Anda di halaman 1dari 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

B DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS


GRADE II DI RUANG SS RSUP SEGER WARAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS


GRADE II

DI RUANG SS RSUP SEGER WARAS

Makalah Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

Untuk Memenuhi Tugas Kebutuhan Dasar Manusia II

Disusun oleh :

1. Desi Wulandari (D3.KP.14.00420)


2. Desti Ressa P (D3.KP.14.00421)
3. Dian Rahmawati P (D3.KP.14.00422)
4. Dyah Ayu C (D3.KP.14.00423)
5. Erna Fatmala (D3.KP.14.00424)
6. Kartika Zuannandha P (D3.KP.14.00428)
7. Luh Made Kharisma C (D3.KP.14.00430)
8. Maria Ayu Retno W.S (D3.KP.14.00431)
9. Puri Anggarini (D3.KP.14.00435)

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA

KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas Kebutuhan Dasar Manusia II yaitu makalah Asuhan
keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger
Waras.
Makalah ini dapat terwujud atas bimbingan Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, selaku guru pengampu mata
pelajaran Kebutuhan Dasar Manusia II. Oleh karena itu saya mengucapkan banyak terima kasih
kepada Ibu Agnes E,S.Kep.,Ns, yang selalu memberikan bimbingan kepada kami sehingga
terwujudnya makalah ini.

Akhirnya kami mengucapkan banyak terima kasih, semoga makalah tentang Asuhan
keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II Di Ruang SS RSUP Seger
Waras bisa bermanfaat bagi kami khususnya dan bagi pembacanya. Aamiin

Wassalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Yogyakarta, 19 Mei 2015

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
…………………………………………………………………………………………. 1

KATA PENGANTAR
……………………………………………………………………………………….. 2

DAFTAR ISI
…………………………………………………………………………………………………….
3

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
……………………………………………………………………………………… 4
2. Rumusan
………………………………………………………………………………………………
4
3. Tujuan
………………………………………………………………………………………………
…. 5

BAB II TINJAUAN TEORI

1. Gambaran Umum Diabetes


Melitus………………………………………………………….. 6
2. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan …………………………………………………..
15

BAB III TINJAUAN KASUS (Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Ulkus Diabetes
Melitus Grade II di Ruang SS RSUP.Seger Waras)

1. Pengkajian
…………………………………………………………………………………………….
16
2. Analisi
Data…………………………………………………………………………………………
.. 22
3. Prioritas
Masalah…………………………………………………………………………………….
24
4. Interverensi Keperawatan
………………………………………………………………………. 25

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan
……………………………………………………………………………………………..
31
2. Saran………………………………………………………………………………………
………………. 31

DAFTAR PUSTAKA
………………………………………………………………………………………… 32
BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan namanya, adalah ulkus
yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan
oleh penyakit diabetes itu sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi
kronik dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di Amerika Serikat,
penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar
15% penderita DM di kemudian hari akan mengalami ulkus pada kakinya.

Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap tahunnya adalah 2% di
antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di antara pasien diabetes dengan neuropati
perifer. Meningkatnya prevalensi diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi
kaki karena komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta amputasi
dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti, setiap 30 detik ada kasus
amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.

Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes didahului oleh ulkus pada
kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal
yang terpenting. Ulserasi disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah
neuropati.

1. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat dirumuskan


permasalahannya sebagai berikut :

1. Apakah pengertian dari ulkus?


2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
5. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II?
6. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II?

1. Tujuan

Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B dengan ulkus diabetes
melitus grade II, yaitu :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui perkembagan pemenuhan
asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus grade II.

2. Tujuan Khusus
3. Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.
4. Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus
grade II.
5. Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II.
6. Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II.
7. Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II.
8. Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan ulkus diabetes
melitus grade II.
9. Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Gambaran Umum Diabetes Mellitus


2. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda –
tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun
kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak
pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan
protein (Brunner & Suddarth, 2000).

2. Definisi Ulkus

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan usus adalah
kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman saprofit (Zaidah, 2008).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian
jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut
menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan
peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada
dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat
Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes,
(Andyagreeni, 2010).

3. Anatomi dan Fisiologi


4. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah sebuah organ yang terletak di daerah perut. Bagian ini memainkan peran penting
dalam mengubah makanan yang kita makan menjadi bahan bakar bagi sel-sel dalam tubuh.
Fungsi pankreas ada 2 yaitu:

 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan
 Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang bersama-sama
membentuk organ endokrin yang mensekresikan Pulau langerhans manusia mengandung
tiga jenis sel utama,yaitu :
1. Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang
manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like
activity “.
2. Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat
3. Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang
menghambat pelepasan insulin dan (Tambayong, 2001).

1. Fisiologi

Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas, adenohipofisis dan
adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin dialirkan ke hepar melalui vena
porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena
porta lebih tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi
menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta.

Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk
mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan
mudah terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat
penting pada metabolisme karbonhidrat.

Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang


dibutuhkan untuk mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila
cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah glukosa yang
diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan perifer tergantung dari
keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara lain :

 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu Kerja insulin yaitu
merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan cara membantu glukosa
darah masuk kedalam sel.

1. Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.


2. Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan
3. Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4. 4). Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.

 Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu


mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat pengaruh

4. Etiologi
5. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

 Faktor genetic

Penderitadiabetes tidakmewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau
kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan
pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA
merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi dan proses
imunlainnya.

 Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon
abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap
jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

 Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan
menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat
menimbulkan destuksisel β pancreas.

1. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang
kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada
awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula
mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi
intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel.

Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini
dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada
membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup
lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak
lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995).

Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI)
atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok
heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa,
tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan
proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)


 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik
5. Patofisiologi

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang
rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energy supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan
baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap
hari. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsure karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme
sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi
lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini
menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi
hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan
insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat
dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas
untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bias
menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah.

Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama
urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam
urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan
merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien
akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel
sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi
menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.

Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang
menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu
banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine
dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak
segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price,1995).

6. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of
Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:
1. Klasifikasi Klinis

 Diabetes Mellitus

1. Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I


2. Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (DMTTI yang tidak mengalami obesitas ,
dan DMTTI dengan obesitas)

 Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)


 Diabetes Kehamilan (GDM)

1. Klasifikasi risiko statistik

 Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa


 Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon
insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan
untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan
mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat
penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah
produksi insulin.

7. Manifestasi Klinis

MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila


menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal,
Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

8. Komplikasi

Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

1. Akut
o Hipoglikemia dan hiperglikemia
o
Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit jantung
koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).
o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati, nefropati.
o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom
berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
o Neuropati diabetik
o Retinopati diabetik
o Nefropati diabetik
o Proteinuria
o Kelainan koroner
o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka


 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

9. Kaki Diabetes
10. Pengertian

Kaki diabetes adalah kelainan pada ekstrimitas bawah yang merupakan komplikasi kronik DM.
manifestasi kelaianan kaki diabetes dapat berupa: dermopati, selulitis, ulkus, osteomilitis dan
gangrene.

1. Faktor Penyebab Kaki DM

 Faktor endogen:

1. Neuropati
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan sensori nyeri, panas,
tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan
peningkatan aliran darah, produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler.

1. Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

1. Iskemia

Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada pembuluh darah
besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan aliran darah ke tungkai, bila terdapat
thrombus akan memperberat timbulnya gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

 Adanya hormone aterogenik


 Merokok
 Hiperlipidemia

Manifestasi kaki diabetes iskemia:Kaki dingin, Nyeri nocturnal, Tidak terabanya denyut nadi,
Adanya pemucatan ekstrimitas inferior, Kulit mengkilap, Hilangnya rambut dari jari kaki,
Penebalan kuku, Gangrene kecil atau luas.

 Faktor eksogen : Trauma, Infeksi

10. Grade Ulkus Diabetikum

Terdapat lima grade ulkus diabetikum/kaki diabetes antara lain:

1. Grade 0 : tidakadaluka
2. Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
3. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
4. Grade III : terjadiabses
5. Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal
6. Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

11. Pedoman evaluasi kaki diabetes


12. Evaluasi vaskuler

 palpasi pulsus perifer


 ukur waktu pengisian pembuluh darah vena dengan cara mengangkat kaki kemudian
diturunkan, waktu lebih dari 20 detik berarti terdapat iskemia atau kaki pucat waktu
diangkat.
 Ukur capillary reffile normal 3 detik atau kurang.

1. Evaluasi neurologik, meliputi pemeriksaan sensorik dan motorik


2. Evaluasi muskuloskeletal, meliputi pengukuran luas pergerakan pergelangan kaki dan
abnormalitas tulang.

12. Pendidikan kesehatan perawatan kaki


13. Hiegene kaki:

 Cuci kaki setiap hari, keringkan sela-sela jari dengan cara menekan, jangan digosok
 Setelah kering diberi lotion untuk mencegah kering, bersisik dan gesekan yang berlebih
 Potong kuku secara teratur dan susut kuku jangan dipotong
 Gunakan sepatu tumit rendah, kulit lunak dan tidak sempit
 Gunakan kaos kaki yang tipis dan hangat serta tidak sempit
 Bila terdapat callus, hilangkan callus yang berlebihan dengan cara kaki direndam dalam
air hangat sekitar 10 menit kemudian gosok dengan handuk atau dikikir jangan dikelupas.

1. Alas kaki yang tepat


2. Mencegah trauma kaki
3. Berhenti merokok
4. Segera bertindak jika ada masalah
5. Prinsip Penanganan Ulkus Kaki Diabetes
6. Perawatan luka
7. Antibiotika
8. Pemeriksaan radiologis
9. Perbaikan sirkulasi dan nutrisi
10. Meminimalkan berat badan
11. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan
12. Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah suatu langkah yang digunakan dalam memberikan asuhan
keperawatan meliputi pengakajian, diagnosa keperwatan, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi.

2. Langkah Proses Keperawatan


3. Pengkajian

Mencakup data biolgrafi atau identitas, keluhan masuk rumah sakit, data fisiologi dasar, konsep
diri dan data penunjangnya.

1. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan diperoleh dari hasil analisa data sehingga muncul prioritas masalah dan
diagnosa keperawatan.

1. Perencanaan

Berupa rencana keperawatan sesuai dengan permasalahan yaitu: tujuan, kriteria hasil, rencana
tindakan, dan rasionalisasi yang berkaitan dengan teori.

1. Implementasi

Berisi catatan perkembangan dalam melaksanakan kegiatan keperawatan

1. Evaluasi

Evaluasi hasil dilakuakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan yang dituliskan
pada catatan perkembangan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada Ny. B dengan Ulkus Diabetes Melitus Grade II

Di Ruang SS RSUP Seger Waras

1. Pengkajian

1. Identitas

Biodata Pasien

Nama : Ny. B
Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Prayan, Jetis, Karang nongko

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 29 April 2015

Tanggal Pengkajian : 2 Mei 2015

Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

1. Riwayat Penyakit
2. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6, nyeri hilang timbul, nyeri pada saat
digerakkan, klien tampak merintih jika nyeri tiba.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki kiri, namun klien tidak
mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit
menjadi bengkak. Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu minggu
sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin bertambah, luka makin
membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien
hanya istirahat dirumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka
tersebut maka oleh keluarganya klin dibawa ke rumah sakit. Hari masuk rumah sakit, keluhan
luka tumit,kemudian dilakukan perawatan luka.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien terdeteksi diabetes
mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit


1. Ulkus Diabetes mellitus Grade II
2. DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 1 Mei 2015

Normal

ALT : 16,4 ( 10-40 )

AST : 14,8 ( 10-42 )

BUN : 22,1 ( 7-18 )

Creatinin : 1,22 (0,6-1,3)

Glukosa : 515,9 mg/dl (80-120)

Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81×106/µl (3,7-6,5)

HGB : 10,19/dl (12 – 18)

HCT : 31,6% (47 – 75)

MCV : 82,9 Fl (80 – 99)

MCH : 26,5 Fl (27 – 31)

PLT : 386×103/µl (150-450)

RDW : 42,2 Fl (35 – 47)

PDW : 9,9 Fl ( 9 – 13 )

MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)


Differential

MXD : 6,2% (0–8)

Neut : 87,3% (40 – 74)

Lym# : 1,6×103/µl ( 1 – 3,7)

MXD# : 1,6×103/µl ( 0 – 1,2 )

Neut# : 21,9×103/µl (1,5 – 7 )

1. Pengkajian Saat Ini


2. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien, karena
klien dan keluarga hanya mengethaui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit karena adanya
luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke
dokter atau mantri praktik di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi/Metabolik

Program diit RS : DM IV (1700 kalori)

Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk.
Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat sakit/ dirawat di rumah sakit
klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya,
BB tidak terkaji.

Intake cairan : sebelum sakit klien mminum 6-7 gelas sehari, minuman pantangan
kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3-4
gelas sehari.

3. Pola Eliminasi
4. Buang air besar
Sebelum sakit : sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah sakit klien per dua atau tiga
hari, dengan konsistensi padat warna kuning.

1. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7-8 kali sehai. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower
cateter mulai tanggal. Dalam satu hari -+ 800 CC warna kuning pekat.

1. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total. Oksigenasi : klien bernapas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

1. Pola Tidur Dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien
banyak istirahat dan tidur.

1. Pola Perceptual

Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan
alat bantu dengar.

1. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

1. Pola Seksualitas dan Reproduksi


Klien sudah menopause, klien menikah dua kali. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak
dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia
karena didampingi oleh suami yang kedua.

1. Pola Peran-Hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,
menggunakan bahasa jawa.

1. Pola Managemen Koping-Stres

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh saudaranya.

1. Sistem Nilai dan Keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun
penderitaannya Tuhan yang mengatur-Nya.

1. Pemeriksaan Fisik
2. Keluhan yang dirasakan saat ini

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6, merasa panas seperti terbakar.

2. Tanda-tanda vital
3. Suhu : 36,5°C
4. Nadi : 80x / menit
5. Pernafasan : 20x/ menit
6. Tekanan darah : 160/100 mmHg
7. BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg
8. Kepala

Bentuk : normochepal

Rambut : Lebat, sedikit berubah, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut berbau.

Mata : Konjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (-/-), reflek cahaya +/+, fungsi
penglihatan baik.

Mulut : Bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan
JVP.

6. Thorak

Inspeksi : simetris

Perkusi : sonor kanan kiri

Palpasi : fermitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak

Auskultasi : Paru-paru :vasikuler kanan kiri

Jantung :S1 S2 murni, iktus cordis teraba

7. Abdomen

Inspeksi : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik 20x/menit

8. Inguinal dan Genetalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 Maret.

9. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luas ulkus dengan diameter kurang lebih 5cm kedalamannya kurang
lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat oedema dibagian kaki distal kanan
kiri. Infus terpasang ditangan kiri.

Pergerakan:
B B
B TB

10. Program Terapi

Tanggal 1 Mei 2015

1. Diit DM IV (1700 kalori)


2. Infus NaCl 30 tetes per menit
3. Injeksi reguler insulin 3×14 iU
4. Metronidazol : 3x500gr (IV)
5. Captopril : 2×12,5mg (oral)
6. Ceftriaxon : 2x1gr (IV)
7. Perawatan Luka; nekrotomi
8. Cek GDN dan 2 jam PP

1. Analisa data

No. Data Fokus Etiologi Problem


DO:

a. Ada luka di ekstremitas


bawah (tumit kaki kiri).
Kerusakan
b. Luka ulkus dengan diameter :
1. Ulkus DM integritas
± 5 cm kedalaman : ± 1 cm.
jaringan
c. Terdapat jaringan nekrotik
warna puutih

d. Terdapat edema di bagian


kaki kiri

DS: Pasien mengatakan ada luka


di tumit kaki sebelah kiri sejak 2
minggu yang lalu.
DS:

a. Pasien mengatakan nyeri.

b. Pasien mengatakan susah


tidur karena nyeri.

DO:

a. P: nyeri bertambah saat


beraktifitas.
2. Iskemik jaringan Nyeri
b. Q: seperti terbakar

c. R: ekstremitas bawah.

d. S: 5-6

e. T: hilang timbul dan nyeri


hanya pada saat digerakkan

f. Pasien meringis kesakitan


ketika nyeri muncul
DO:

a. Intake makanan : Selama di


rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi
pemberian.
Kebutuhan
DS:
3. Hilangnya nafsu makan nutrisi kurang
dari kebutuhan
a. Pasien mengatakan sebelum
sakit makan 3 kali sehari dengan
sayur dan lauk.

b. Pasien mengatakan
mempunyai pantangan makanan
yaitu daging kambing.
4. DO : Adanya ulkus pada kaki Kelemahan
mobilitas fisik
a. Pasien selama di rumah sakit
terpasang dower cateter.

b. Dalam melakukan
makan/minum, mandi,
berpakaian, mobilitas di tempat
tidur, berpindah, ambulasi/ROM
dibantu oleh orang lain

c. Untuk kebutuhan toileting


pasien dibantu oleh orang lain dan
dengan bantuan alat

DS : –
DO :

a. Rambut lebat sedikit beruban,


terakhir keramas 5 hari yang lalu,
rambut berbau Defisit
5. Kurangnya pengetahuan
perawatan diri
b. Bibir kering, gigi banyak
yang sudah tanggal, nafas berbau

DS : –

 Prioritas Masalah
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan
adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ± 5
cm kedalaman : ± 1 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema
di bagian kaki kiri
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada
tumit kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri
seperti ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien
meringis kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu
makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.
4. Kelemahan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki ditandai
dengan pasien selama di rumah sakit terpasang dower cateter, alam melakukan
makan/minum, mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, berpindah,
ambulasi/ROM dibantu oleh orang lain, dan untuk kebutuhan toileting pasien
dibantu oleh orang lain dan dengan bantuan alat
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai
dengan rambut lebat sedikit beruban, terakhir keramas 5 hari yang lalu, rambut
berbau, bibir kering, gigi banyak yang sudah tanggal, nafas berbau.

1. Intervensi keperawatan

No.
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasio
Dx
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24 jam,
integritas jaringan klien membaik,
a. Laksanakan perawatan luka
dengan kriteria hasil:
sesuai dengan perskripsi medik.
a. Jaringan secara umum
b. Oleskan preparat antibiotik topikal Peng
tampak utuh dan bebas dari tanda-
dan memasng balutan sesuai ketentuan luka
Kerusakan Integritas tanda infeksi dan, tekanan dan
medik. mem
Dx. 1. Cairan Berhubungan trauma.
tinda
Dengan Ulkus DM
c. Berikan dukungan nutrisi yang
b. Luka yang terbuka berwarna
memadai.
merah muda memperlihatkan
repitelisasi dan bebas dari infeksi.
d. Kaji luka/ulkus dan laporkan
tanda kesembuhan yang buruk.
c. Luka yang baru sembuh
teraba lunak dan licin.- Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3x24jam secara komprehensif termasuk lokasi,
nyeri klien berkurang, dengan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
kriteria hasil: dan ontro presipitasi. Peng
luka
Nyeri berhubungan
a. Mengontrol nyeri. 2. Observasi reaksi nonverbal mem
Dx. 2. dengan iskemik
dari ketidaknyamanan. tinda
jaringan
b. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang skala 1-3. 3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
c. Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri klien sebelumnya.
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri). 4. Kontrol ontro lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
d. Menyatakan rasa nyaman ruangan, pencahayaan, kebisingan.
setelah nyeri berkurang.
5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
e. Mengkaji karakteristik nyeri :
lokasi, durasi, intensitas nyeri 6. Pilih dan lakukan penanganan
dengan menggunakan skala nyeri nyeri (farmakologis/non farmakologis).
(0-10).
7. Ajarkan teknik non
f. Mempertahankan im- farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
mobilisasi (back slab). untuk mengetasi nyeri..

8. Berikan analgetik untuk


mengurangi nyeri.

9. Evaluasi tindakan pengurang


nyeri/kontrol nyeri.

10. Kolaborasi dengan dokter bila


ada komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.

11. Monitor penerimaan klien


tentang manajemen nyeri.
1. Kaji intake klien
1.
keku
2. Tingkatkan intake makan
kebu
Setelah dilakukan tindakan melalui
keperawatan selama 3×24 jam,
2.
kebutuhan nutrisi kurang dari a. Kurangi gangguan dari luar
maka
kebutuhan klien membaik, dengan
absor
kriteria hasil: b. Sajikan makanan dalam kondisi
Kebutuhan nutrisi hangat
3.
kurang dari kebutuhan a. Nafsu makan meningkat
Dx. 3. pasie
berhubungan dengan c. Selingi makan dengan minum
peren
hilangnya nafsu makan b. Kebutuhan nutrisi
dapat
tercukupi d. Jaga kebersihan mulut klien
4.
c. Porsi makan klien habis e. Berikan makan sedikit tapi sering
keter
infor
3. Kolaborasi dengan ahli giziikan
mem
diet dan makanan ringan dengan
tambahan makanan yang disukai bila
ada
Dx. 4. Kelemahan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Pastikan keterbatasan gerak Mobi
fisik berhubungan keperawatan selama 3×24 jam, sendi yang dialami untuk
dengan adanya ulkus kelemahan mobilitas fisik mam
pada kaki membaik, dengan kriteria hasil: 2. Kolaborasi dengan fisioterapi sendi

pasien mampu melakukan 3. Pastikan motivasi klien untuk


mobilitas fisik mempertahankan pergerakan sendi

4. Pastikan klien untuk


mempertahankan pergerakan sendi

5. Pastikan klien bebas dari nyeri


sebelum diberikan latihan

6. Anjurkan ROM Exercise aktif:


jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.

7. Bantu identifikasi program


latihan yang sesuai

8. Diskusikan dan instruksikan


pada klien mengenai latihan yang tepat

9. Anjurkan dan Bantu klien


duduk di tempat tidur sesuai toleransi

10. Atur posisi setiap 2 jam atau


sesuai toleransi

11. Fasilitasi penggunaan alat Bantu


1. Monitor kemampuan pasien
terhadap perawatan diri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24 jam,
2. Monitor kebutuhan akan
defisit perawatan diri membaik,
personal hygiene, berpakaian, toileting
dengan kriteria hasil:
dan makan
Untu
Defisit perawatan diri
a. Pasien mampu memenuhi pasie
berhubungan dengan 3. Beri bantuan sampai klien
Dx. 5. aktivitas perawatan diri secara meng
kurangnya mempunyai kemapuan untuk merawat
mandiri atau
pengetahuan diri
pasie
b. Pengetahuan pasien
4. Bantu klien dalam memenuhi
tentang perawatan diri meningkat
kebutuhannya.

5. Anjurkan klien untuk


melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya

6. Pertahankan aktivitas perawatan


diri secara rutin

7. Evaluasi kemampuan klien


dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

8. Berikan reinforcement atas


usaha yang dilakukan dalam melakukan
perawatan diri sehari hari.

BAB IV

PENUTUP

1. Kesimpulan

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian
jaringan yang luas ,disertai invasif kuman saprofit. Faktor utama yang berperan pada timbulnya
ulkus diabetikum adalah angiopati, neuropati dan infeksi.
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di
seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus diabetes mellitus grade II akibat
mikroangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan
terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.

1. Saran

Ulkus diabetes mellitus grade II sangat rawan untuk terjadinya infeksi. Jika perawatan Ulkus
diabetes mellitus grade II tidak dilakukan dengan baik dan benar, maka akan menimbulkan
infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes mellitus grade II akan mengganggu aliran darah dan syaraf-
syaraf yang peka terhadap rasa nyeri.

Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade II, diharapkan untuk selalu dibersihkan, biasanya
dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika ada jaringan yang mati, maka segera dilakukan
pengangkatan, agar tidak terjadi pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga adar gula darah
dengan menjaga pola makan yang baik.