INSTRUMEN METODE UNIT RUMAH SAKIT

A. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Model Asuhan Keperawatan yang digunakan
1. Apakah ada Standar Operasional Prosedur Asuhan
Keperawatan?
2. Apakah model asuhan keperawatan sudah sesuai
standar operasional yang ada di rumah sakit ini?
2. Apakah model asuhan keperawatan sudah sesuai
visi dan misi ruangan?
3. Apakah model asuhan keperawatan yang
digunakan diruangan ini sudah sesuai atau tidak.
Bila ia dan tidak mengapa?
4. Apakah anda memahami model asuhan
keperawatan yang digunakakan saat ini?
Efektivitas dan Efisiensi Model Asuhan Keperawatan
1. Apakah dengan menggunakan asuhan
keperawatan tersebut, perawatan terhadap pasien
menjadi lebih sedikit atau tidak? Jika ya atau tidak
kenapa?
2. Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien
terhadap ruangan?
3. Apakah anda terasa terbebani dengan model
asuhan keperawatan yang telah berjalan di
ruangan ini? Bila ia dan tidak kenapa?
4. Apakah model asuhan keperawatan mendapatkan
kritikan dari pasien? Bila ia dan tidak mengapa?
Pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan
1. Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat
antara perawat dan tim kesehatan lain, jelaskan!
2. . Apakah kontinuitas rencana keperawatan
terlaksana?
3. Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai SOP?
Pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan
1. Apakah job description anda selama ini sudah
jelas?
2. Jelaskan tugas anda apakah sesuai dengan model
asuhan keperawatan yang digunakan diruangan
ini?
3. Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi
pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhannya?

B. TIMBANG TERIMA
NO Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah timbang terima dilakukan? Berapa kali?
Pukul berapa?
2. Apakah timbang terima telah dilasanakan tepat
waktu?
3. Apakah timbang terima dihadiri oleh semua
perawat?
4. Apakah ada yang memimpin timbang terima?
Siapa?
5. Adakah yang harus dipersiapkan dalam
pelaksanaan timbang terima?
6. Apakah anda mengetahui laporan apa saja yang
disampaikan pada saat timbang terima?
Jelaskan!
7. Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil
laporan timbang terima?
8. Apakah ada interaksi dengan pasien saat
timbang terima berlangsung?
9. Tahukah anda, bagaimana teknik pelaporan
timbang terima ketika berada didepan pasien?
Jelaskan!
10. Apakah timbang terima dialkukan didepan
pasien? Berapa lama?
11. Tahukah anda bagaimana penerimaan timbang
terima? Jelaskan!
12. Apakah anda (sift pengganti) dievaluasi
kesiapannya oleh kepala ruangan?

C. RONDE KEPERAWATAN
No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan
ronde keperawatan ?
2. Apakah sebagian besar perawat diruangan ini
mengerti adanya ronde keperawatan ?
3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan
diruangan ini telah optimal ?
4. Berapa kali ronde keperawatan dilaksanakan
dalam satu bulan ?
5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya
ronde keperawatan ?
6. Apakah Tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde
keperawatan telah dibentuk ?
7. Apakah Tim yang dibentuk telah mampu
melaksanakan kegiatan ronde dengan optimal
 D. PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE
No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah ruangan ini mendukung adanya
kegiatan pre conference dan post conference?
2. Apakah sebagian besar perawat diruangan ini
mengerti adanya pre conference dan post
conference ?
3. Apakah setiap shift selalu melakukan pre
conference dan post conference? Jika tidak,
mengapa?

E. SENTRALISASI OBAT
No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apa yang anda mengetahui tentang sentralisasi
obat ? Jelaskan!
2. Apakah diruangan ini terdapat sentralisasi obat ?
3. Jika Iya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah
dilaksanakan secara optimal ?
4. Jika tidak menurut anda apakajh diruangaan ini
perlu diadakan sentralisasi obat ?
5. Apakah selama ini anda diberi wewenang dalam
urusan sosialisasi obat ?
6. Apakah ada format pengadaan tiap-tiap macam
obat ? (Oral – Injeksi- Supusitosia – Infus –
Insulin – Obat Gawat darurat ) ?
Alur Penerimaan Obat
1. Apakah selama ini ada format persetujuan
sentralisasi obat dari pasien atau keluarga pasien
?
2. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien
atau keluarga pasien ?
Cara Penyimpanan Obat
1. Apakah diruangan ini terdapat ruangan khusus
untuk sentralisasi obat ?
2. Bagaimana Kelengkapan sarana dan prasaranan
pendukung sentralisasi obat ?
3. Apakah selama ini anda memisahkan
kepemilikan antar obat-obat pasien ?
4. Apakah selama ini anda memberi etiket dan
alamat pada obat-obat pasien ?
Cara Penyiapan obat
1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat
kepada pasien anda selalu mengimformasikan
jumlah kepemilikan obat yang telah digunakan ?
 2. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda
memberikan obat kepasien ?

F. SUPERVISI
No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah anda mengerti tentang supervisi
?Jelaskan !
2. Apakah supervise telah dilakukan diruangan ?
3. Berapa kali supervisi dilakukan diruangan ?
4. Siapakah yang melakukan supervisi ?
5. Bagaimana alur supervise yang ada diruangan
?jelaskan!
6. Apakah format baku untuk supervisi setiap
tindakan ?sebutkan format yang ada !
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai
dengan standar keperawatan ?jelaskan !
8. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia
secara lengkap ?jelaskan jika ada!
9. Apakah hasil supervisi disampaikan kepada
perawat ?
10. Apakah selalu ada feedback dari supervisor
untuk setiap tindakan ?jelaskan !
11. Apakah anda puas dengan hasil dari feed back
tersebut ?
12. Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari
supervisi ?
13. Apakah anda menginginkan perubahan untuk
setiap tindakan sesuai dengan hasil perbaikan
dari supervisor ?
14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan
sosialisasi tentang supervisi ?

G. DOKUMENTASI KEPERAWATAN
NO Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Model dokumentasi keperawatan apa yang
digunakan diruangan ini ? jelaskan !
Apakah sudah ada format pendokumentasian
yang baku di ruang mawar ini ?
2. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian
format dokumentasi tersebut dengan benar dan
tepat ?
Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan
dengan singkat!
3. Apakah menurut anda format yang digunakan
ini bisa membantu (memudahkan) perawat
dalam melakukan pengkajian pada pasien ?
4. Apakah anda sudah melaksanakan
pendokumentasian dengan tepat waktu (segera
setelah melakukan tindakan) ?
5. Apakah menurut anda model dokumentasi yang
digunakan ini menambah beban kerja anda ?
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang
digunakan ini menyita banyak waktu perawat ?
 INSTRUMEN METODE PASIEN RUMAH SAKIT

A. PENERIMAAN PASIEN BARU (PBB)

NO Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah yang anda berikan saat melakukan
penerimaan pasien baru ?jelaskan !
2. Apakah anda bersedia melakukan PPB ?
3. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang PPB
?
4. Apakah sudah ada pemberian brosur/lealet saat
melakukan PPB ?
5. Bagaimana teknik yang digunakan saat
pemberian PPB pada pasien ?
a. Lisan
b. Tertulis
c. Lisan dan tertulis
6. Apakah setiap selesai melakukan PPB, Anda
melakukan pendokumentasian ?

B. DISCHARGE PLANNING
NO Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah anda mengerti tentang discharge
planning ?jelaskan !
2. Apakah yang anda berikan saat melakukan
discharge planning ?jelaskan !
3. Apakah anda bersedia melakukan discharge
planning ?
4. Kapan anda melakukan discharge planning ?
a. Mulai pasien masuk RS sampai pasien
akan keluar RS.
b. Saat pasien masuk RS.
c. Saat pasien akan keluar RS.
5. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang
tentang discharge planning oleh kepala ruangan
?jelaskan !
6. Bagaimana operasional pemberian tugas
discharge planning oleh kepala ruangan
?jelaskan !
7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat
melakukan discharge planning ?
8. Bagaimana teknik yang digunakan saat
pemberian discharge planning pada pasien ?
a. Lisan.
 b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
9. Bahasa apa yang digunakan saat melakukan
discharge planning ?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Jawa
c. Bahasa lain, sebutkan
10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam
melakukan discharge planning mengalami
kesulitan untuk dipahami pasien ?
11. Apakah setiap selesai melakukan discharge
planning, anda melakukan pendokumentasian
dan discharge planning yang telah anda lakukan
?

C. KLASIFIKASI TINGKAT KETERGANTUNGAN

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah di ruangan ini sudah ada pedoman
untuk klasifikasi dan kriteria ketergantungan
pasien ?
2. Jika ada, apakah dalam aplikasinya sudah sesuai
dengan pedoman tersebut?
3. Apakah menurut anda perawat terbantu dengan
adanya pedoman tersebut?
4. Apakah ada sosialisasi dari pihak RS terkait
dengan pedoman ketergantungan pasien ke
kepala ruangan?
5. Apakah ada sosialisasi dari kepala ruangan ke
ketua tim dan perawat pelaksana?

D. PATIENT SAFETY
No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apaka ada pedoman terkait dengan patients
safety?
2. Apakah pedoman tersebut sudah dijalankan
di ruangan ini?
3. Apakah ada sosialisasi dari pihak rumah
sakit kepada ruangan terkait dengan patients
safety?
4. Apakah ada sosialisasi dari pihak ruangan
kepada seluruh perawat terkait patients
safety?
5. Apakah pedoman patients safety sudah
dilakukan oleh perawat di ruangan?

E. PROGRAM PENGENDALIAN INFEKSI

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
1. Apakah ada SOP untuk menilai Program
Pengendalian Infeksi?
2. Jika ada, apakah pelaksanaannya sudah
sesuai dengan SOP?
3. Apakah ada sosialisasi dari pihak rumah
sakit kepada pihak ruangan terkait PPI?
4. Apakah ada sosialisasi dari kepala ruangan
kepada semua perawat diruangan terkait
PPI?
5. Apakah ada kendala selama pelaksanaan
program PPI?
6. Apakah ada supervisi terkait dengan PPI?
 BERITA ACARA WAWANCARA

DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT DR. H.A ROTINSULU BANDUNG

Tanda Tanda
No Hari/Tanggal Topik Sumber Tangan Tangan
Narasumber Mahasiswa