Identitas pasien
Nama : Ny.R
Umur : 72 tahun
Agama : Islam
Suku : Mandailing
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Nama suami : Tn.A
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Katamso No 32
No RM : 21/11/81
Tanggal masuk : 1-06-2014
Pukul : 10.00 WIB
Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : teratur 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, volume 2-
3x ganti pembalut/hari
Dysmenorrhea : (-)
Riwayat persalinan
1. Anak laki-laki, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, hidup.
2. Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, hidup.
3. Keguguran
4. Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, hidup.
5. Anak laki-laki, aterm, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong
oleh bidan, hidup.
6. Anak laki-laki, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, hidup.
7. Anak perempuan, cara Persalinan Spontan Pervaginam, ditolong oleh
bidan, usia sekarang 36 tahun, hidup.
Riwayat KB : Pil selama 1 bulan
Riwayat Operasi : Tidak pernah
Status present
Sens : Compos Mentis Anemis : (-/-)
TD : 130/90 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 80 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 22 x/i Sianosis : (-)
T : 36,60 C Oedem : (-)
Status Generalisata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien
tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)
Status Ginekologi
erosi (-)
massa (-)
darah (-)
dapat digerakkan
Parametrium kanan kiri lemas
Index eritrosit
MCV 83,9 80 – 96 fL
MCH 27,0 27 – 31 pg
MCHC 33,7 30 – 34 %
S :-
HR : 88x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,7ºC Oedem :-
P/V : (-)
BAK : (+)
BAB : (+)
S :-
HR : 84x/menit Dyspnoe :-
RR : 20x/menit Sianosis :-
T : 36,8ºC Oedem :-
P/V : (-)