No.Dokumen No.

Revisi Halaman
0 1/2
RSIA “Kumala Siwi”
Kabupaten Jepara

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

Operasional Direktur Rumah Sakit
Pelayanan Medis

dr. Arief yustiawan

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
PENGERTIAN dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap
yang terdiagnosis
1. Menurunkan insiden kejadian kejadian sentinel, KTD, KNC
KTC dan KPC.
TUJUAN
2. Sebagai koreksi terhadap system dalam rangka
meningkatkan keselamatan dan kepuasan pasien.

kebijakan 1. UU. No 29 th 2004 tentang praktek kedokteran

2. UU no 44 th 2009 tentang rumah sakit
3. PERMENKES RI NO 1691/MENKES/PER/VII/1994
4. PERMENKES Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
prosedur 1. Menyusun Panduan Clinical Pathway
2. Pemilihan 5 area prioritas
3. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway
atau protokol klinik
4. Audit clinical pathway

UNIT TERKAIT Semua unit pelayanan Di RSIA Kumala Siwi

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

 RAPAT KOORDINASI SMF - SMF

RSIA “Kumala Siwi”

No.Dokumen No.Revisi Halaman
Kabupaten Jepara
E/SPO/1 0 1

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

Operasional Pelayanan Direktur Rumah Sakit
Medis

Dr. Arief yustiawan

Kegiatan yang dilakukan secara rutin oleh Komite Medik dengan koordinasi
PENGERTIAN
SMF
Untuk melancarkan segala kegiatan/ rencana kegiatan yang akan
TUJUAN
dilaksanakan sehingga terbentuk pola pikir dan tindakan yang sama
KEBIJAKAN Dilakukan oleh Komite Medik
1. Ketua Komite Medik menyusun jadwal rapat koordinasi SMF
PROSEDUR 2. Petugas administrasi Komite Medik membuat undangan, 3 hari sebelum
pelaksanaan rapat, undangan harus beredar kepada semua anggota SMF
3. Petugas administrasi menyiapkan perlengkapan rapat berupa kesiapan
ruangan, notulen rapat, daftar hadir, dll
4. Selesai rapat Ketua Komite Medik melaporkan hasil rapat kepada Direktur
5. Apabila dipandang perlu maka segera diadakan rapat insidentil
Ketua Komite Medik.
UNIT TERKAIT Ketua Koordinator SMF (bedah, non bedah dan umum)
Anggota SMF
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

SELEKSI DAN PENEMPATAN STAF MEDIS

RSIA “Kumala Siwi” DIDALAM UNIT KERJA

Kabupaten Jepara

No.Dokumen No.Revisi Halaman

E/SPO/1 O 1

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan oleh

Operasional Pelayanan Direktur Rumah Sakit
Medis

Dr. Arief Yustiawan

Seleksi dan penempatan staf medis yang akan bekerja di RSIA Kumala Siwi,
PENGERTIAN
di SMF yang sesuai
 Untuk mendapatkan tenaga medis yang profesional sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit
TUJUAN
 Memberikan informasi tentang kebijakan dan fasilitas baru yang ada di
Rumah Sakit kepada tenaga medis yang baru
KEBIJAKAN Semua SMF yang baru wajib mengikuti seleksi dan penempatan di unit kerja
masing-masing
 Seleksi tenaga medis yang baru dilakukan dengan tes tertulis dan
PROSEDUR wawancara yang dilakukan oleh Tim Rekruitmen dan Komite Medik
 Melaporkan hasil rekruitmen dan rekomendasi ke Direktur
 Bila sudah diterima tenaga medis yang baru ditempatkan di staf medis
fungsional sesuai untuk melakukan orientasi selama masa tertentu yang
dilakukan oleh tim

Komite Medik
UNIT TERKAIT
Tim Rekruitmen
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENEMPATAN STAF MEDIS BARU

RSIA “Kumala Siwi” No.Dokumen No.Revisi Halaman

Kabupaten Jepara E/SPO/1 0 1
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional Pelayanan
Medis

Dr. Arief Yustiawan

PENGERTIAN Pelimpahan wewenang/ tugas dalam jabatan tertentu dalam staf medis
Staf medis menempati jabatan/ tugas yang sesuai dengan kebutuhan rumah
TUJUAN
sakit maupun dengan minatnya
KEBIJAKAN Sub Komite Kredensial
1. staf medis telah melalui seleksi (lihat SOP seleksi staf medis)
PROSEDUR 2. Staf medis telah melalui proses orientasi (lihat SOP orientasi staf medis)
3. Komite Medik melihat keahlian, minat dan bakat staf medis yang
bersangkutan dan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
4. Komite menyampaikan rekomendasi kepada Direktur untuk dibahas pada
rapat Direksi
5. Untuk Dokter Spesialis, rekomendasi juga dimintakan dari SMF yang
bersangkutan
6. Direktur menerbitkan Surat Keputusan (SK) penempatan
Direktur
UNIT TERKAIT Panitia Kredensial

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

 ORIENTASI UNTUK STAF MEDIS BARU
RSIA “Kumala Siwi”
Kabupaten Jepara No.Dokumen No.Revisi Halaman
E/SPO/1 0 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional Pelayanan
Medis

Dr. Arief Yustiawan

Orientasi adalah pengenalan staf medis baru dalam lingkungan kerja di
PENGERTIAN
Rumah sakit
Staf medis baru mengetahui kebijakan dan standar pelayanan yang
TUJUAN
digunakan di RSIA Kumala Siwi
KEBIJAKAN Setiap staf medis yang baru wajib melakukan orientasi di lingkungan kerjanya
1. Semua staf medis fungsional harus menjalani masa orientasi selama 1
bulan
2. Orientasi dilakukan di semua bagian instalasi di RSIA Kumala Siwi dengan
jadwal sebagai berikut:
a. Pengenalan kebijakan dan standar pelayanan di RSIA Kumala Siwi
= 2 hari
b. Instalasi Gawat Darurat = 8 hari
Kegiatan:
- Pengenalan sarana dan tenaga di IGD
- Pengenalan standar pelayanan di IGD
- Tata kerja IGD
- Orientasi tindakan di IGD
c. Instalasi Rawat Inap = 8 hari
Kegiatan:
- Pengenalan tata kerja di instalasi/gedung perawatan
- Pengenalan sarana dan tenaga
- Perencanaan, laporan, kegiatan
- Mengikuti tindakan
- Mengikuti visite
- Pengisian rekam medis
d. Instalasi Rawat Jalan = 5 hari
Kegiatan:
- Pengenalan poliklinik
- Pengenalan sarana dan tenaga
- Orientasi kasus
e. Rekam Medis = 3 hari
Kegiatan;
- Pengenalan sarana dan tenaga
- Pengenalan standar pelayanan rekam medis
- Orientasi pengisian rekam medis

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ORIENTASI UNTUK STAF MEDIS BARU

RSIA “Kumala Siwi” No.Dokumen No.Revisi Halaman
E/SPO/1 0 2/2

f. Instalasi Laboratorium = 2 hari

Kegiatan
- Pengenalan sarana dan tenaga
- Pengenalan sandar pelayanan laboratorium
- Pengenalan specimen dan administrasi
g. Instalasi Radiologi = 2 hari
Kegiatan
- Pengenalan sarana dan tenaga
- Orientasi tindakan invasive dan non invasive
- Orientasi administrasi
- Limbah radiology
3. Pada setiap instalasi staf medis baru membuat laporan kegiatan, yang
diketahui, diberi penilaian dan ditandatangani oleh kepala instalasi
4. Laporan kegiatan dilaporkan kepada Ketua Panitia Etik dan Kredensial,
hasilnya direkomendasikan kepada Direktur

UNIT TERKAIT KOMITE MEDIK, SMF, BAGIAN UMUM

BUAT LAMARAN, BERISI

ALUR PENERIMAAN STAF MEDIS BARU
RSIA KUMALA SIWI

1. Surat lamaran tertuju Direktur

2. Foto copy ijasah dokter
3. Surat Tanda Registrasi
4. Surat ijin tempat bekerja
(dokter paruh waktu)
5. dll
 1
CALON STAF MEDIS

4 3

SUBKOMITE TIM REKRUITMEN DIREKTUR

KREDENSIAL 5

Ditetapkan di Jepara
Pada tanggal 17 Juli 2010

Direktur
RSIA KUMALA SIWI

Dr. Arief Yustiawan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PENERIMAAN DAN SELEKSI STAF MEDIS BARU

RSIA “Kumala Siwi” No.Dokumen No.Revisi Halaman

E/SPO/1 O 1
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional Pelayanan
Medis

Dr. Arief yustiawan

 Tata cara untuk menerima staf medis yang baru baik medis maupun umum
PENGERTIAN
kedalam unit SMF yang ada di RSIA Kumala Siwi
Mendapatkan tenaga medis yang profesional dan sesuai dengan harapan
TUJUAN
rumah sakit
KEBIJAKAN Komite Medik
1. Calon staf medis mengajukan lamaran yang terdiri dari:
PROSEDUR a. Surat lamaran ditujukan kepada Direktur RSIA Kumala Siwi
b. CV (Daftar Riwayat Hidup)
c. Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
d. Surat keterangan/rekomendasi dari instansi tempat bekerja
sebelumnya (bila ada)
e. Surat ijin dari pimpinan tempat bekerja sebelumnya bagi dokter
paruh waktu
f. Foto berwarna ukuran 3x4
g. Sertifikat pelatihan (bila ada)
h. Foto copy STR
2. Semua berkas lamaran yang masuk diserahkan kepada bagian umum
RSIA Kumala Siwi dicatat dan seterusnya diserahkan kepada Direktur
3. Direktur menugaskan (mendisposisikan) kepada Komite Medik (Sub
Komite Kredensial) untuk melakukan seleksi terhadap calon staf medis
yang melamar.
4. Komite Medik meneruskan disposisi Direktur dan berkas lamaran ke Sub
Komite Kredensial untuk melakukan seleksi terhadap calon staf medis
yang melamar.
5. Sub Komite Kredensial melaporkan ke Direktur perihal calon staf medis
yang akan mengikuti seleksi
6. Direktur menugaskan (mendisposisikan) kepada bagian umum untuk
mengundang kepada pelamar untuk mengikuti seleksi penerimaan.
7. Bagian Umum mengundang secara tertulis kepada pelamar untuk
mengikuti seleksi penerimaan.
8. Sub Komite Kredensial bersama tim rekruitmen mengadakan seleksi
dalam bentuk tes tertulis maupun wawancara terhadap calon staf medis
yang melamar tersebut.
9. Sub Komite Kredensial bersama Komite Medik mengadakan rapat untuk
membahas hasil calon staf medis yang baru
10. Sub Komite Kredensial memberikan hasil rekomendasi hasil tersebut
kepada Direktur dengan tembusan kepada Komite Medik

11. Direktur mempertimbangkan dan setelah itu menugaskan bagian Umum

untuk membuat surat keterangan lulus/tidak pada calon medis yang
mengikuti test
12. Calon staf medis yang diterima diberikan undangan untuk melakukan
orientasi SMF baru
Direktur
Komite Medik
UNIT TERKAIT Sub Komite Kredensial
Tim Rekruitmen
Bagian Umum
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMBENTUKAN SUB KOMITE / PANITIA KOMITE MEDIK

RSIA “Kumala Siwi” No.Dokumen No.Revisi Halaman

Kabupaten Jepara E/SPO/1 0 1/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional Pelayanan
Medis

Dr. Arief Yustiawan

Komite Medis merupakan suatu organisasi yang terdiri dari staf medis
PENGERTIAN fungsional dan panitia-panitia yang menunjang pelayanan medis di RSIA
Kumala Siwi
TUJUAN Terwujudnya kontinuitas tugas – tugas panitia di bawah Komite Medis
KEBIJAKAN Pembentukan sub komite ditentukan oleh rapat Komite Medik
1. Pemilihan formatur panitia
PROSEDUR - Reorganisasi subkomite medis dilaksanakan selambat – lambatnya 1
(satu) bulan sebelum masa tugas berakhir, dalam rapat komite medis
yang dihadiri oleh panitia anggota SMF
- Rapat dipimpin oleh ketua Komite Medik
- Rapat dinyatakan memenuhi forum jika dihadiri oleh sekurang-
kurangnya 1/2 lebih satu anggota Komite Medik dan 2/3 anggota SMF
termasuk anggota SMF yang menjadi anggota Komite Medik
- Ketua dan sekretaris sub komite medis dipilih secara aklamasi dengan
berpedoman kepada kriteria jabatan ketua sub komite dan kriteria dari
masing – masing sub komite medis
- Ketua dan sekretaris panitia terpilih bertindak sebagai formatur
subkomite medis
- Anggota SMF yang tidak hadir tetap dapat dipilih
- Untuk seorang anggota SMF paling banyak menjabat 2 jabatan ketua/
sekretaris subkomite medis
- Anggota komite medik tidak dapat merangkap jabatan ketua/ sekretaris
sub komite medis
2. Pembentukan kelengkapan sub komite medis
- Pembentukan kelengkapan anggota subkomite medis oleh formatur
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum masa tugas berakhir
- Anggota sub komite terdiri dari tenaga medis, paramedis dan non medis
sesuai bidang tugas sub komite
- Susunan sub komite yang telah terbentuk oleh koordinator sub komite
medis dilaporkan kepada Komite Medik untuk kemudian diteruskan ke
direktur guna ditetapkan surat keputusannya
- Masa tugas subkomite medis selama 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih
kembali
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PEMBENTUKAN SUB KOMITE MEDIK

RSIA “Kumala Siwi” No.Dokumen No.Revisi Halaman

Kabupaten Jepara E/SPO/1 0 2/2
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional
Pelayanan Medis

Dr. Arief Yustiawan

- Apabila dipandang perlu, susunan sub komite medis dapat diubah
PROSEDUR sebelum masa tugas berakhir
- Ketua sub komite lama membuat memori kerja sub komite medis untuk
diserahkan kepada ketua sub komite yang terpilih
- Penyerahan SK panitia dilaksanakan dalam rapat pleno staf medis
UNIT TERKAIT Komite Medik

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

 PENGAWASAN DAN EVALUASI PENERAPAN

STANDAR PELAYANAN MEDIS

RSIA “Kumala Siwi” No.Dokumen No.Revisi Halaman

Kabupaten Jepara E/SPO/1 0 1
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional Pelayanan
Medis

Dr. Arief Yustiawan

Usaha atau cara dalam mengawasi dan melakukan evaluasi terhadap
PENGERTIAN
penerapan standar pelayanan medis
Untuk memantau agar pelayanan medis sesuai dengan standar pelayanan
TUJUAN
medis yang ada didalam buku standar pelayanan medis
KEBIJAKAN Pengawasan dan evaluasi penerapan standar pelayanan medis dilakukan
oleh Komite Medis dan SMF
1. Pengawasan dan evaluasi penerapan Standar Pelayanan Medis dilakukan
PROSEDUR dengan cara observasi langung dengan mencocokkan antara terapi medis
yang tertulis di rekam medis dengan SPM
2. Caranya:
 Panitia Audit Medik mengambil sample rekam medis dengan jumlah
20 secara acak kemudian meneliti terapi medis yang sudah tertulis
3. Pertemuan rutin dalam bentuk audit medik dan audit kematian

UNIT TERKAIT Komite Medik, SMF

PEMILIHAN KETUA SMF

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSIA “Kumala Siwi” E/SPO/1 0 1
Kabupaten Jepara
Ditetapkan oleh
TANGGAL TERBIT
Standar Prosedur Direktur Rumah Sakit
 Operasional
Pelayanan Medis
dr. Arief yustiawan
Adalah suatu pemilihan yang ditentukan oleh Komite Medik
berdasarkan rapat untuk menentukan ketua staf medis
Pengertian
fungsional

Untuk menentukan proses dan tata cara pemilihan stad medis

Tujuan
RS. Keluarga Sehat yang akan menjadi pimpinan/ketua SMF
(Staf Medis Fungsional).

Standar Prosedur Operiasional Komite Medik RSIA Kumala Siwi

Kebijakan edisi tahun 2009 dijadikan sebagai acuan dan pedoman bagi
anggota komite medik dalam melaksanakan tugas-tugasnya.
1. Pemilihan Ketua SMF ditentukan oleh rapat komite medik.
2. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
a. Memiliki pengalaman kerja di RS. Keluarga Sehat
selama 2 (dua) tahun
b. Memiliki kompetensi professional di bidangnya
c. Mempunyai kondite baik selama menjalankan tugas di
RS. Keluarga Sehat
3. Masa bakti ketua SMF adalah 3 (tiga) tahun
4. Pemilihan ketua SMF dilaksanakan selambat-lambatnya satu
bulan sebelum masa tugas berakhir, dalam rapat SMF yang
Prosedur bersangkutan
5. Rapat dinyatakan memenuhi forum jika dihadiri oleh
sekurang-kurangnya ½ lebih satu anggota SMF yang
bersangkutan dan wakil dari Komite Medik
6. Rapat dipimpin oleh ketua SMF yang bersangkutan
7. Ketua SMF dipilih secara aklamasi dengan berpedoman
kepada persyaratan dan kriteria jabatan ketua SMF
8. Hasil rapat dilaporkan kepada Ketua Komite Medis
selanjutnya diteruskan kepada Direktur Rumah Sakit untuk
ditetapkan surat keputusannya
9. Ketua SMF mempunyai masa tugas jabatan selama 3 tahun
dan dapat dipilih kembali

Unit Terkait Komite Medik, SMF

PEMILIHAN KETUA STAF MEDIS FUNGSUONAL

No.Dokumen No.Revisi Halaman

E/SPO/1 0 1

RSIA “Kumala Siwi”

Kabupaten Jepara
 Tanggal Terbit Ditetapkan oleh
Standar Prosedur
Direktur Rumah Sakit
Operasional Pelayanan
Medis

Dr. Arief Yustiawan

Adalah suatu pemilihan yang ditentukan oleh Komite Medik berdasarkan rapat
PENGERTIAN
untuk menentukan ketua staf medis fungsional
Untuk menentukan proses dan tata cara pemilihan stad medis RSIA Kumala
TUJUAN
Siwi yang akan menjadi pimpinan/ketua SMF (Staf Medis Fungsional).
KEBIJAKAN Standar Prosedur Operiasional Komite Medik RSIA Kumala Siwi edisi tahun
2009 dijadikan sebagai acuan dan pedoman bagi anggota komite medik
dalam melaksanakan tugas-tugasnya.
1. Pemilihan Ketua SMF ditentukan oleh rapat komite medik.
PROSEDUR 2. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
d. Memiliki pengalaman kerja di RSIA Kumala Siwi selama 2 (dua) tahun
e. Memiliki kompetensi profesional di bidangnya
f. Mempunyai kondite baik selama menjalankan tugas di RSIA Kumala
Siwi
3. Masa bakti ketua SMF adalah 3 (tiga) tahun
4. Pemilihan ketua SMF dilaksanakan selambat-lambatnya satu bulan
sebelum masa tugas berakhir, dalam rapat SMF yang bersangkutan
5. Rapat dinyatakan memenuhi forum jika dihadiri oleh sekurang-kurangnya
½ lebih satu anggota SMF yang bersangkutan dan wakil dari Komite
Medik
6. Rapat dipimpin oleh ketua SMF yang bersangkutan
7. Ketua SMF dipilih secara aklamasi dengan berpedoman kepada
persyaratan dan kriteria jabatan ketua SMF
8. Hasil rapat dilaporkan kepada Ketua Komite Medis selanjutnya diteruskan
kepada Direktur Rumah Sakit untuk ditetapkan surat keputusannya
4. Ketua SMF mempunyai masa tugas jabatan selama 3 tahun dan dapat
dipilih kembali

UNIT TERKAIT Komite Medik, SMF