat lampiran e-1 dan e-2 di situs Web Neurology® di www.neurology.org), secara
sistematis mengulas studi yang diterbitkan sejak Juni 2000 yang dianggap relevan dengan
pertanyaan ini: pasien dengan Bell palsy baru, apakah pengobatan dengan steroid atau agen
antiviral (asiklovir, famciclovir, valacyclovir) memperbaiki pemulihan fungsional wajah?

Deskripsi Proses Analitik. Kami mencari artikel Medline yang diterbitkan dari bulan Juni
2000 sampai Januari 2012 dengan menggunakan istilah "Bell's palsy" dan filter klinis terapi
yang sensitif5 (lihat lampiran e-3 untuk strategi pencarian yang spesifik). Database Cochrane
of Systematic Reviews dan Controlled Clinical Trials juga dicari. Pencarian sekunder dari
referensi artikel dan artikel ulasan yang dipilih (termasuk ulasan Cochrane yang sistematis)
dilakukan untuk mengidentifikasi studi yang tidak terjawab oleh strategi pencarian kami.

Judul dan abstrak dari kutipan yang diidentifikasi ditinjau untuk relevansi dengan
pertanyaan klinis. Teks lengkap artikel yang berpotensi relevan diambil dan dimasukkan
dalam analisis jika penelitian ini menentukan hasil fungsional wajah setelah setidaknya 3
bulan masa tindak lanjut pada setidaknya 20 pasien dengan Bell palsy baru. Kami hanya
memasukkan percobaan terkontrol dengan pengumpulan data prospektif yang
membandingkan hasil pada pasien yang diobati dengan steroid atau agen antiviral dengan
pasien yang tidak diobati dengan obat ini. Kedua penulis secara independen meninjau artikel
dan menyelesaikan abstraksi data. Perbedaan telah diselesaikan melalui diskusi.

Pemulihan fungsional wajah didefinisikan sebagai "baik" atau "lengkap" dengan

menggunakan kriteria yang sama yang digunakan dalam pedoman praktik tahun 2001.
Ukuran kuantitatif dari efek pengobatan yang digunakan adalah perbedaan proporsi pasien
yang mencapai pemulihan wajah lengkap atau baik pada kelompok perlakuan dibandingkan
kelompok pembanding (yaitu perbedaan risiko [RD]). Dalam studi menggunakan sistem
penilaian fungsi House and Brackmann6, kami menilai hasil dari tingkat I pemulihan yang

2
baik. Ketika membandingkan proporsi pasien yang mengalami pemulihan fungsi wajah yang
lengkap, kami menilai hasil dari tingkat I pemulihan yang lengkap. Ukuran presisi statistik
yang digunakan adalah 95% confidence interval (CI) RD, dan RD ≥ 10% dianggap bermakna
secara klinis. Frekuensi dan tingkat keparahan efek samping (AEs) dari perawatan yang
digunakan juga diabstraksikan.

Studi dinilai berdasarkan risiko biasnya menggunakan klasifikasi evidence AAN 4-

tingkat untuk studi terapeutik (lampiran e-4). Hasil dari pedoman asli dinilai ulang dengan
menggunakan klasifikasi skema evidence yang diperbarui. Kekuatan rekomendasi praktik
dikaitkan dengan kekuatan evidence (lampiran e-5).

Untuk tujuan merumuskan kesimpulan dan rekomendasi, kami menggunakan istilah

"steroid" terlepas dari jenis, dosis, dan jalur steroid yang digunakan dalam penelitian yang
ditinjau. Demikian juga, kami menggunakan istilah "agen antiviral" terlepas dari jenis agen
khusus yang digunakan dalam penelitian yang ditinjau.

Analisis Evidence. Strategi pencarian kami mengidentifikasi 340 kutipan. Kami meninjau
teks lengkap dari 38 artikel yang berpotensi relevan. Sembilan artikel 7-15 memenuhi kriteria
inklusi.

Untuk pasien dengan Bell palsy baru, apakah pengobatan dengan steroid memperbaiki
pemulihan fungsional wajah? Strategi pencarian mengidentifikasi 3 artikel 8,11,15 yang
diterbitkan sejak tinjauan awal yang membandingkan hasil pada pasien Bells Palsy diobati
dengan steroid dengan yang tidak diobati dengan steroid. Tabel 1 merangkum penelitian ini
dan mencakup 2 dari kajian yang diulas dalam pedoman asli yang memperoleh penilaian
Kelas II atau lebih baik.16,17 Hanya studi Kelas I dan Kelas II yang akan dibahas lebih lanjut.

Tabel 1. Desain karakteristik dan hasil dari studi kelas 1 dan kelas 2 dari pasien dengan Bell’s
Palsy yang diobati dengan agen antiviral dan steroid dengan yang steroid saja

3
Singkatan: CI = 95% interval kepercayaan; HB= House Brackmann; IQR = rentang
interkuartil; Natural History (Riwayat Alami)= NH ; NS = tidak disebutkan; Perbedaan risiko
= RD (nilai positif menghasilkan dukungan steroid).

a Persentase pasien dengan kelumpuhan lengkap.

b Durasi maksimum kelumpuhan sebelum steroid dimulai.

c Persentase subyek yang difollow up untuk studi penyelesaian.

d Persentase pasien yang tidak diobati dengan steroid yang mencapai hasil yang baik.
Prednisolon dan prednison adalah steroid dosis-setara.

f Diturunkan satu Kelas dari nilai pada parameter praktik karena tidak ada deskripsi alokasi
kerahasiaan.

Dua studi Kelas I8,11 mengacak pasien terhadap steroid vs plasebo dan
menggambarkan alokasi kerahasiaan. Kedua penelitian tersebut mendaftarkan pasien dalam
waktu 3 hari sejak awal kelemahan wajah. Kedua penelitian menggunakan prednisolon, satu
pada 60 mg / hari selama 5 hari diikuti dengan taper 5 hari, 8 BID 25 mg lainnya selama 10
hari.11 Semua penelitian menggunakan penilaian hasil masked dan memiliki tingkat follow up
yang tinggi.

Tiga studi Kelas II15-17 tidak menjelaskan alokasi kerahasiaan. Studi ini mendaftarkan
kurang dari 100 pasien masing-masing dan menjelaskan follow up lengkap dan penilaian
hasil masked. Salah satu penelitian Kelas II15 menggunakan prednison IV. Dua lainnya
menggunakan sediaan steroid oral.

Efikasi. Dua Studi Kelas I menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam

probabilitas pemulihan total pada pasien yang diberikan steroid (RD mendukung steroid
12,8% dan 15%), diterjemahkan ke jumlah yang dibutuhkan untuk diobati (NNT) 6 sampai 8.
Tidak satu pun dari StudiKelas II menunjukkan manfaat signifikan dari steroid. Namun,
penelitian ini tidak memiliki ketepatan statistik untuk menyingkirkan efek steroid secara
klinis.

Keamanan dan tolerabilitas. Semua penelitian melaporkan AEs dari steroid. Secara
umum kecil dan sementara AE yang paling umum dilaporkan adalah insomnia dan dispepsia.

4
 Kesimpulan. Untuk Penderita Bell palsy dengan onset baru, sangat mungkin bahwa
steroid efektif dalam meningkatkan probabilitas penyembuhan fungsional wajah lengkap
(studi NNT 6-8, 2 Kelas I).

Untuk pasien dengan Bell palsy baru, apakah pengobatan dengan agen antivirus
memperbaiki pemulihan fungsional wajah? Kami menemukan 8 artikel7-14 yang diterbitkan
sejak tahun 2000 yang membandingkan hasil pada pasien dengan Bell palsy baru yang
diobati dengan agen antivirus. Lima dari penelitian ini 7,9,12-14 dinilai Kelas IV karena penilaian
hasil nonindependen, nonmasked, non-objective. Studi ini tidak dibahas lebih lanjut. Tabel 2
merangkum studi Kelas I dan II yang tersisa (2 Kelas I, 1 Kelas II). 8,10,11 Tabel ini juga
mencakup studi Kelas II tunggal18 dari pedoman awal.

Penelitian Kelas I membandingkan hasil pada pasien yang diacak untuk antiviral dan
plasebo. Selain itu, penelitian Kelas I membandingkan hasil pada pasien dengan antiviral plus
steroid dengan pasien yang mendapat steroid saja. Studi Kelas II10,18 membandingkan hasil
hanya pasien dengan antivirus plus steroid dengan pasien steroid saja.

Valacyclovir digunakan dalam satu penelitian8, sedangkan asiklovir adalah agen

antivirus yang digunakan dalam penelitian lain. Dosis diindikasikan pada tabel 2. Mayoritas
pasien didaftarkan dalam waktu 3 hari setelah onset kelemahan wajah.

Efikasi. Tidak ada studi Kelas I yang menunjukkan peningkatan yang signifikan
dengan penggunaan antivirus dibandingkan dengan plasebo (efek acak Mantel-Haens-zel
mengumpulkan RD 4% yang mendukung plasebo, 95% CI 23% sampai 11%). Meskipun
manfaat antivirus tidak diobservasi dibandingkan dengan plasebo, beberapa penulis
menyarankan antiviral mungkin memiliki manfaat tambahan bila ditambahkan ke steroid.9

Semua penelitian yang diulas di sini secara khusus membandingkan hasil pada pasien
steroid dan antiviral dengan pasien steroid saja (tabel 2). Tidak ada manfaat signifikan dari
antivirus yang ditambahkan ke steroid dibandingkan dengan steroid saja yang diamati pada
penelitian Kelas I dan II. Namun, CI 95% dari penelitian Kelas I menunjukkan bahwa
ketepatan statistik studi 'tidak cukup untuk menyingkirkan manfaat atau bahaya antivirus
yang ditambahkan pada steroid (efek acak Mantel-Haenszel mengumpulkan RD 0,95% CI
28% yang mendukung steroid saja sampai 7% mendukung antivirus plus steroid).
Menambahkan studi Kelas II ke metaanalisis gagal meningkatkan ketepatan analisis
(gabungan RD 4% mendukung steroid plus antivirus, 95% CI 24% sampai 12%).

5
 Keamanan dan tolerabilitas. Tidak satu pun penelitian menunjukkan peningkatan AE
yang signifikan pada pasien yang diacak ke agen antivirus.

Tabel 2. Karakteristik dan hasil rancangan pada studi pengendalian Kelas I dan II pada pasien
dengan Bell palsy yang diobati dengan agen antiviral dan steroid terhadap pasien yang
diobati dengan steroid saja.

Singkatan: AC = asiklovir; CI = 95% interval kepercayaan; Skor HB = House Brackmann;

IQR = rentang interkuartil; Perbedaan risiko RD = (nilai positif menghasilkan antiviral yang
disukai); Sejarah alami = NH ; VC = valacyclovir.

a Persentase pasien dengan kelumpuhan lengkap.

b Durasi maksimum kelumpuhan sebelum steroid dimulai.

c Persentase subyek yang diikuti untuk studi penyelesaian.

d Persentase pasien yang diobati dengan steroid saja yang mencapai hasil yang baik.

Kesimpulan. Untuk pasien dengan Bell palsy akut, kemungkinan besar antivirus tidak
cukup (RD.7%) meningkatkan kemungkinan perbaikan fungsional wajah (2 studi Kelas I).
Hasil penelitian gabungan dengan risiko bias rendah tidak memiliki ketepatan statistik untuk
menyingkirkan manfaat sederhana (RD mendukung antivirus ≤ 7%) atau kerusakan ringan
(RD hanya mendukung steroid saja 8%).

Menempatkan Evidence Ke Konten Klinik. Meskipun ada bukti kuat bahwa penggunaan
steroid meningkatkan kemungkinan pemulihan fungsional wajah yang baik pada pasien Bell
palsy, tidak harus diikuti bahwa semua pasien Bell palsy perlu minum steroid. Sebagai
contoh, masuk akal bagi seorang dokter untuk memilih untuk tidak menggunakan steroid
pada pasien dengan diabetes melitus yang rapuh. Komorbiditas lain yang berpotensi
memerlukan pertimbangan lebih lanjut termasuk obesitas yang tidak sehat, osteopenia, dan
riwayat intoleransi steroid sebelumnya.

6
 Kami menemukan evidence terbatas tentang efikasi steroid dan antiviral pada
subkelompok Bell palsy yang penting, termasuk yang memiliki probabilitas pemulihan lebih
rendah karena kelumpuhan parah pada presentasi dan mereka yang mungkin memiliki herpes
zoster sinus. Studi semacam itu sangat penting berkaitan dengan kemanjuran penambahan
antivirus terhadap steroid karena kurangnya evidence efikasi moderat pada pasien "khas"
dengan Bell palsy.

Penulis dari studi kelas I8 melakukan analisis subkelompok yang telah direncanakan
sebelumnya pada pasien dengan palsy berat pada presentasi19 yang didefinisikan oleh skor
Skala Sunnybrook 0 sampai 25. Analisis ini menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan
dalam tingkat pemulihan 12 bulan antara pasien yang diobati dengan prednisolon saja
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan prednisolon plus valacyclovir (RD 0,2%
mendukung valacyclovir 95% CI, 218% sampai 17,6%). Namun, analisis tersebut tidak
memiliki ketepatan statistik untuk menyingkirkan efek menguntungkan (atau kerugian) yang
penting dari penambahan valasiklovir. Sebuah penelitian di Kelas IV mengamati perbaikan
yang signifikan pada pemulihan (RD 26.6%) antara pasien dengan Bell palsy yang parah
yang diobati dengan prednisone saja dan pasien dengan Bell palsy parah diobati dengan
prednisone plus famciclovir (House-Brackmann Scale score 5 atau 6). Studi ini memiliki
risiko bias yang tinggi karena alokasi perawatan pseudorandomized dan unmasked outcome
assessment.

Sehubungan dengan zoster sine herpete, sebuah penelitian Kelas IV 12 tidak

menemukan perbedaan yang signifikan dalam pemulihan setelah pengobatan dengan
prednisolone saja dibandingkan dengan pengobatan dengan prednisolone plus valacyclovir
pada subkelompok dari 28 pasien dengan bukti reaktivasi zoster (rasio hazard untuk
pemulihan 1,6 yang mendukung prednisolone plus valacyclovir , 95% CI 0,4 sampai 6,1).
Ukuran sampel yang kecil dan risiko bias yang tinggi membuat pengamatan ini tidak
meyakinkan.

Studi ini secara agregat tidak memberikan bukti kuat untuk mengidentifikasi
subkelompok pasien yang mungkin mendapat manfaat lebih atau kurang dari pengobatan.

Karena penelitian hanya mencakup pasien yang lebih awal mengalami onset
kelumpuhan, sulit untuk menentukan efek pengobatan steroid atau antiviral pada pasien yang
hadir kemudian dalam perjalanan penyakit mereka (mis., 1 minggu setelah onset kelemahan
wajah). Demikian juga, meskipun tampaknya masuk akal untuk mengasumsikan bahwa dosis

7
steroid alternatif yang setara juga akan efektif, keputusan mengenai rejimen pemberian
steroid alternatif memerlukan penilaian dokter.

Rekomendasi untuk Penelitian ke Depan. Tidak mungkin penelitian tambahan mengenai

efikasi steroid akan mengubah estimasi efeknya saat ini. Percobaan acak besar yang
membandingkan hasil pada pasien Bell palsy yang menerima steroid dengan atau tanpa
antivirus akan membantu dalam menentukan apakah penambahan antivirus terhadap
pengobatan steroid menghasilkan keuntungan yang sederhana. Percobaan semacam itu harus
didukung untuk memungkinkan analisis subkelompok yang ditentukan sebelumnya dari
pasien dengan prognosis yang lebih buruk dan pasien dengan zoster sinus zoster yang
mungkin. Upaya penelitian di masa depan harus diarahkan untuk menemukan dosis dan
waktu steroid yang optimal, efek dari modalitas terapeutik lainnya, dan identifikasi efek
steroid pada populasi tertentu, seperti pada anak-anak.