Anda di halaman 1dari 4

Lampiran Surat Nomor 14510/III.

1
Tanggal 21 Novembe

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA) FKTP

FORMULIR WALK THROUGH AUDIT (WTA)

Yth Peserta JKN-KIS,


Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik / Klinik Pratam
yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan
untuk mengisi Formulir Walk Through Audit ini.
Terima Kasih atas partisipasi a
Salam, BPJS Keseha

I. Data Diri Anda


1. Nama :
2. No. Kartu BPJS :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. No. HP :
5. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
6. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pernyataan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK.
Jawaban yang dipilih merupakan pendapat Anda sesuai dengan kondisi yang Anda temukan pada
Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang Anda kunjungi.

NO PERTANYAAN YA

Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang


1
tercantum pada papan nama?

Apakah sarana prasarana di Fasilitas Kesehatan ini dapat membuat


2
anda merasa nyaman?

Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang


3
dari 30 menit?
4 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

5 Apakah petugas melayani anda dengan ramah?

Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik


6
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?

Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam


7 pelayanan, ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta
JKN-KIS dengan pasien umum?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai


8
peserta JKN-KIS?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan

……………., ………..201

( )
urat Nomor 14510/III.1/1117
Tanggal 21 November 2017

FKTP

raktik / Klinik Pratama


ak/Ibu/Sdr/i berkenan

asih atas partisipasi anda


Salam, BPJS Kesehatan

lom YA/TIDAK.
da temukan pada

TIDAK
gan pelayanan

……., ………..201